辨证与辨病相结合论治再生障碍性贫血

吴　萸

江苏省中医院血液科，江苏　南京　210029



辨证与辨病相结合论治再生障碍性贫血

吴萸

江苏省中医院血液科，江苏南京210029

【摘要】笔者运用中医辨证与西医辨病结合论治再生障碍性贫血取得满意疗效。在中医辨证方面总结出四大要法，并对中医中药在血液病的应用研究方面进行探讨。

【关键词】再生障碍性贫血；辨证；辨病；临床经验

再生障碍性贫血简称再障。根据再障的临床表现，可分为急性再障和慢性再障。急性再障可归属于中医“急劳”，“热劳”、“血证”、“髓枯”等范畴；慢性再障则属于中医学“虚劳”、“虚损”、“血虚”、“血证”等范畴。再障常为物理、化学或生物因素引起的“综合征”，临床表现有贫血、出血、感染等，为常见的血液病之一[1]。中医论治再障有一定的特色。

1病因病机及治则

中医学认为，本病的病因病机主要为先天不足，后天失养，或饮食失调，或劳倦内伤，或七情失调而发；或药毒、疫毒入骨髓。部分病人也可由外感六淫之邪，侵入机体，损伤正气而发病。《灵枢·百病始生篇》云：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人”，又云“邪之所凑，其气必虚，”“正气内存，邪不可干。”《素问·通评虚实论》云：“邪气存则实，精气夺则虚”。按精气内夺则积虚成损，积损成劳。再障是以精气内夺为病理基础，病机以虚损为本。病位在肾(髓)，与五脏有关，主要与肝脾二脏功能失调有关。《医学正传·医学或问》指出：“盖虚劳之证，必始于肾”。精血同源，《景岳全书》说：“血即精之属也。”《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾为先天之本，主骨生髓，髓能化血，先天精亏，则精化血少。《素问》五脏论篇阐述了五脏与血的关系，为心主血；肝藏血；脾统血；脾胃为气血生化之源，又为气血之海；肺主气，气为血之帅，血为气之母；肾主精，肾藏精，精血同源。

治疗再障，首先要分清是急性再障还是慢性再障，然后再根据疾病不同阶段，实施中西医结合治疗。有发热、出血宜清热解毒、凉血止血。发热出血控制后，病情稳定，缓则治本，中药则当以滋阴补肾或阴阳双补为主。由于贫血是其共有的临床表现，故均应加用当归补血汤(黄芪、当归)，标本兼治，有出血者加用止血中药，久治不愈有瘀血者，酌加鸡血藤、丹参等活血化瘀之品，以期瘀血得去，新血得生[2]。

笔者在长期的临床实践中，总结四法治疗再障：温补肾阳法，滋阴清热法，育阴凉血、祛邪解毒法及健脾补肾、养血安神法，遇对证患者，每获佳效。简以述之，为辨清再障病性变化多端，阴虚阳虚皆可为病，不可拘泥；病情需分轻重缓急，急则治标缓则治本；病位关键在脾肾二脏，脾健则运化有力，肾强则髓充有度。以下现举案例阐述，以飨同道。

2案例举隅

2.1温补肾阳法王某，女，34岁，干部。患者诊断为再生障碍性贫血，以控制感染、输血、激素、支持疗法等治疗，病情仍未控制，于是加用中药治疗。诊见患者面色苍白无华，牙龈、四肢、胸背等多处有出血点，瘀斑散见，自诉头晕心悸，气短懒言，疲乏无力，畏寒肢冷，自汗出，动则尤甚，腰酸软，少腹拘急，纳差，午后潮热，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。查Hb为73g/L，RBC 2.4×1012/L, PLT为27×109/L。病为虚劳，证属肾阳虚衰，气血不足，治当温补肾阳。

药用：炙黄芪30g，当归12g，肉苁蓉15g，熟附片9g，炒白术15g，枸杞子15g，山萸肉15g，补骨脂15g，仙灵脾10g，鹿角片10g，泽泻10g，三七粉(冲)2g，西洋参6g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服。

服药1个月后症状明显减轻，服药3个月牙龈、皮肤瘀斑消失。复查血象：Hb 108g/L，RBC 3.1×1012/L, PLT 29×109/L。继续以温阳补肾、益气养血法，巩固治疗4个月，血象正常。随访1年，无复发。

按：再障与心肝脾肾有关，关键在脾、肾二脏。在临床实践中，对再生障碍性贫血的治疗要有整体观念，掌握五脏的相关关系。最关键的治疗是脾肾二脏。本例气短疲乏，畏寒肢冷，动则汗出尤甚，腰酸软，舌淡胖，脉沉细，提示肾阳不足；午后潮热乃是阳虚不能化生阴精而阴虚发热，故着重温补肾阳，肾强则髓充，髓充则造血机能旺盛，病则除。

2.2滋阴清热法赵某，女，44岁，职员。患者近1年来自觉头晕耳鸣，昼夜不止，日晡潮热，心悸气短，两腿酸软无力，行走困难，睡眠欠佳，不思饮食。确诊为“再生障碍性贫血”，多次住院，对症治疗，疗效欠佳。从其他医院来我院要求中医诊治。患者来诊时已不能行走，动则心悸气短，下午低热，见精神萎靡，面色苍白无华，头晕目眩，甲床、唇、颊黏膜均无血色，舌质暗淡少苔，脉细数，重按无力。查Hb为57g/L，RBC 2.6×1012/L,WBC为3.8×109/L，PLT为60×109/L。病乃虚劳，证属阴虚潮热，治宜滋阴清热。

药用：西洋参6g，五味子6g，麦冬15g，生地15g，浙贝15g，地骨皮15g，当归15g，银柴胡10g，白薇10g，盐知母10g，盐黄柏10g，玄参10g，石斛10g，鳖甲15g。每日1剂，水煎，口服。

二诊(6月24日)：服上药3剂，精神好转，食纳增多，潮热渐退，心悸气短减轻，体力亦增，效不更方，服法同前。

三诊(7月5日)：前方又进10剂，精神、食欲均明显好转，面色较前红润，Hb升至69g/L，RBC 3.4×1012/L,PLT为72×109/L，已不觉潮热。以益气养血为主。处方：西洋参6g，五味子6g，麦冬15g，丹皮15g，当归15g，何首乌15g，山萸肉15g，黄芪15g，紫河车粉(冲)3g，阿胶(烊化)10g，陈皮10g，炒白芍10g，熟地10g，鹿角10g，焦三仙各10g，刺五加10g。

四诊(9月15日)：上方迭进40剂后来诊，患者面色较前红润，能做简单家务而不感疲劳，中断1年之月经，本月又来潮，Hb为88g/L，RBC 3.5×1012/L, PLT为90×109/L，饮食二便调，夜眠馨。

按：本案头晕耳鸣，日晡潮热，心悸气短，两腿酸软，舌质淡，脉细数，重按无力，均与心、肝、脾、肾四脏有关。以上诸症出现与阴虚有关，故以滋阴清热为主治疗。案例1，重在阳虚，以温补肾阳法；本例则重在阴虚，用滋阴清热法。西医病各相同，然中医辨证相异，此乃中医之同病异治例也！体现了中医辨证与西医辨病结合论治的优势。

2.3育阴凉血、祛邪解毒法吴某某，男，22岁，学生。半月来乏力，头眩，心悸，气短，诊断为再生性障碍性贫血。曾用可的松、氯化钴，以及输血等法治疗无效。诊见，高热、身倦无力，食欲不振。齿龈出血和衄血。查：血色素4.3g%，白细胞2000/mm3，血小板45000/mm3，骨髓增生程度降低。脉虚数，重按无力，舌质红。证属肾阴虚损，热毒郁闭。治宜育阴凉血，祛邪解毒。药用：生地30g，重楼、紫草根、龟板各24g，石菖蒲18g，乌贼骨、代赭石、生山药各15g，茜草根9g，阿胶6g，水牛角10g，犀角、琥珀、朱砂各0.3g，血竭0.6g，玳瑁0.3g(后5味同研冲服)。

二诊：前方连服5剂，衄血已止，热退，夜能入寐，食欲好转，精神增，脉虚软。惟大便溏稀，有时肢厥冷，是肾阴渐复，而肾阳不振。仍宜补益肾阴育肾阳，辅以健脾养血之剂。处方：生山药、巴戟天、何首乌各15g，当归12g，锁阳10g，菟丝子15g，磁石15g、肉苁蓉15g，紫石英(先下)15g，白术、五味子各9g，鹿角胶(另冲)10g，甘草6g，人参3g，鹿茸0.6g(后2味同研冲服)。

三诊：此方连服3周，心悸气短减轻，夜能入寐，食欲恢复，精气神已增，惟齿龈仍有时出血。于原方加生地15g、丹皮10g，外用止血粉，以治齿衄外用止血粉方：煅石膏6g，枯矾、儿茶、血竭各0.9g，冰片0.15g，共为极细面，搽牙龈出血处。

四诊：诸症轻减，效不更方。仍以主诊之方。连服6周，心悸气短减轻，心不烦热，夜能安眠，脉沉，是郁热清解，阴气渐复之象。改用凉血锁逆止衄法。处方：生地15g，小蓟15g、蓝草15g，生赭石(先下)24g，珍珠母(先下)30g，生龙齿(先下)20g、磁石(先下)30g、乌贼骨(先下)10g，阿胶(另冲)10g，犀角、玳瑁、朱砂各0.9g，血竭0.6g(后4味同研冲服)。

五诊：前方连服5剂，诸症消失，食欲增加，脉沉缓，舌质淡。惟脘满便溏，日2～3次。四肢逆冷，为脾肾阳虚之象。治宜健脾补肾，育阴养血。处方：枸杞15g，当归、生山药各12g，鹿角胶(另冲)10g、磁石、巴戟天、白术各9g，仙茅10g，仙灵脾10g，川桂枝5g，炒白芍10g，甘草3g，人参3g，鹿茸0.9g(后2味同研冲服)。

六诊：上方连服2周，大便不溏，精神爽，面色红润光泽，脉虚弱，后以补气健脾、益肾养血调理而愈。化验；血色素8.4g%，白细胞5500/mm3，血小板80000/mm3，骨髓增生活跃。脉沉弦细，加海马2g、紫河车5g，研面冲服，共服药近400剂，历时年余，症状消失。随访复查：血色素10.4g/L，白细胞6400/mm3，血小板74000/mm3，网织细胞7.0%，骨髓增生明显活跃，患者恢复工作。

按：患者有不同部位和不同程度的出血，应先止血，然后再育阴养血，出血往往与发热关系密切，所以止血须先清热。先以清热解毒、凉血止血为主。最后方以健脾补肾、补气养血巩固疗效。

2.4健脾补肾、养血安神法齐某某，男，32岁，工人。平素脾胃衰弱，消化不良，大便溏泄，身体逐渐消瘦，精神疲惫。经血液检查、骨髓穿刺，诊为再生障碍性贫血。患者面色苍白，体倦无力，心悸气短，头晕失眠，大便溏泄，日2～3次，四肢不温。脉左沉细无力，右脉弦细，舌质淡胖嫩润滑。化验：血色素7.0%，红细胞310万/mm3，白细胞3800/mm3，中性粒细胞45%，网状细胞1.1%，血小板18000/mm3，骨髓增生尚活跃。证属脾肾阳虚，心血不足。治宜健脾补肾，养血安神。处方：黄芪、生山药各24g，当归、山茱萸各18g，桑寄生15g，五味子、补骨脂、白术各12g，鹿角胶、紫石英各9g，吉林参6g(另煎)，紫油桂6g，鹿茸0.6g，琥珀1.2g(后2味同研冲服)。

二诊：前方连服3剂，便溏泄止，每日大便一次。胃脘舒畅，食欲渐增，身觉有力，四肢已温。脉象渐浮有力，是脾阳渐复，运化改善之象，乃依前法。处方：黄芪30g，生山药24g，山茱萸、当归各18g，何首乌、紫河车各12g，白术、莲子肉、紫石英各9g，鹿角胶、阿胶各6g，人参4.5g，鹿茸0.6g，琥珀1.2g(后3味同研，每日2次冲服)

三诊：前方连服一周，睡眠好，精神清健，食欲好转，身觉有力，是脾气健运、肾阳渐充之象，仍继服原方。20天后，惟身倦乏力，上楼时仍觉心悸气短，面色略现红润，血象无变化，是脾肾阳复，脉现虚数，舌尖红，宜加育阴养血之剂。处方：熟地24g，当归、山茱萸、何首乌各15g，乌贼骨、续断、人参各12g，白术、紫河车、阿胶各9g，鹿茸0.9g，自然铜0.6g，血竭0.6g，麝香0.09g(后4味同研冲服)。

四诊，以此方为基础，根据脉症变化，略有加减。连服4周，身觉有力，面色红润光泽，食欲增加，血象好转，血色素已升至10g%，白细胞4000～5000/mm3，红细胞400万/mm3，惟血小板变化不大。脉象弦虚，舌红，是阳气已复，阴气偏弱，宜着重养阴补血，而辅以补气健脾。处方：生地、玉竹各18g，山茱萸、地骨皮各15g，生山药12g，白术、丹皮、紫河车、五味子各9g，吉林参3g，鹿茸0.3g(后2味共为细面，每日2次冲服)。此方有时略为加减，连服2个月，精神体力恢复。化验：血色素12g%，红细胞450万/mm3，白细胞4800/mm3，血小板80000/mm3。

按：根据患者的临床表现：心悸气短、便溏肢冷、脉沉细无力，是脾肾阳虚，宜温补脾肾之阳，兼顾肺气，先以健脾补肾为主。二诊后加莲子肉补脾益肾，紫河车补血益气。

3讨论

再障根据起病的缓急，病情的轻重，骨髓造血损伤程度分为急性和慢性两型。近几十年来中医中药对急、慢性再障取得了显著的疗效，在病因病机研究、临床证治研究、实验室研究都取得了较快的进展。实验研究表明，中医中药对人体的免疫力调节作用，对骨髓造血干细胞的影响，对造血微循环环境的改善都有促进作用从而达到了较好的治疗作用。临床实践中，正确运用辨证与辨病相结合的方法诊治该病，辨清再障病性变化多端，阴虚阳虚皆可为病，不可拘泥；病情需分轻重缓急，急则治标缓则治本；病位关键在脾肾二脏，脾健则运化有力，肾强则髓充有度。据此临证，可获良效。

参考文献

[1]梁冰. 治疗再生障碍性贫血的思路[J]. 中医杂志, 1995, (12):749-750.

[2]赵宗江, 张新雪. 慢性再生障碍性贫血的中医药研究[J]. 中华中医药杂志, 2011, (11):2635-2637.

(收稿日期：2015.10.09)

【中图分类号】R249.8

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)03-0056-02

作者简介：吴萸，副主任医师，主要从事中西医治疗血液病的教学及临床工作。