浅析《伤寒论》中下利见表证的相关方证*

刘定承　赵鸣芳，2△　凌　云（.南京中医药大学基础医学院，江苏南京20023；2.南京中医药大学明基教学医院，江苏南京20036）



·医籍研析·

浅析《伤寒论》中下利见表证的相关方证*

刘定承1赵鸣芳1，2△凌云1
（1.南京中医药大学基础医学院，江苏南京210023；2.南京中医药大学明基教学医院，江苏南京210036）

【摘要】《伤寒论》所论述的下利涉及六经病的范围，其中下利同时见表证的相关方证可主要分为葛根汤证，桂枝汤证，桂枝人参汤证，黄芩汤证，葛根黄芩黄连汤证，四逆汤证与桂枝汤证6种情况。

【关键词】《伤寒论》下利表证方证

下利是一种临床常见的病证。《伤寒论》中关于下利的条文有84条，约占全书条文的1/5，其中明确用方的条文42条，记载方剂32首。下利涉及六经病的范围，其中下利同时见表证的条文主要记载于太阳病篇、太阴病篇。

1　葛根汤证

太阳病篇第32条“太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之”。葛根汤运用不仅限于第31条“太阳病，项背强、无汗、恶风，葛根汤主之”，第32条扩展了葛根汤应用范围。“必自下利”为倒装句，“者”字应位于“必自下利”之后，即“太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之”。“必”此处作为假设连词“如果”用，不可断章取义，太阳阳明合病未必均有下利（如第33条和第36条），若下利，葛根汤主之。

何以言“太阳阳明合病”。太阳病发热恶风寒、无汗，同时下利，下利属于里，病涉及阳明胃肠之里，故称太阳与阳明合病。究下利病因，此下利非因下药得之，乃风寒外束肌表，不得外解而内迫大肠，致传导失司而下利。下利同时有太阳表证反应出来，说明病有从表解之机，中医治病顺应人体调节机能而遣方用药，顺势而为。中医重要精神在辨证，非言葛根汤只为治下利而设，若下利而现太阳表证，无汗，可用葛根汤，以发汗之法治下利。如有汗，大概用桂枝汤，后文276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，与本条可以互参（本文后面详述）。

太阳与阳明合病，造成表里之气升降失常故下利，病机从属于表，治法当以发汗为先，解太阳之表，表解则里自和而利止。葛根味甘寒，既可辛散解表、发汗解肌，同时又可升津止利，有治下利效用，可见用其他发汗解表药不如葛根一石二鸟。清朝喻嘉言称之为“逆流挽舟”之法，表邪一散，里气自和。葛根合麻黄、桂枝共奏发汗解表之效；生姜、大枣、甘草补益脾胃，健胃安中；芍药合甘草，缓急止泻利。辨证要点为“恶寒发热，无汗，泄利，头疼身痛，头项强痛，舌淡红、苔薄白，脉浮紧”［1］。

2　桂枝汤证

见太阴篇第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，此条其实质非太阴病。因太阴病提纲条文273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。可见下利为太阴病最常见特征，第276条开头言“太阴病”，乃单纯针对“下利”而言，以太阴病借代指一般下利，虽下利症状形似太阴病，但绝不是太阴病，意义在强调与真正太阴病鉴别。真正太阴病虚寒下利严重，虽有表证亦不可发汗，只能救里，不能解表，可参看第91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。伤寒，本里无病，由于误治虚其里，反而为虚寒下利清谷之病。“身疼痛者”为表仍不解。里虚寒较重，而有表证，里证须温补，应舍表救里，此为定法。太阴篇第276条所讲下利宜桂枝汤与太阳篇第32条所论太阳阳明合病之下利用葛根汤是类似问题，不过有表证虚实之不同，而不在里证。辨证要点：一般下利病，里虚不甚，脉浮，现太阳病证候，如属太阳表实，脉浮紧，无汗，可用葛根汤（属麻黄类方）；如属太阳表虚证，脉浮弱，有汗，当与桂枝汤。

3　桂枝人参汤证

《伤寒论》第163条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。太阳病外证不解，脉仍浮，应用桂枝汤，但连续下之损伤太阴脾阳致里寒协同表热而为利以下，故名“协热而利”。太阳病表邪不去，屡用攻下，脾胃虚损，运化失司，浊阴不降，气机阻滞，壅塞胃脘致“心下痞硬”；清阳不升而见“利下不止”。太阳病外证本未解，屡次攻下，一方面下利不止，一方面表也没解，里虚寒为主兼见表不解之表里同病，治宜温中解表，桂枝人参汤主之。桂枝人参汤为理中汤加桂枝，胃虚衰，以人参汤理其中而止利；外未解，以桂枝辛温，先煮四味后入桂枝而解其外。而且从半夏泻心汤证“但满而不痛者，此为痞”；甘草泻心汤证“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安”；生姜泻心汤证“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利”；旋覆代赭石汤证“心下痞硬，噫气不除”，再结合上述方剂组成均有人参、姜、炙甘草，含理中汤之意，可看出理中汤主治是胃气虚、心下痞硬，或呕，或大便稀溏下利。辨证要点：“外有发热，恶寒，头痛等表证；内有心下痞硬，下利不止，水谷不别，但无秽臭灼肛，腹部绵绵而痛，喜温喜按，舌苔白，脉浮缓无力或浮细［2］”。

4　黄芩汤证

太阳病篇第172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。此处太阳病证候当不明显，不过脉浮发热、头痛而已，若真正无汗，恶风寒甚，则用葛根汤为是，所谓少阴病，应有口苦、咽干、目眩之类，两者均为阳热证候。既曰“太阳与少阳合病”，可知表里不解，既有表热又有半表半里之热，但以少阳受邪为主，少阳火郁之邪内迫阳明，下趋大肠，故下利。黄芩汤乃治下利之祖方，清少阳之热，治烦躁腹痛热利，方中黄芩去热除烦；芍药合甘草，即含芍药甘草汤之意，治下利腹痛挛急；大枣合甘草，安中益气。如黄芩汤证同时有呕，还可加半夏、生姜，即小半夏汤，以止呕吐。辨证要点“少阳证兼热利为主，泻下黄便，肛门灼热，或便下黏液，里急后重。小便短赤，苔黄，脉弦数”［3］。

5　葛根黄芩黄连汤证

见《伤寒论》第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，本太阳病桂枝汤证，里本无病，医生反用下法，泻药虚其里，外邪乘虚入里化热，下迫胃肠，故“利遂不止”。同时外邪尚未完全陷入里，原本桂枝证仍在，表未解，故“脉促”。王叔和谓“促脉，来去数，时一止复来”［4］，但胡希恕老中医认为“无论数中一止，或迟中一止，都应称结脉，结脉有数有迟。‘促’当为‘促近，靠近’之意，即靠近于上，靠近于外。靠近于外即是浮，只见于上，上即寸位，故促脉为关以上浮，寸脉浮，关以下沉”［5］。此说较为可信，且在《金匮要略》有“师曰：病人脉浮者在前，其病在表”［6］作为佐证。“喘而汗出者”，是表里俱热，热涌于上，肺失清肃，故喘。汗出原因有二，一方面里热蒸腾，迫津外泄使之汗出；另一方面，本桂枝汤证外邪未解，亦可汗出。本太阳病，误下之后，表未解，且邪气内陷，但外邪未全部入里，入里之邪化热下迫则利下不止，治当表里双解，清热止利以解表。葛根治下利，同时大量用可解表解肌；由于里热，故加黄连、黄芩，苦寒清热燥湿，坚阴厚肠胃，治下利；葛根合黄芩、黄连，一方面去热，一方面治利。甘草，调百味，缓急迫，“下利不止，喘而汗出”，均为急迫之症。本方适应证：表不解，里有热，下利不止，喘而汗出。辨证要点为“葛根汤证和葛根苓连汤证均有下利，但葛根汤证为太阳伤寒外邪不解，邪气不得宣泄，内扰大肠而为下利，病变重心在表。葛根芩连汤证则由太阳中风误下，邪热内陷大肠或表邪化热入于大肠，肠热下迫而致下利，病变重心在里。两者证状亦异。前者见发热恶寒，无汗、头痛体痛、脉浮紧等，太阳表实证，兼见下利，次数不多，无黏稠秽臭之物，其特点以表证为主；后者则表证轻微而下利较重，证为发热头痛、下利不止、来势急迫，粪色黄褐如糜粥状，并伴气秽灼肛、喘而汗出、心烦、口渴、溲赤，舌红苔黄，脉浮数或滑数等热象特点以里证为主。前者治法应发汗解表，升阳止利，方以葛根汤。后者应清热止利兼解表邪，方用葛根芩连汤［7］”。

6　四逆汤证与桂枝汤证

见《伤寒论》第91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤”。

针对本条，有两种看法，1）虽误下，里无病而清便自调，无下利清谷不止，但身疼痛，急当救表；2）误下，已“续得下利清谷不止”，急当救里，里救之后，已清便自调，再救其表。笔者认为，作者究其实着重强调于第2种观点。

伤寒无下法，本应汗之，而复下之，此为逆也，“续得下利清谷不止”，继下药之后，继续下利不止，同时排泄物为完谷不化，“清”为动词，即如厕。本里无病，由于误治诛伐无辜，泻药虚其里，反而为虚寒下利清谷之病。表仍不解，故“身疼痛者”。临床有非因误治，表里并病，既有里虚寒下利而又有表证，里证须温补，应舍表救里，次乃定法（若里证须攻伐，如太阳阳明并病，应先解表后攻里，次亦定法）。救里一般用四逆汤，救表宜桂枝汤。桂枝汤的应用，都是根据体液丧失之后，发汗或下之后，亡血亡津液，此表不解即使无汗，都不能再用麻黄汤（此定法），且此处表证并不是实证，故救表宜桂枝汤，非常肯定，应注意。参看《伤寒论》第372条“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤”。

“下利腹胀满”是太阴病表现（参见太阴病提纲条文“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利亦甚”），下利当有所虚损，反而胀满，说明是虚，虚胀虚满，阴寒下利。“身体疼痛”是表证。临证中，下利同时常常外有表证，如“太阳阳明合病必下利，葛根汤主之”，所限的是葛根汤证，表证特点恶寒甚，脉紧，无汗，头痛。既下利又有表证，表里合病，观脉之情形，脉实可发汗，可考虑用葛根汤，下利有表证，合病阶段，非先解表不可。并病先有表证，表证传里发生里证，372条所述表证只身疼厉害（但非表实证），表证传里而为腹胀满，阴寒下利，下利清谷亦不言而喻，此虚证，没有用葛根汤之机会，即使表证无汗亦不能使用，此时要舍表救里，四逆汤先温其里，乃攻其表，与桂枝汤。里虚当先救，倘若不救里而攻表，里必更虚。四逆汤为甘草干姜加附子，主要温肾顾脾，以复其阳。甘草、干姜温中保胃气，胃气恢复，可望其生。阴寒下利重证，用生附子回阳救逆，偏重温顾下焦。辨证要点：外有风寒表虚证，内有里虚寒重证，发热恶寒，汗出，身体疼痛，下利清谷，腹胀满，食不下，四肢厥逆，脉微弱。

下利同时见表症的情况除上述6个方面外，尚有小青龙汤证，见《伤寒论》第40条“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。此证属太阳伤寒兼水饮内停。由于伤寒不解兼心下有水气，若单与一般发汗药麻黄汤发汗，非但未祛水气，表不解，且因发汗药刺激，激动里水，变证百出。在里之水饮迫胃肠，水谷不别，故有“或利”，因其为或然证，凡水饮为患，变动不居，或有之证，不必息具，在此不作详细论述。

在《伤寒论》中，共有84处条文提及“下利”“利”或“泄利”，有些条文是以下利为主证，有些条文中下利是兼证，其中下利的同时又有表证的情况可简要分为葛根汤证，桂枝汤证，桂枝人参汤证，黄芩汤证，葛根黄芩黄连汤证，桂枝汤证与四逆汤证6个方证，总体原则是表里兼顾，具体理法方药各异，临床应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

参考文献

［1］曾红学.《伤寒论》下利证治浅析［J］.江西中医药，1994，25 （6）：53.

［2］佚名.葛根等连汤证和桂枝人参汤证均称协热下利，二者有何异同［J］.河北中医，1981，3（B12）：30.

［3］聂惠民.《伤寒论》治利系列方的辨证法则与运用［J］.国医论坛，1997，12（1）：1.

［4］沈炎南.脉经校注［M］.北京：人民卫生出版社，1991：1.

［5］胡希恕.胡希恕伤寒论讲座［M］.学苑出版社，2008：39.

［6］何任，何若苹.金匮要略［M］.北京：人民卫生出版社，2005：5.

［7］佚名.葛根汤证和葛根芩连汤证均有下利，二者在病因病理、主要证状及治法上有何不同［J］.河北中医，1981，3 （B12）：14.

中图分类号：R222.2

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）03-0445-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.023

*基金项目：江苏省大学生科研创新实践计划（201410315005Z）

通信作者△（电子邮箱：zhaomf1963＠163.com）

收稿日期（2015-10-21）

Analysis of Medication Indications on Diarrhea with Exteior Syndrome Based on Shanghanlun

LIU Dingcheng，ZHAO Mingfang，LING Yun.
Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210023，China.

【Abstract】Diarrhea in Shanghanlun involves the range of six-channel diseases，of which，medication indications on diarrhea with exteior syndrome can be briefly divided into：pueraria lobata decoction syndrome，cassia twig decoction syndrome，cassia twig and ginseng decoction syndrome，baicalin decoction syndrome，Pueraria lobata，baicalin and goldthread decoction syndrome and Sini decoction syndrome.

【Key words】Shanghanlun；Diarrhea；Exteior Syndrome；Medication indications