中风中医辨证分型与客观指标关系的研究概述*

王　帅　王梓炫　马振亮　马照琳　王素平　李克波（山东省青岛市第三人民医院，山东青岛266000）



中风中医辨证分型与客观指标关系的研究概述*

王帅王梓炫马振亮马照琳王素平李克波△
（山东省青岛市第三人民医院，山东青岛266000）

【摘要】中风病辨证分型较多，且分型的依据多通过主观判断，缺乏客观化指标，目前很多学者致力于寻求特异性的客观指标，以期提高中风辨证分型的可靠性，从而更好的指导临床工作，现就近年来中风辨证分型与一些常见的客观化指标的相关研究进行综述。

【关键词】中风辨证分型客观指标综述

中风是中医学对急性脑血管病的统称，中医学认为其致病因素包括风、火、痰、瘀、虚等。目前中风的中医辨证分型较多，主要是通过“望、闻、问、切”四诊来作为分型依据，缺乏客观化指标，因此给临床工作带来了诸多不便。然而，随着科技的发展及医学的进步，中医证型标准化、客观化已成为现代中医标准国际化的客观需求，许多学者就此作了一系列的观察与研究，以期找出敏感的、特异的客观化指标，提高中医辨证的准确性。现就近年来中风辨证分型与客观化指标的研究综述如下。

1　辨证分型与高同型半胱氨酸血症（HHcy）

近年来很多研究发现HHcy可增加动脉粥样硬化发生率，是脑血管病的独立危险因素之一［1］。目前，许多研究发现血浆HHcy可作为脑梗死患者中医辨证分型的客观指标。韩培海等［2］对171例急性脑梗死患者进行中医辨证分型，发现痰热腑实证、气虚血瘀证者Hcy水平明显高于痰火阻络证、痰湿蒙神证、阴虚风动证，并认为痰热腑实证、气虚血瘀证是脑梗死的危险证型。刘红权等［3］研究发现肝阳暴亢型与风痰瘀阻型脑梗死患者血浆Hcy水平均高于其他证型。李伟锋等［4］认为缺血性中风患者中，火热、痰证组血浆Hcy水平显著高于健康对照组及血瘀、气虚、阴虚阳亢证组。冯桂贞等［5］发现急性脑梗死患者的血浆Hcy水平从高到低依次是：风痰瘀阻型＞气虚血瘀型＞痰热腑实型＞风痰火亢型＞痰湿蒙神型＞风火上扰型＞阴虚风动型，风痰瘀阻型血浆Hcy水平显著高于正常对照组及其他6组。黄立武等［6］发现在急性脑梗死患者中，Hcy水平在各中医证型中的高低依次为痰瘀阻络型＞气虚血瘀型＞痰热腑实型＞阴虚风动型＞风火上扰型，其中以痰瘀阻络型血浆Hcy水平最高。总体看来，痰热证、血瘀证患者中Hcy水平相对较高，可考虑将Hcy水平纳入上述两种证型的辨证中。中医学认为先天禀赋不足、后天调摄失养，饮食精微缺失是HHcy病的主要病因，痰瘀相互搏结可导致Hcy在体内蓄积，从而引发中风［3］。

2　辨证分型与高尿酸血症

高尿酸血症是指体内嘌呤代谢紊乱引起的一种代谢性疾病，近年来，随着国内外研究的深入，高尿酸血症与脑梗死之间的关系越来越受到人们的重视。童建兵等［7］发现脑梗死患者血清尿酸水平在血瘀、痰浊、气虚证中较高，明显高于风证、火热及阴虚证，认为血清尿酸水平与血瘀证呈显著正相关。张晋等［8］发现脑梗死合并高尿酸血症与风痰瘀阻、痰热腑实型关系较与阴虚风动、肝阳暴亢及气虚血瘀型关系更为密切。张小兰等［9］、李淑云等［10］研究发现痰、瘀证型的脑梗死患者血尿酸水平较其他证型偏高，提示高尿酸血症与血瘀、痰浊等证候相关。综上所述，大部分的研究发现中医辨证分型中，以痰证、瘀证为主证型的脑梗死患者血尿酸水平较高，提示高尿酸血症可能是痰瘀致病因素的物质之一。且尿酸是人体内代谢异常的产物，经中医学取象比类的思想，其符合中医“痰”“瘀”的病理特点。

3　辨证分型与凝血相关指标

急性脑血管病与凝血相关指标之间的关系在近年来的研究中多有报道，认为凝血相关指标与急性脑血管病的关系密切，可作为判断其严重程度及预后的客观依据［11］。陈维铭等［12］对256例脑梗死患者进行中医辨证分型，并研究了部分血凝指标与中医辨证分型之间的关系，结果发现血D-二聚体和血管性血友病因子（vWF）水平在风痰瘀阻证型患者中升高明显，并认为这两项指标可作为脑梗死风痰瘀型的参考指标。仓志兰等［13］对急性脑梗死患者痰瘀阻络型与D-二聚体、纤维蛋白原的相关性进行了研究，发现痰瘀阻络证组D-二聚体、纤维蛋白原水平均明显高于非痰瘀阻络证组。麻志恒等［14］进行了崇明地区急性脑梗死患者中医辨证分型与血黏度之间关系的研究，发现血黏度可作为脑梗死风痰瘀阻、气虚血瘀分型研究的客观依据。中医认为，痰浊为脂代谢紊乱，瘀血为微循环障碍，而以上研究表明，血凝指标与痰证、瘀证关系密切，与中医理论基础相符。

4　辨证分型与血脂

血脂异常是动脉粥样硬化的主要促成因素，而动脉粥样硬化已被证实是脑血管病的重要独立危险因素之一［15］。麻志恒等［16］对406例急性脑梗死患者进行了中医证型与血脂之间关系的研究，发现痰热腑实及风痰瘀阻证型患者的血脂水平较高。潘德祥等［17］研究发现急性缺血性中风患者中，风痰火亢证组、风痰瘀阻证组血脂与其他证型组之间差异较为明显，即辨证为“痰”“瘀”组的血脂紊乱较明显。张同梅等［18］也发现痰热腑实证患者的胆固醇最高，气虚血瘀证次之，阴虚风动证的胆固醇水平基本正常。林心君等［19］发现脑梗死患者各证类组的血脂水平以风痰淤阻组最高，与其他各证类组比较差异显著。以上学者的研究一致认为，中医的“痰”“瘀”与血脂水平存在一定关系。然而李林森等［20］对204例急性脑梗死患者的血脂水平与痰证之间的关系进行了研究，发现痰证患者确实存在脂代谢异常，但其认为血脂四项检测并不能做为痰证微观辨证的指标，必须综合多项相关指标的水平及变化，才有可能深入阐明其证候的实质。

5　辨证分型与糖代谢异常

近年来大量研究发现，血糖升高是脑血管疾病的危险因素之一，可增加脑血管疾病的发生率［21］，且有研究认为糖代谢异常可作为中风中医辨证分型的客观依据。张同梅等［18］回顾了315例急性脑梗死患者的临床资料，发现血糖水平与气虚血瘀密切相关。王卿森等［22］研究发现血糖水平对各证型存在一定影响，且呈阴虚风动型＞气虚血瘀型＞痰热腑实型＞风痰瘀阻型＞风痰火亢型排列，但血糖水平与气虚血瘀型和阴虚风动型相关最密切。大部分研究表明，糖代谢异常与中医的“虚”“瘀”有关。中医认为高血糖蕴积不解，损伤气血致气虚推动无力，血行不畅，可蕴成瘀；痰瘀互结，或阳损及阴，阴虚动风［18］。

6　辨证分型与神经功能缺损程度评分

神经功能缺损程度评分是反应脑卒中患者病情轻重的客观指标，具有良好的信度与效度［23］，而了解中医辨证分型与神经功能缺损程度评分之间的关系对脑梗死患者病情严重程度具有重要的临床指导意义。林心君等［19］发现各证类组的中风患者中，痰热腑实组神经功能缺损评分最高，其次是风痰瘀阻组，气虚血瘀组最低，提示痰热腑实证患者病情较重。曹理璞等［24］进行了急性脑梗死患者辨证分型与神经功能缺损程度评分之间关系的相关性探讨，结果发现患者的神经功能缺损程度评分以风火上扰证和痰湿蒙神证最高。中风中医辨证分型与神经功能缺损程度评分存在一定的相关性，神经功能评分为中医辨证提供了依据，两者的有机结合是全面评价脑梗死的有效手段。中医认为，神经缺损的形成乃中风脑髓受损，扰乱气血，耗伤脏腑，以致气血津精化源不足，运化无力，使脑失清阳之助，津液之濡，精血之荣，加之风火痰瘀夹杂为患，以致元神失养，大脑功能下降，灵机记性渐失［25］。

7　辨证分型与机体炎症及免疫反应

随着人类对脑卒中机制的深入研究，炎症反应在脑卒中的发病机制中起到了重要作用，并可间接反映脑卒中的严重程度及预后［26］。陆春光等［27］发现脑卒中中经络组各证型血清CRP水平从高到低依次为痰热腑实证、肝阳暴亢证、风痰瘀血证、阴虚风动证、气虚血瘀证；中脏腑组各证型血清CRP水平从高到低依次为痰热内闭清窍证、痰湿蒙塞心神证、风火上扰清窍证。王艳旭等［28］对急性脑梗死患者不同中医证型血清CRP水平进行了比较，发现血清CRP水平：风痰瘀阻型＞气虚血瘀型＞阴虚风动型。刘佳等［29］发现中脏腑患者血清超敏C反应蛋白明显高于中经络患者；在中经络患者中阳类证明显高于阴类证患者，中经络中阳类证辨证为肝阳暴亢型的患者超敏C反应蛋白含量明显高于风痰阻络型、阴虚风动型及气虚血瘀型患者。程少冰等［25］发现风痰瘀阻型、气虚血瘀型的超敏C反应蛋白最高，两者与阴虚风动型比较有显著性差异。冯桂贞等［5］发现脑梗死各中医证型中，痰热腑实型、风痰火亢型、风火上扰型的血清超敏C反应蛋白水平较风痰瘀阻型、气虚血瘀型、阴虚风动型及痰湿蒙神型显著升高。仓志兰等［30］探讨了急性脑梗死中医辨证不同证型与免疫细胞因子白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α （TNF-α）的关系，结果发现火热证组脑梗死患者的IL-6、TNF-α水平显著高于非火热证组。顾卫等［31］发现中脏腑患者TNF-α、IL-2R、IL-6水平均明显高于中经络组，且风痰瘀阻、痰热痹阻、肝阳上亢型显著高于阴虚风动和气虚血瘀型。吴雅文等［32］进行了急性脑梗死证型与炎性细胞因子IL-1β关系的研究，发现72h内火热证组IL-1β含量明显高于非火热证组。由此可见，“火证”“痰证”与机体的炎症及免疫反应密切相关。火热可扰乱气血，气血逆乱，煎津成痰；痰浊可阻滞经络、阻滞气虚运行，加重血管内皮损伤，从而引起炎症及免疫反应。

8　辨证分型与经颅彩色多普勒、颈动脉彩超分析

经颅彩色多普勒（TCD）与颈动脉超声作为一种简单、快速、无创的检测工具，可及时准确的观察颅内外血流动力学变化及颈动脉斑块情况，近年来的研究发现，中风中医辨证分型与TCD及颈动脉超声的结果存在一定的相关性。张永全等［33］对急性脑梗死不同证型的患者进行TCD检测结果的比较发现，肝阳暴亢、痰热腑实型患者血流速度较快；气虚血瘀、风痰阻络型患者血流速度较慢。黄玉贞等［34］同样用TCD手段进行中风病中经络中医辨证分型与脑血流动力学改变两者之间相关性的研究，发现气虚血瘀组大脑中、前、后动脉的平均血流速度均低于健康体检者组，而肝阳上亢组及风痰瘀血、痹阻脉络组大脑中、前、后动脉的平均血流速度均明显高于健康体检者组及气虚血瘀组。卢爱丽等［35］研究发现，表现为风证、火证的积分越高，颅内动脉血流速度越可能增快，痰证、气虚证积分越高，血流速度越可能减慢。熊瑜等［36］也进行了相关性研究，结果发现缺血性中风患者中，肝阳暴亢证患者的脑血管收缩期峰值血流速度、平均血流速度最快，其次为痰热腑实证、风痰阻络证、阴虚风动证，气虚血瘀证患者的血流速度最慢。周冬梅等［37］探讨了急性脑梗死不同中医证型与颈动脉斑块的相关性，结果发现肝阳暴亢证、风痰瘀阻证组颈部动脉超声均提示有明显的动脉硬化。李林森等［38］研究认为血瘀证与动脉粥样硬化、与颈动脉内径、斑块的形态及数目呈正相关。田金洲等［39］研究亦发现，颈动脉粥样硬化斑块与血瘀证呈正相关，而与气虚证呈负相关。从上述的研究结果可以看出，“风证”“火证”患者的脑血流速度相对较快，而“瘀证”“虚证”患者的脑血流速度相对较慢，且“瘀证”与颈动脉斑块密切相关。中医认为，风性主动，窜扰经络，使血运行加速；火为阳邪，血得温则行，亦可加速血液的流动。而痰瘀互结，易使经脉阻滞，血行不畅，血流速度减低；虚则推动无力，血行迟滞，可减慢血流速度。

9　辨证分型与神经影像学表现

随着CT、MRI等医学影像检查手段的发展，中风的诊断率得到了很大的提升，近年来，关于中风影像学表现与中医辨证之间的关系，很多学者也做了不少的研究。侯键等［40］发现在脑梗死患者中，中脏腑证比中经络证的病变面积大，而在脑出血时则显示出复杂性，即中脏腑脱证出血量最大，中脏腑阳闭证出血量最小，阴闭证出血量位于两者之间，而中脏腑阳闭与中经络1型、2型比较无明显差异。姚毅等［41］发现中经络证以脑梗死、小病变为主，中脏腑证以脑出血、大病变为主；中经络证Ⅰ型以脑梗死为主，中经络证Ⅱ型以脑出血为主；中脏腑阳闭病变在脑的深部。曾亮等［42］研究发现中经络和中脏腑发病部位均好发于基底节区，各证型之间无明显差异；中经络以脑梗死多见，病情相对轻；中脏腑以脑出血多见，病情相对重。李立波等［43］、余朝骏等［44］研究亦发现中经络以梗死灶、小片状影像学改变为主，中脏腑以出血灶、大片状影像学改变为主。综上可见，大部分研究认为随着中经络Ⅰ型、Ⅱ型到中脏腑阴闭、阳闭、脱证病情的逐渐加重，脑梗死的发生率逐渐降低，脑出血的发生率逐渐增高，病灶范围亦逐渐增大，但与病变具体部位之间的关系及中风各证型之间的差异有待行进一步的研究。

10　辨证分型与其他指标

黄晓明等［45］研究了不同证型的急性脑卒中患者在不同时间点血清S100B蛋白表达的差异性，发现在发病后1、3 d时中脏腑组患者血清S100B水平高于中经络组，中医各证型中风火上扰、痰湿蒙神、痰热腑实3型高于风痰火亢、风痰瘀阻、气虚血瘀、阴虚风动4型。张燕等［46］探讨急性脑梗死患者中医证型与血清甲状腺激素水平之间的关系，发现气虚血瘀型及风痰瘀阻型、阴虚风动型患者血清T3、FT3水平低于肝阳上亢型、痰热腑实型及健康对照组。

11　结　语

综上所述，目前中风中医辨证分型与客观指标关系的研究已取得了一定的成果，将中医辨证分型与临床客观指标有机结合起来，无疑可进一步提高中风的临床诊疗效果，对推动中西医结合事业的发展具有重要意义。然而现阶段的研究总体尚存在一定的问题：1）中风的中医辨证分型标准各异，可重复性及可比性较差，有待进一步的统一与规范。2）不少研究为小样本例数的临床研究，较难体现发生率较低证型的规律性，需扩大样本数量，进行多中心的大规模研究，提高说服力。3）中医证型与客观指标之间的真正内涵关系尚需进一步的深入探索和反复比较，并应拓宽思路，从多角度寻找两者之间的内在关系，以期找出各证型更敏感与特异的客观指标，提高中医辨证论治的准确性，进而有力的推动中西医事业的发展。

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中图分类号：R255.2

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）03-0468-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.029

*基金项目：山东省青岛市中医科研计划课题资助项目（2014-zyy024）；山东省青岛市医药科研指导计划资助项目（2014-WJZD101）

通信作者△（电子邮箱：doctorlkb＠163.com）

收稿日期（2015-09-06）