多种健康相关行为干预的研究进展

谢莎丽， 马骁， 林辉， 蒙艺， 杨洋



·社会因素与健康·

多种健康相关行为干预的研究进展

谢莎丽1， 马骁2， 林辉3， 蒙艺4， 杨洋2

已有的研究证实了成年人往往有多种健康相关行为存在，如吸烟、饮酒、不良饮食习惯等多种健康危害行为同时存在，而不是单一存在的任何一种健康相关行为。对多种健康行为改变的干预研究已在国外开始了探索，并初步呈现出效果。健康相关行为改变可作为全面的健康生活方式转变的有效途径，而开展广泛的多种行为干预研究可应用到广泛的社会实践中，更好地提高人群和个人健康。通过文献复习对多种健康相关行为及改变的干预研究进行了综述。

多种健康行为； 行为改变； 干预研究

多种健康行为改变(multiple health behavior change，MHBC)干预被定义为努力改变个人或群体的多种健康危害行为，在确定的时间内同时或有序地促进两种或更多的有益于健康行为的养成。美国一项长期的全国性调查证实了成年人往往有多种健康相关行为存在，例如同时存在吸烟、不良的饮食习惯、久坐不动、不健康的饮酒习惯等多种健康危害行为，而不是单一存在的任何一种健康相关行为。健康相关行为(health-related behavior)是对个体或群体健康或疾病有影响的行为。这种行为可能是对健康有负面影响的或导致疾病的，如吸烟、饮酒、药物滥用和不安全性行为等危害健康的行为(health-risky behavior)；也可能是正性的行为，如运动、吃水果和蔬菜、开车或乘车时使用安全带等促进健康的行为(health-promoted behavior)，以及健康体检或医学检查，如胸片检查，血脂、血压、血糖的检测，HIV筛查等。以上健康行为也是MHBC干预的目标[1]。

1 多种健康相关行为的聚集性

国外较多研究表明，多种危害健康行为如吸烟、饮酒、久坐不动，以及不良的饮食习惯等往往同时存在，呈聚集性[2]。例如，在美国，大多数成人有2种及以上的危险行为，92%的吸烟者至少合并有另外一种危险行为，这种并存现象称为健康危险行为的聚集现象。超重的女性也被证实为多种危险行为聚集的高风险人群。Sanchez等[3]报道了在所调查的样本中，10个超重妇女中有9人至少有2种进食或不活动的危险行为习惯。来自瑞士2002年的一份对18 005名25岁以上受试者的健康调查数据显示，瑞士人群吸烟、过度饮酒、缺乏体力活动，以及较少的水果和蔬菜摄入4种危险行为呈聚集性，吸烟者较不吸烟者更容易发生体力活动缺乏，水果和蔬菜摄入量低及过度的酒精使用行为，并且随吸烟量的增加而多种行为危险因素发生的频率有稳定增加的趋势[4]。Poortinga[5]的研究显示，吸烟、过度饮酒、水果蔬菜摄入不足和缺乏体力活动4种主要生活方式危险因素在英国成人中同时聚集存在，尤其在男性、较低社会阶层的家庭、单身，以及从事非经济活动人员中更常见。de Vries等[6]进一步证实了生活行为方式的聚集性复制可跨越不同的教育层次。Prochaska等[1]综述了目前的研究文献，发现健康相关行为的聚集性主要体现在3个方面：①与能量平衡有关的行为如体力活动和饮食；②成瘾行为如吸烟、饮酒和其他药物滥用；③疾病行为，特别是和心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)、癌症相关的行为。

此外，这种趋势并不局限于成年人，已被证实从青春期就开始体现出危险行为因素的聚集性。已有较多研究证实，青少年在表现出一种健康危险行为的同时，往往也伴随着其他多种健康危险行为。如Pronk等[7]发现仅有不到1/3的青少年具有标准体质量、体力活动、健康饮食和不吸烟。Prochaska等[1]的研究发现，与能量平衡有关的行为如体力活动和饮食行为的聚集性在青少年群体较成人更为明显。Elsenburg[8]的研究也有力地证实了青少年体现出的健康的膳食模式与运动的聚集性特征。相反，有吸烟行为的青少年使用违禁药物的可能性也增加。而吸烟和其他物质滥用也可以高度预测其他多种危险行为的发生，包括骑自行车不戴头盔、暴力和携带武器、开车或乘车时不使用安全带及构思自杀过程等。在澳大利亚，Hardy等[9]报道了青少年有久坐、体力活动和饮食行为的聚集现象，特别是来自低收入家庭者。同样，Dumith等[10]发现，巴西青少年有吸烟、饮食和体力活动3种行为的聚集性，其中年龄较大者、女性、家庭资源较少者更可能存在多种健康风险行为。Keller等[11]对德国的大学生调查发现，只有2%的学生同时存在积极锻炼身体，不吸烟，有足够的水果、蔬菜摄入和健康的饮酒行为。Driskell[12]和同事分析了4～12年级的学生多种健康相关行为的聚集性，发现健康危险行为随年龄增长而增加。

当危险行为因素聚集发生，对健康的危害更大。多种危险行为的聚集性已被证实对健康的负面影响具有相加或协同作用[13]。有研究表明，如果烟草和酒精使用两种行为同时存在，那么头颈部患癌的风险将显著大于两种行为分别在单独存在时带来的风险的总和[1]。Kvaavik等[14]的研究显示，多种危险行为呈聚集性趋势的结果不仅导致早死的人数增加，死亡率较高，而且发病率和致残率也同样增高，由此导致医疗费用的增加。例如，随着多种行为危险因素的增加，与行为危险因素有关的主要慢性疾病，如心血管疾病、癌症、卒中、糖尿病等发病率明显增加。在美国，不良的饮食行为、缺乏体力活动、烟草使用、不健康的饮酒行为等4种危险行为并存，是导致心脏病、癌症、卒中发病率增高和早死的主要原因，花费占美国整个医疗保健开支的70%，增加了医疗保健的负担[15]。Irwin等[16]研究也进一步证实了不良的饮食行为和缺乏体力活动合并存在时，明显增加肥胖、糖尿病、癌症和CVD发生的可能性。一项全球52个国家参与的Interheart研究表明，吸烟、肥胖、高脂食物摄入和社会心理因素合并存在，可解释90%的心肌梗死发生[17]。对大型工作场所的研究显示，员工如果存在多种危险行为因素，将预示着用药、医疗和失能所消耗费用的增加[18]。

2 多种健康相关行为改变的效益

虽然单一的健康行为改变(SHBC)干预可能更多地集中在具体的某个内容，干预过程不混乱，并能更全面地解决干预的问题。但是由于危险行为往往共同出现，因此将目标锁定在对多个健康行为的改变策略，可以尽可能地使对健康状况的干预效果和影响达到最优。已有研究表明，健康生活方式的综合效应更有利于健康和长寿，Khaw等[19]通过对不吸烟、身体锻炼、适当饮酒和多吃蔬菜及水果4种行为的综合效应进行研究，发现健康促进行为与死亡率呈负相关，健康促进行为越多，发生心血管疾病死亡的风险就越低，而无以上4种健康行为的人群发生心血管疾病死亡的风险是同时拥有以上4种健康行为人群的5.02倍。Prochaska等[1]通过网上向社会行为学研究者匿名调查的方式，发现MHBC干预带来的效益远高于SHBC干预，靶向改变多种危险行为提供了一种增加健康利益，最大限度地促进健康和减少医疗费用的可能。另外，还包括在实践中对患者的适用性更高、提高医疗的潜力，以及为其他有多种健康危害行为者提供更多有效治疗措施的信息。如美国的研究表明，有效地纠正2种健康危害行为能减少个人大约每年2 000美元的医疗费用支出[1]。

另外，成功地改变个人的一个或多个生活方式行为，能增强其改变其他本无动机去改变的危险行为的自信心和自我效能。由此，健康相关行为改变可作为全面的健康生活方式转变的有效途径。如Prochaska等[1]观察到成年人有戒烟行为者与不打算戒烟者比较，有良好的饮酒和运动习惯。另一项对750名日本男性受试者7年的前瞻性观察发现，培养锻炼身体的健康习惯也会促成戒烟行为的养成；相反，复吸会减少运动习惯的养成[20]。

鉴于健康相关行为改变带来的效益，对多种危害健康行为的干预(MHBC干预)将对个体或群体健康产生重要影响[21]。从现有研究可以看到，同时干预多种危险行为，对健康促进是理想和有效的方法，而干预单一行为即使有效，也限制了其效果。因此，需要更多地关注多种行为改变这一科学，以探索个体和人群的健康危险。

3 MHBC的干预研究

3.1 MHBC的干预研究步骤

美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)是美国主要的一所医学与行为学(medical and behavioral research)研究机构，在2009年的行为改变科学会议中，提出了MHBC干预研究分为2个步骤[21]：首先，在这个过程中的第一步是确定报告中定义为具有“捆绑”特征或相关性的行为，这些行为可能存在共同的潜在危害健康或致病的过程。通过识别这些共有的过程，可立即开展对多个行为的干预活动。例如，为干预青少年的性危险行为，减少性传播疾病发生的风险，Callahan等[22]通过受试者自填问卷调查的方式，研究了青少年存在的多种健康危害行为之间的关系，并根据研究结果设计了一个对青少年多种健康危害行为的干预措施，同时对吸食大麻、酒精的使用以及性危险行为进行干预。

其次，制定对多种行为同时进行干预的各种措施，同时评估在各种干预措施的实施过程中多种行为是如何发生变化的，以找出最优的干预策略，并评价在这一领域新的干预措施。例如，Velicer等[23]研究了两种不同的对中学生多种健康危害行为干预措施的效果，其中一种措施主要针对中学生的各种成瘾性物质使用行为进行干预，如烟草、酒精、毒品的使用，另一种措施主要针对中学生的各种能量平衡行为的干预，如饮食行为、锻炼行为。结果发现，对多种能量平衡行为的干预措施，不仅能对能量平衡行为产生影响，而且对物质使用行为也有干预作用。

3.2 MHBC干预的应用

MHBC干预主要是在人群和个体水平进行的，主要区别在于，前者干预的是整个社区和人群，后者针对个体或病人中选择的高风险组，并对高风险组所有的参与者进行多种行为干预。从以往的研究看，大多数MHBC干预研究主要致力于促进人群的多种健康相关行为改变，很少有针对个体的多种行为风险干预。

3.2.1 基于社区的MHBC干预 就以往开展的项目看，大部分MHBC干预研究主要在大型社区内开展人群的多种行为干预。案例包括多种危险因素的干预试验，针对CVD干预的“芬兰北卡项目”“斯坦福3城市和5城市计划”和“明尼苏达心脏健康计划”等。其中，“芬兰北卡项目”是全球健康促进历史上成功的经典范例[24]。在该项目中，政府投资的针对高血压和冠心病的行为危险因素干预，包括对各种不利于健康的生活方式行为，如吸烟、饮酒、营养不平衡、缺乏运动等的多重干预。经过15年的努力结果是：居民膳食结构发生变化，蔬菜摄入增加，大部分人改变了黄油涂面包的习惯，人群血清胆固醇和血压水平明显下降，其中血清胆固醇水平下降了11%，中年男性缺血性心脏病死亡率下降38%，总吸烟率从52%下降到35%，与其他地区比较，取得了用其他措施难以取得的显著成绩。但“芬兰北卡项目”这种大型人群研究取得的成功较为有限，看到干预人群有部分行为改变，但这些行为变化并不是所有的目标行为，这些项目的干预方法几乎全部集中于临床给药模式的健康教育，以及部分社区人群干预计划只注重单个危险因素而非多个危险因素有关。

3.2.2 基于个体的MHBC干预 针对个人的多种危险行为的干预研究较少，并且结果不一致。目前的研究主要体现在以家庭为基础开展的青少年肥胖干预措施，对缺乏体育活动和不健康饮食2种行为因素进行干预，以促进健康生活方式的养成。加拿大的一项研究表明，以家庭为基础的个体MHBC干预，可以明显减少青少年饮食中的脂肪、糖和碳酸饮料消费，每天总的净消耗量减少1.9%；减少久坐行为，改善身体缺乏活动的情况[25]。另外一个针对个体MHBC干预的有力证据就是对个人开展的二级预防，而不是一级预防。即使这些研究中显示了较强的短期效果，但长期效应却难以达到。针对严重CVD患者的生活方式心脏试验却是一个非常显著的例外。在一个48人的小样本试验人群中，通过强化干预促进素食饮食、有氧运动、应激管理、戒烟和团体社会心理支持，研究报道了在第1年和第5年，干预在体质量减少、血液低密度脂蛋白降低，以及减少动脉直径狭窄和心血管事件上有显著和卓越的干预效果。

4 MHBC干预研究的前景及展望

随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，目前大多数人同时存在多种不良的生活方式行为与习惯，并忽略了多种不良行为和习惯对健康的后果。具有多种危险行为因素的个体，不仅增加了患各种慢性疾病的危险，而且增加了失能的风险和医疗费用，降低了社会生产力。所带来的疾病和经济负担，使得多种行为改变研究逐渐增长，并且初步呈现出效果。但就目前来看，MHBC科学还处在发展的早期阶段，促进或阻碍科学家深入研究MHBC的影响因素还处于未知状态。而目前大多数的健康促进研究项目也仅专注于解决完全独立的单个风险因素，即单个行为因素的改变，很少知道如何有效地促进个体或群体多种健康行为的改变[1]。通过PubMed搜索2004—2014年发表的相关文献，包括MHBC干预的随机临床试验和综述，共检索到不及160篇符合条件的文献记录。这仅是极小的一部分改变个人行为风险因素的试验研究，对MHBC的干预模式、干预效果及在实践中的应用还需要做大量的更深入的研究工作。

就目前的研究结果来看，MHBC干预2种成瘾行为，如吸烟可以促进干预对象长期的对酒精和成瘾药物的戒断。MHBC干预对于癌症和CVD预防也体现出更一致和稳定的有效性。虽然并不是所有的多种行为干预都有效，但越来越多的证据显示其干预的正性效果，并逐渐出现以互联网和阶段为基础进行的家庭、大型工作场所、社区人群干预，正显示其新的干预途径。因此，在健康促进方面，MHBC干预提供了更为宽泛的、全新的模式，综合而全面地促进健康；然而，在最大限度地展示MHBC干预效果及潜在价值方面，很大程度上仍未满足现在的健康促进需求[1]。

WHO指出生活方式和行为是影响健康的主要因素，人类疾病谱发生的巨大改变使医学科学已发展到可以通过改变人的行为来预防、治疗疾病的行为医学时代。由此看来，多种健康行为改变将成为行为医学最大的挑战之一，需要解决的问题包括在复杂的环境中检测行为之间的关系，选择针对MHBC适合的评估方法，以及优化干预措施的设计和实施。正因如此，NIH把MHBC确定为其2009年行为改变科学会议的一个关键主题。报告提出了目前面临的挑战是如何利用不同行为之间的协同作用使健康促进更容易地开展。现有的对健康相关行为改变的理论及方法主要有知信行模式、健康信念模式、行为转变阶段模式，但以上模式和方法主要是针对单一行为改变提出的，而将来的多种行为改变研究的重点是如何在方法学上取得更大的进展，以得到更大的干预效果、价值效益；更重要的是开展广泛的多种行为干预研究要应用到广泛的社会实践中，更好地提高人群和个人健康。多种行为改变研究将成为预防医学和行为医学研究未来的发展方向，而MHBC干预将成为21世纪健康促进的优化模式。

[1] Prochaska JJ，Prochaska JO.A review of multiple health behavior change interventions for primary prevention[J].Am J Lifestyle Med,2011,5(3)：208-221.

[2] 李振.社区成年人中锻炼与健康行为之间的关系[J].国外医学·社会医学分册，2001，18(2)：86.

[3] Sanchez A，Norman GJ，Sallis JF，et al.Patterns and correlates of multiple risk behaviors in overweight women[J].Prev Med，2008,46(3)：196-202.

[4] Chiolero A，Wietlisbach V，Ruffieux C，et al.Clustering of risk behaviors with cigarette consumption：a population-based survey[J].Prev Med，2006,42(5)：348-353.

[5] Poortinga W.The prevalence and clustering of four major lifestyle risk factors in an English adult population[J].Prev Med，2007，44(2)：124-128.

[6] de Vries H，van’t Riet J，Spigt M，et al.Clusters of lifestyle behaviors：Results from the Dutch SMILE study[J].Prev Med,2008,46(3)：203-208.

[7] Pronk NP，Anderson LH，Crain AL，et al.Meeting recommendations for multiple healthy lifestyle factors.Prevalence，clustering，and predictors among adolescent，adult，and senior health plan members[J].Am J Prev Med,2004,27(2 Suppl)：25-33.

[8] Elsenburg LK，Corpeleijn E，Esther M.F，et al.Clustering and correlates of multiple health behaviours in 9-10 year old children[J].PLoS One,2014，9(6)：e99498.

[9] Hardy LL，Grunseit A，Khambalia A，et al.Cooccurrence of obesogenic risk factors among adolescents[J].J Adolesc Health，2012,51(3)：265-271.

[10] Dumith SC，Muniz LC，Tassitano RM，et al.Clustering of risk factors for chronic diseases among adolescents from Southern Brazil[J].Prev Med,2012,54(6)：393-396.

[11] Keller S，Maddock JE，Hannover W，et al.Multiple health risk behaviors in German first-year university students[J].Prev Med,2008,46(3)：189-195.

[12] Driskell MM，Dyment S，Mauriello L，et al.Relationships among multiple behaviors for childhood and adolescent obesity prevention[J].Prev Med,2008,46(3)：209-215.

[13] 符成功.芬兰不健康行为对心血管病死亡率的影响[J].国外医学·社会医学分册，1999，16(2)：85.

[14] Kvaavik E，Batty G，Ursin G，et al.Influence of individual and combined health behaviors on total and causespecific mortality in men and women：the United Kingdom health and lifestyle survey[J].Arch Intern Med,2010,26；170(8)：711-718.

[15] Edington DW.Emerging research：a view from one research center[J].Am J Health Promot，2001,15(5)：341-349.

[16] Irwin ML，Mayne ST.Impact of nutrition and exercise on cancer survival[J].Cancer J,2008,14(6)：435-341.

[17] Lanas F，Avezum A，Bautista LE，et al.Risk factors for acute myocardial infarction in Latin America：the Interheart Latin[J].Am Study Circul，2007,115(9)：1067-1074.

[18] Burton WN，Chen CY，Conti DJ，et al.Measuring the relationship between employees’health risk factors and corporate pharmaceutical expenditures[J].J Occup Environ Med,2003,45(8)：793-802.

[19] Khaw KT，Wareham N，Bingham S，et al.Combined impact of health behaviours and mortality in men and women：the EPIC-Norfolk prospective population study[J].PLoS Med，2008，5(3)：39-47.

[20] Nagaya T，Yoshida H，Takahashi H，et al.Cigarette smoking weakens exercise habits in healthy men[J].Nicotine Tob Res，2007,9(10)：1027-1032.

[21] Evers KE，Quintiliani LM.Advances in multiple health behavior change research[J].TBM，2013,3(1)：59-61.

[22] Callahan TJ，Montanaro E，Magnan RE，et al.Project MARS：design of a multi-behavior intervention trial for justice-involved youth[J].Trans Behav Med,2013,3(1)：122-130.

[23] Velicer WF，Redding CA，Paiva AL，et al.Multiple risk factor intervention to prevent substance abuse and increase energy balance behaviors in middle school students[J].Trans Behav Med Pract Pol Res，2013,3(1)：82-93.

[24] 陈心广，程茂金.成功的芬兰北卡瑞利亚20年社区健康干预项目[J].国外医学·社会医学分册，1997，14(1)：6-11.

[25] Anand SS，Davis AD，Ahmed R，et al.A family-based intervention to promote healthy lifestyles in an aboriginal community in Canada[J].Can J Public Health.2007,98(6)：447-452.

Research Progress of Multiple Health Related Behavior Intervention

XIE Shali，MA Xiao，LIN Hui，et al.

DepartmentofHealthEducation，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing，400038，China

Previous studies confirmed that the adults tend to have multiple modes of health related behaviors，such as smoking，drinking，unhealthy eating habits，and other health risk behaviors existing at the same time，and not a single existence of any kind of health related behaviors.The intervention studies of multiple health behavior change have been carried out，and the preliminary results have shown the effect.Health related behavior change can be used as an effective way to change the healthy life style，and the research on behavior intervention can be applied to a wide range of social practice to improve people’s health.Through literature review，the research on multiple health related behavior intervention were reviewed.

Multiple health behavior； Behavior change； Intervention research

国家社科基金军事学项目(15GJ003-169)；第三军医大学人文社科基金课题(2012XRW15)

1第三军医大学健康教育学教研室，重庆，4000382四川大学华西公共卫生学院健康与社会行为学系，四川成都，6100413第三军医大学热带流行病学教研室，重庆，4000384重庆工商大学社会与公共管理学院，重庆，400067

G479； R193.2

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.008

2016-02-30)(本文编辑 周铌)