快速康复在肠道手术围手术期的应用研究进展

李帅杰　孙兆林

1.遵义医学院，贵州　遵义　563000；2.贵州省人民医院，贵州　贵阳　550000



文献综述

快速康复在肠道手术围手术期的应用研究进展

李帅杰1孙兆林2

1.遵义医学院，贵州遵义563000；2.贵州省人民医院，贵州贵阳550000

【摘要】通过查阅国内外有关康复外科相关进展的文献，从快速康复外科在肠道手术术前、术中、术后的应用进展进行综述，以期为临床治疗提供参考。

【关键词】快速康复外科；肠道手术；围手术期；研究进展

随着社会的进步、现代医学的不断发展以及手术医师对病人围手术期病理生理认识的不断提高，为满足患者对整个围手术期治疗过程中对无痛及低风险的要求，如何促进患者术后康复成为手术医师及患者家属共同关注的问题。快速康复外科(fast track surgery, FTS)这一理念最早于上个世纪90年代首次提出。2001年丹麦学者Henik Kehletet[1]首次明确提出快速康复外科这一个概念。从此外科围手术期治疗的理念发生了巨大改变,快速康复外科摒弃了很多传统的围手术期处理模式,推翻了许多原来临床习惯使用但没有明确证据的围手术期做法。通过一系列措施来加速患者术后胃肠功能恢复、缩短住院时间、降低并发症发生率、缩短住院时间以提高患者满意度并缩减治疗费用。快速康复外科已广泛应用于一些欧美发达国家，而且取得了令人满意的效果[2]。目前这一理念已广泛应用于各大外科临床，而肠道手术是最能体现这一理念优越性的外科领域之一。本文就近年来快速康复外科在肠道手术中的运用进展进行综述。

1快速康复外科概念

快速康复外科(fast track surgery FST)又称为术后促进康复计划(enhanced recovery after surgery programme, ERAS programme),是一系列在术前、术中、术后应用已通过循证医学证实的处理措施,以期达到减少手术应激反应、尽可能减少术后并发症的发生、使患者快速康复的目的[3]。快速康复外科是对传统围术期处理措施的改良、补充和完善。

快速康复外科是由一系列的围术期处理措施组成，而不再是简单的强调手术技术。快速康复外科的流程要点包括：术前准备(健康宣教、术前肠道准备、饮食控制、不留置胃肠减压管等)、术中处理(合理麻醉方式的选择、尽可能应用微创手术方式、术中保温、术中引流管放置等)、术后恢复(术后镇痛、限制补液量、尽早进食及下床活动等[4]。快速康复外科是一个多学科协作的过程,完善的团队配合是保证其成功实施的重要前提，需要手术医师、护士的协调配合，而且手术室、重症监护室、康复科等科室的协作也非常重要。同样，病人及家属的积极配合在快速康复外科成功实施的过程中起着至关重要的作用。

2快速康复外科的主要内容及实施方法

2.1术前

2.1.1医患沟通在日常医疗过程中医患沟通往往被忽视或误解，尤其是在医患关系日益紧张的今天，详尽而恰当的医患沟通显得尤为重要。手术前,患者会因对医学知识的不了解及对手术本身的恐惧而产生强烈的不安及抵触情绪，这极可能增加手术刺激产生的应激反应,不利于患者的术后恢复。因此从患者入院时就应对患者进行心理状况评估。术前应进行详细而恰当的术前宣教，包括疾病的诊断、手术必要性、治疗方案、手术过程、术中及术后可能发生的相关并发症、应对方案以及后续治疗计划。使患者对疾病本身及治疗方案有正确的认识及深入的了解,尽可能消除患者在治疗过程中的焦虑和恐惧感,帮助其建立正确面对并战胜疾病的信心。快速康复外科与传统术前准备方面存在一定的区别,如无需严格肠道准备、术前不留置胃肠引流管、术前2h口服碳水化合物、出院时间提前等。如不进行术前告知，可能造成病人及家属的不解，从而造成不必要的误会，影响患者情绪。良好的医患沟通可以促进病人保持情绪稳定、更好地配合治疗、减少因焦虑引起的围手术期心理应激,从而帮助患者平稳度过围手术期，降低手术并发症的发生[5]。

2.1.2术前评估患者术前评估尤其对于合并基础疾病的老龄患者至关重要，详细的术前评估可帮助医师对患者术后并发症的发生进行预判，提前制定应对措施，促进患者快速康复。术前评估包括患者营养状况、心理状况、基础疾病及心、肺等器官功能等。Studley[6]指出，术前体重降低程度与术后并发症发生率及预后有密切联系。术前体重降低20%以下则术后并发症发生率在3%左右，而体重降低大于20%，则术后并发症发生率将上升至 30%左右。因此对于术前营养不良患者给予静脉营养支持治疗，将更有利于患者术后恢复。术前充分评估患者心、肺功能，积极治疗控制基础病，改善重要器官功能更有利于对患者术后康复。

2.1.3术前肠道准备传统观念认为对于腹腔手术，尤其是肠道手术，术前严格肠道准备是必须的,其目的为避免术后腹腔内感染、切口感染及吻合口瘘的发生。传统肠道准备方法包括长期流质饮食、术前禁饮食、口服抗生素、口服泻药及清洁灌肠等。快速康复外科认为，长期流质饮食会降低患者营养水平；术前禁饮食可导致患者代谢加速，可能会在麻醉过程中诱发低血压,并且加重术后的胰岛素抵抗；术前大量口服泻药及清洁灌肠给患者带来不适感及紧张情绪、增加患者的应激反应,甚至导致脱水、水电解质紊乱、肠道黏膜屏障破坏等一系列不利患者术后恢复的情况发生。而术前口服抗生素可能会破坏正常的肠道菌群[7]。有研究表明,术前是否严格肠道准备,对患者术后腹腔内感染、切口感染及吻合口瘘的发生率没有影响。Slim 等[8]研究认为，术前严格肠道准备对结肠癌手术无益。Bucher等[9]的研究甚至认为，严格肠道准备造成患者术后肠道菌群易位，导致腹腔感染、切口感染及吻合口瘘等发生率显著增加。快速康复外科倡导术前不进行严格肠道准备，并于术前2h口服400ml葡萄糖溶液,可缓解患者的焦虑情绪、减轻口渴及饥饿感,避免因传统术前禁食方案造成的应激，并且不会增加因为误吸引起肺部并发症的发生率[10]。

2.1.4胃肠减压管的放置在传统的腹部手术，尤其是胃肠手术,术前习惯性放置胃肠减压管,直至肠蠕动恢复后甚至肠道排气后才拔出。因为传统观念认为术前留置胃管可以引出胃内容物，降低胃肠道内压力，减轻术后肠麻痹及腹胀，避免因肠道压力过高引起吻合口瘘，避免切口裂开、减少误吸。在实际临床治疗过程中，患者会因留置胃管感到极度不适，甚至因此拒绝早期下床活动。有研究证明胃肠道术后肠麻痹是一个短暂的生理过程,其发生机制尚无明确定论[11]。有研究显示术后6h肠道开始自行恢复蠕动,24h胃肠蠕动可恢复正常[12]。所以通过留置胃肠减压管来促进胃肠蠕动恢复是没有必要的,反而会增加肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率[13]。Nelson等[12]在一项随机实验Meta分析发现,放置胃肠减压管可使患者出现咽喉疼痛、恶心呕吐等胃管刺激症状，存在因气管误吸诱发肺部感染的风险，并且可能使大量消化液丢失，导致术后患者水电解质及酸碱平衡失调，影响患者营养状况，因此非但无益反而有害。快速康复外科理念主张,除发生术后严重腹胀、难治性呕吐等情况外，不需常规留置胃管[12]。

2.1.5留置导尿管传统的胃肠道手术中留置尿管是为了避免术中尿失禁。但留置导尿管会给患者带来极度的不适感，男性患者尤为严重。这种不适感会影响患者的早期下床活动,不利于术后恢复，并且长时间留置有引起尿路感染的风险[14]。因此快速康复外科主张术前不常规留置导尿管,即使留置的也主张在术后24h内拔除，不宜留置过久。

2.2术中

2.2.1麻醉方案的选择快速康复外科理念认为，手术诱发的应激状态可诱发术后器官功能障碍及并发症的发生,其中术后肠麻痹是最常见的术后器官功能障碍[1]。全身麻醉常应用于传统胃肠道手术中,而研究发现硬膜外麻醉可保留副交感神经对消化道兴奋作用,同时阻断交感神经对消化道的抑制作用,从而降低术后麻痹性肠梗阻的发生率[15]。Rodgers等[16]在一项Meta分析中证实,在下腹部手术中,硬膜外麻醉与全身麻醉相比减少了30%术后并发症的发生，因此釆用硬膜外麻醉,有利于促进患者术后胃肠道功能快速恢复。快速康复外科理念所倡导的麻醉不单单指在手术期间，还包括优化术前用药、良好的麻醉恢复、术后镇痛、加速术后功能重建等。在硬膜外麻醉恢复后，患者仍需镇痛治疗时给予止痛药物，可降低患者疼痛感，缓解焦虑情绪，促进患者早期下床活动，促进术后恢复。在镇痛药物选择上推荐非甾体类镇痛药物，而尽量避免阿片类药物的应用，因阿片类镇痛药物本身具有抑制肠道蠕动的作用。

2.2.2手术方式的选择微创手术是快速康复外科着重强调的一个重要内容，不仅仅指传统开放手术的规范化操作，更包括了腹腔镜的应用。传统肠道手术多为开腹手术,手术过程中的组织损伤可引起应激反应,促进炎症介质及细胞因子的释放,进一步抑制胃肠道的运动[17],因此减少手术的创伤可有效的降低手术应激。随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜所具有的解剖层次清晰、组织损伤小、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快等优点为人们逐渐所认识。与传统开放手术相比,腹腔镜手术可以显著降低因手术应激引起的免疫功能障碍及炎症反应,并降低相应并发症的发生[5]。Guillou 、Quirke等人研究发现，腹腔镜手术术后肠道功能恢复时间约为5d，传统开放手术约为 6d。Mi1som[18]统计结果，腔镜手术术后肠道功能恢复时间为 3d，传统开放手术组为 4d。腔镜手术在促进患者术后恢复要明显优于传统开放手术。因此胃肠手术中使用腹腔镜技术可有效促进胃肠手术后患者的恢复。

2.2.3术中保温快速康复外科的宗旨是尽量降低围手术期的应激，以达到患者快速康复的目的[19]。一般情况下手术室的温度经常维持在20～25°C之间,患者在手术过程中处于裸露状态,体表热量丧失较多,再加上麻醉药物的应用会干扰中枢和外周体温调节机制,以及大量液体的静脉输注、器官及伤口的暴露，如果未采取专门的保温措施,患者在手术结束后的体温较术前体温会降低约低1～3℃[20]。术中发生低体温后,在复温过程中机体会释放儿茶酚胺及肾上腺素，引起机体的应激反应,会导致白细胞的功能及凝血机制的障碍。低体温还可造成如肝脏功能代谢降低、免疫功能下降等并发症的发生，严重的甚至可以引起心肺疾患，对患者术后康复产生不良影响[20]。因此维持术中患者正常体温可减轻手术应激并可降低器官功能障碍发生。在手术准备及手术过程中应采取有效的保温措施,如提高手术室温度、裸露部位的保暖、输入液体或冲洗液加温等。Sesler[20]认为术中保温有利于减轻手术应激，减少术中出血及术后切口感染的发生，降低术后并发症发生率，有效促进患者术后恢复。

2.2.4控制输液量传统观点认为由于肠道手术术前长时间禁食、肠道准备、麻醉过程中血管扩张、术中体液丢失可能引起有效血容量不足，造成血压降低，所以在胃肠外科手术中和术后常常增加补液量来补充血容量。现代研究表明，过多补液存在诸多弊端，会导致肠道水肿,影响术后的肠蠕动恢复,增加肠麻痹的发生,影响术后胃肠道功能的恢复并且加重心肺负担，甚至增加了肺水肿、心衰的发生几率[21]。快速康复外科所要求的术前短期肠道准备、缩短术前禁食时间、术后尽早进食等措施,为术中减少输液量提供了实施的基础。有研究表明在腹部手术中,限制性补液可显著降低患者术后并发症的发生率[22]。Brandstrup等[23]在172例结肠手术患者随机双盲多中心实验发现,严格限制围手术期液体输入,可以减少心肺并发症发生率。快速康复外科要求在生命体征平稳的前提下限制液体输入量，适当应用血管收缩药物，以达到促进快速康复的目的。

2.2.5引流管的放置传统胃肠手术术后习惯性放置引流管,主要目的有两个：一是引流腹腔内可能存在的积血、积液等，防止继发感染；二是可早期发现术后并发症，如吻合口瘘或腹腔大出血等。一旦出现吻合口瘘，引流管可以作为一个治疗吻合口瘘的重要途径。但是放置引流管也存在诸多弊端，如可引起疼痛、增加患者术后心理障碍、影响患者早期活动和进食，不利于患者术后恢复。有研究表明，术中放置引流管并不能有效降低术后吻合口漏和其他并发症的发生率[24-25]。所以快速康复外科认为手术技术的精细更加重要,引流管应有选择性的使用，而不应作为常规使用。即使根据手术情况选择性的放置引流管，也应根据引流液的量及性质,尽早拔除,减少引流管刺激。

2.3术后

2.3.1术后镇痛伤口疼痛是腹部手术后患者最常见的症状之一,会影响患者情绪，延缓患者早期下床活动，不利于患者术后恢复。因此术后充分镇痛是快速康复外科重要环节，可消除患者紧张忧虑的情绪，促进患者早期下床活动及进食，促进患者早日康复。根据患者具体情况选用持续硬膜外麻醉及非阿片类药物替代阿片类药物等方式，可有效减轻患者疼痛，并且减少因药物影响造成的腹胀及恶心、呕吐等不适反应的发生，更有利于患者术后恢复。

2.3.2术后早期进食传统观念认为胃肠手术后要在恢复排气、排便、肠鸣音恢复后方能开始逐渐进食,以防止过早进食造成胃肠负担过重，引起恶心、呕吐、腹胀等，然而并没有明确的理论支持这一观点。有研究发现,多数患者在肠道功能完全恢复以前已经可以耐受经口进食[26],研究表明，小肠在术后12～24h内可恢复蠕动,胃在术后24～48h恢复蠕动,结肠在术后3～5d恢复蠕动[18]。并且快速康复外科中的很多理念，也利于减轻应激,促进肠功能的恢复，这也为促进患者早期经口进食提供了基础。Lewis等[27]进行了一项Meta分析显示,术后早期进食不会延缓吻创口的愈合,不会增加吻合口瘘的发生率,反而可以刺激肠蠕动,促进肠功能的恢复,降低切口感染、腹腔感染的发生率,促进患者术后快速康复。Mattei等[26]认为术后肠道功能恢复的标志为患者可耐受经口进食，并且不会发生腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。快速康复外科建议患者术后早期进食,并根据个体情况少量多餐,逐渐增量,术后4h内就可开始进水,4～12h内可进少量流质饮食,如患者无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适,则可逐渐增加进食量。

2.3.3早期下床活动腹部手术后因疼痛、引流管放置以及病人依从性等因素，造成患者多不能早期下床活动。而长时间卧床不利于肠功能的恢复,并且可能增加术后肠梗阻的发生率。早期下床活动有利于促进代谢、促进肠道蠕动恢复、避免深静脉血栓形成,减少蛋白损失、肌肉萎缩,改善肺功能及组织氧合能力[28-29]。早期下床活动也可使患者建立正确面对自身疾病的勇气，间接消除不安心理,对患者的心理有积极影响,有利于患者康复。关于下床活动的合适时间，尚未统一标准，有国外学者建议，患者术后当晚即可行床上、床边活动，术后1d可室内行走，术后3d可恢复日常活动。快速康复外科理念中术前不留置胃肠减压管、引流管、导尿管的停用或者早期拔除以及术后镇痛等措施，也为患者早期下床活动提供了基础。

2.3.4出院计划及标准快速康复外科出院标准是:①各项生命体征平稳，可自行活动；②胃肠功能恢复，可经口进食，无需静脉补液；③口服止痛药控制疼痛良好;④患者自身愿意并希望回家,并对治疗计划表示理解[11]。快速康复外科的成功实施可有效促进患者快速康复，大大缩短患者住院时间，因此术前就应告知患者整体治疗计划及预期出院时间，术前取得患者及家属理解及支持。

3小结

快速康复外科自20世纪90年代由Kehlet提出以来,在全世界特别是欧洲一些国家得到了广泛的认同。目前已经应用于普外科、泌尿外科、骨科、妇科等临床科室。自2007年，南京军区总医院率先开展了这方面的研究后,国内开始了快速康复外科的应用及研究。而大多数研究也表明了快速康复外科在促进患者术后恢复、降低手术并发症、减轻患者痛苦、缩短住院时间、节省治疗费用等方面具有积极作用，更为重要的是这一理念为患者提供了更好的、更高效的医疗服务。然而不可否认快速康复外科在国内刚刚起步,没有统一的实施标准，并且应用范围仅仅局限于各大医疗中心，尚未在基层医院推广。并且有些医疗中心对快速康复外科应用的也只是其中的一部分,而没有将其全面应用于临床。制约快速康复外科在临床推广的原因很多，其中最重要的就是快速康复外科理念与传统围手术期处理观念相悖，而传统观念已经根深蒂固地扎根于临床一线大夫思想中。如何使临床医生接受快速康复外科理念是其推广中面临的问题。快速康复外科理念本身包含了医疗、护理、麻醉、康复、随访等方面,是一个多学科合作的过程,不能建立一个有效的多学科合作团队也是制约其发展的一个因素。并且快速康复外科本身的有效性及安全性仍待进一步研究，其标准治疗模式仍需优化，快速康复外科理念的推广之路仍任重而道远。

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(收稿日期：2015.11.25)

【中图分类号】R619

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)03-0020-04