无管化组合式输尿管软镜超微经皮肾通道治疗小儿输尿管上段结石的疗效观察

郭景阳，杨文增，张彦桥，安丰，古德强，魏若晶，李昱（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

无管化组合式输尿管软镜超微经皮肾通道治疗小儿输尿管上段结石的疗效观察

郭景阳，杨文增，张彦桥，安丰，古德强，魏若晶，李昱
（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的观察组合式输尿管软镜超微通道碎石术治疗小儿输尿管上段结石的效果及安全性。方法20例学龄前输尿管上段结石患儿（年龄≤7岁），于该院住院行组合式输尿管软镜超微皮肾通道碎石术，其中位于左侧12例，右侧8例。平均患儿年龄在4岁（2～7岁），结石平均直径为1.0 cm（0.7～1.5 cm），多发9例（其中3例为双侧多发，6例为单侧多发），单发结石11例。超声引导下行经皮肾穿刺建立超微通道（F11），应用组合式输尿管软镜及钬激光碎石系统进行碎石。结果采用超微通道输尿管软镜碎石Ⅰ期结石清除率达91% （21/23），另2侧结石Ⅰ期碎石后残余结石再次手术处理，分期手术后结石清除率为100%（23/23）。术后血红蛋白下降率无明显变化。无需输血患儿，手术前后肌酐、尿素氮及C反应蛋白变化均无差异，术后不放置DJ管及肾造瘘管（无管化）。术后平均住院时间2 d，随访6个月～1年，所有患儿均无远期并发症。结论无管化组合式输尿管软镜超微通道治疗婴幼儿输尿管上段结石安全、有效，住院时间短。

超微通道；输尿管软镜；婴幼儿；输尿管上段结石

婴幼儿输尿管结石较成人发生率低，约占2% ～3%左右［1］，因小儿上尿路结石发展快，多以代谢性因素为主，结石体积相对松散。因此，以往体外碎石多为首选，且小儿输尿管顺应性好，排石能力强，碎石后结石容易下排。但小儿体外碎石时体位难以配合，往往需要使用镇静剂和麻醉剂等，并且小儿肾输尿管薄弱，碎石过程中容易受损，如同时有先天性畸形更不利于碎石效果的发挥。小儿输尿管管腔较细，目前尚没有专门应用于小儿的输尿管镜问世，输尿管结石尤其是上段结石的治疗倾向于经皮肾镜手术。经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗肾结石以及输尿管上段结石的成熟技术，但因此通达较大，相对于小儿损伤大。超微通道经皮神经碎石术是近年来新兴的技术，因其通道直径仅F11对肾脏损伤有所减小，但小儿肾脏特点为肾盂肾盏空间小，肾脏活动度大，硬镜在肾盂内的活动空间小，采用超微通道联合组合式输尿管软镜钬激光碎石可解决这一问题，目前尚缺乏小儿输尿管上段结石超微通道组合式输尿管软镜碎石相关研究。本研究的目的是评价该方法在小儿输尿管上段结石中应用的安全性及有效性。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2012年8月-2014年10月于我院住院的小儿输尿管上段结石患者共20例，其中位于左侧输尿管上段12例，右侧8例。平均患儿年龄在4岁（2～7岁），结石平均直径为1.0 cm（0.7～1.5 cm），多发9例（其中3例为双侧多发，6例为单侧多发），单发结石11例。本组患儿中5例因哭闹就诊，7例患儿出现肉眼血尿，2例患儿出现尿路感染、发热就诊，6例患儿无明显症状，因体检发现。术前检查包括：血、尿常规，电解质，肾功能、凝血和常规生化等实验室检查，泌尿系超声，肾输尿管CT成像，快速静脉肾盂造影等检查。尿常规白细胞增多者给予尿培养+药敏，选择敏感抗生素控制尿感，待尿常规复查正常后可择期手术。

1.2手术方法

手术采用全身麻醉，首先，截石位输尿管镜下逆行置入输尿管导管，将其与气囊尿管固定并连接加压冲洗建立人工肾积水。再改俯卧位，腰部垫高。超声引导下用穿刺针穿刺目标肾的中盏，拔出针芯有尿液流出证实穿刺成功，沿穿刺针置入专用导丝，退出穿刺针，尖刀切开皮肤，利用筋膜扩张器依次扩张针道。直至F11，其中16例通道建立选择目标肾中盏，4患儿通道建立在上盏，没有选择下盏是因为下盏与输尿管的角度较大不利于软镜的操作。放置工作鞘后置入组合式输尿管软镜，将软镜顺行放置入输尿管内，寻找到结石后采用钬激光碎石系统将结石粉末化，术后不放置DJ管及肾造瘘管，仅保留尿管和患侧输尿管导管。

2　结果

除2侧输尿管结石采用分期手术外，其余结石均Ⅰ期建立通道和碎石成功（21/23，91%），术后第1天复查尿路平片了解碎石情况。如术前为阴性结石，术后复查选用CT或超声。本组患儿中除2侧输尿管结石Ⅰ期碎石后结石残余，术后5天再次手术治疗后结石清除干净，其余结石均碎石满意，无明显结石残留。术后第2天拔出输尿管导管及尿管出院。

16例患儿通道建立选择目标中盏，4例选择上盏建立经皮肾通道。所有患儿均未给予输血，手术前后肾功能及C反应蛋白变化均无差异。术后平均住院时间2 d。所有患儿随访6个月～1年，随访时行泌尿系超声及尿常规检查，必要时行肾输尿管CT成像。2例患儿失访，另18例患儿随访时间平均为9个月（6～12个月）。没有远期并发症发生的报道。

3　讨论

3.1小儿输尿管结石治疗方式的选择

目前，对于小儿输尿管上段结石的治疗方式尚无定论，直径小于0.6 cm的单发结石体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）无疑是较好的治疗方式，因其具有无创、易于操作等优点。但是ESWL有其自身的缺陷，如超声定位碎石机定位不精确，多次碎石容易导致输尿管损伤、狭窄，X线定位碎石机虽定位准确但是X线放射对小儿性腺损伤均限制了它的应用，另外体积较大的输尿管结石或多发输尿管结石体外碎石后易导致石街形成反而对患儿不利。D'SOUZA等［2］的研究认为PCNL治疗小儿肾结石疗效肯定，结石清除率可达95%。并认为PCNL应用于小儿无论是单侧、双侧均安全有效。但随着通道的大小及数量的增加，肾脏损伤及出血等并发症的发生率也随之提高，VEERAT TERAPILLAY等［3］则认为随着通道粗度的明显增加，出血量也随之明显增加，但结石清除率并未随之增加。

随着腔内技术的不断发展，手术器械越来越精细，目前微通道碎石器械以及超微通道碎石器械正逐渐应用于临床，微通道及超微通道逐渐应用于小儿肾结石的治疗，超微通道因通道更加细小（F11），对于小儿患者来讲出血、肾损伤的风险较小，但小儿肾盂小，肾脏活动度大，硬镜虽镜体越来越纤细，但仍存在传统经皮肾镜的风险，如小儿肾脏皮质薄而脆弱，镜体摆动会导致肾脏撕裂伤，尤其是处理第4腰椎以上输尿管上段结石时，需要较大的镜体摆动才能进入输尿管内，无疑对小儿患者不利。另外如多发上尿路结石的PCNL中多遇到多通道碎石可能，而同时也有作者认为通道多少和术后血红蛋白降低明显相关，并且增加术后输血的机会［4］。因此，组合式软镜通过超微通道进入输尿管内进行碎石具有明显的优势。

3.2超微通道联合输尿管软镜治疗小儿输尿管上段结石的优势

经皮肾镜主要并发症是出血［5］，因小儿血容量少，出血后对其影响较成人明显，如感染几率增加、恢复时间延长等。防止出血的最理想方法是应用精细器械［6］。本研究采用超微通道联合输尿管软镜治疗小儿输尿管上段结石，因通道细小，对肾实质的损伤小，且输尿管软镜可灵活弯曲改变方向，能够通过皮肾通道轻松进入肾盂及输尿管内，避免了硬镜的肾脏撕裂和出血等副损伤［7-8］。灌注高压是术后发热、尿脓毒血症及术后疼痛等发生的原因，输尿管软镜因其管径较细，冲洗液的速度与压力均低于半硬性肾镜，并且能够保持术野清晰，更为安全。本组患儿术后无感染性休克、肾周感染和脓毒血症等并发症；输尿管软镜采用的钬激光光纤较细，术中对结石粉末化程度更加彻底。

3.3无管化在小儿中的应用优势

PCNL术后无管化有赖于两个方面因素［9］：一是术中出血多少；另一是结石的碎石程度。儿童上尿路结石形成时间短，多为代谢因素，质地松散，容易被激光粉碎成细小颗粒，且输尿管结石体积较肾结石普遍小，单发居多且不容易残留，超微通道联合输尿管软镜碎石术中损伤小、无明显出血，非常适合无管化的实施。本组患儿术后均采用无管化，未见明显疼痛等不适症状。另外儿童输尿管可弯曲性及蠕动性好，可以自发排出结石碎屑［10］，采用了无管化可以缩短住院时间、减轻围手术期患儿的不适感及家属的焦虑情绪。

3.4手术经验体会

总结本组患儿的手术经验体会如下：①穿刺部位：为防止损伤血管及肾实质，穿刺针要从肾盏穹窿部进入，禁止经过肾盏盏颈或斜穿肾柱；②小儿皮肤及肾实质厚度薄，穿刺途径短，一般5 cm左右，要宁浅勿深，一定要见到清亮尿液流出在行通道扩张，扩张过程中要超声实施检测和直尺测量检测相结合；③严格控制灌注量，采用人工推水，保持视野清晰即可，不应大量应用灌洗液；④小儿体温中枢发育不成熟，体温易受外部环境影响，本组采用加温生理盐水灌洗，温度在30°左右，防止寒战等发生；⑤为防止术后结石碎屑及血块堵塞输尿管，术后暂保留输尿管导管1 d。

综上所述，无管化组合式输尿管软镜超微经皮肾通道治疗小儿输尿管上段结石清石率高、并发症少、住院时间短，具有安全有效的特点。

［1］GUO J，YANG W Z，ZHANG Y，et al.Ultramini nephrostomy tract combined with flexible ureterorenoscopy for the treatment of multiple renal calculi in paediatric patients［J］.Korean J Urol，2015，56（7）:519-524.

［2］D'SOUZA N，PAUL S.Mini percutaneous nephrolithotomy for renal calculi in paediatric patients:A review of twenty cases［J］.Urol Ann，2016，8（1）:16-19.

［3］VEERATTERAPILLAY R，SHAW M B，WILLIAMS R，et al. Safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy for the treatment of paediatric urolithiasis［J］.Ann R Coll Surg Engl，2012，94（8）:588-592.

［4］DEMARCO R T.Percutaneous nephrolithotomy in children［J］. Advances in Urology，2011，2011:123606.

［5］WRIGHT A，RUKIN N，SMITH D，et al.Mini，ultra，micro’-nomenclature and cost of these new minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（PCNL）techniques［J］.Ther Adv Urol，2016，8（2）:142-146.

［6］ARMAGAN A，TEPELER A，SILAY M S，et al.Micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment of moderate-size renal calculi［J］.Journal of Endourology，2013，27（2）:177-181.

［7］BURR J，ISHII H，SIMMONDS N，et al.Is flexible ureterorenoscopy and laser lithotripsy the new gold standard for lower polerenalstoneswhencomparedtoshockwavelithotripsy: Comparative outcomes from a University hospital over similar time period［J］.Cent European J Urol，2015，68（2）:183-186.

［8］ELBIRF，BASIBÜYÜKI，TOPAKTAIR，etal.Flexible ureterorenoscopy results:Analysis of 279 cases［J］.Turk J Urol，2015，41（3）:113-118.

［9］LEE J Y，KIM K H，KIM M D，et al.Intraoperative patient selection for tubeless percutaneous nephrolithotomy［J］.Int Surg，2014，99（5）:662-668.

［10］JEE J Y，KIM S D，CHO W Y.Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy in pediatric and adolescent urolithiasis［J］. Korean J Urol，2013，54（12）:865-869.

（曾文军编辑）

Tubeless of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of upper ureteral calculi in paediatric patients

Jing-yang Guo，Wen-zeng Yang，Yan-qiao Zhang，Feng An，De-qiang Gu，Ruo-jing Wei，Yu Li
（Department of Urology，the Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding，Hebei 071000，China）

Objective To evaluate the efficacy and safety of tubeless of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of upper ureteral calculi in paediatric patients.Methods 20 cases of children with upper ureteral calculi（age≤7 years old），in our hospital underline of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract lithotripsy，the stones located on the left side in 12 cases，8 cases on the right.The average age of children in the 4 years（2 to 7 years），the average diameter of stones 1.0 cm（0.7～1.5 cm），multiple 9（including 3 cases of multiple bilateral，6 cases of unilateral multiple）single stones 11 cases.Ultrasoundguided percutaneous nephrolithotomy establish supermicro channel（F11），application modular and flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy systems.Results Tubeless of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract calculi Clear Phase 91%（21/23），2 cases of bilateral stones with phased surgical treatment，surgical staging stone clearance rate was 100%（23/23）.Postoperative hemoglobin decline was no significant change. Children do not need a blood transfusion，creatinine，blood urea nitrogen and CRP were no significant differences inchange，not placed before and after surgery and renal fistula DJ tube（no tube-based）.The mean postoperative hospital stay was two days，followed up for 6 months to 1 year，all patients had no long-term complications.Conclusion Tubeless of modular flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of Upper ureteral calculi in paediatric patients is an effective and safety method，can shorten hospital stay.

ultra micro channel；flexible ureteroscope；infant；upper ureteral calculi

R726.9

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.021

1007-1989（2016）07-0090-04

2016-01-17

杨文增，E-mail：hbguojingyang@163.com