从“动-定序贯”学术思想谈中风病病机证候及组方研究

高洁　陶文强△　唐军　林玉平（.重庆市中医院，重庆　4000；.广东省中医院，广东　广州　500）



从“动-定序贯”学术思想谈中风病病机证候及组方研究

高洁1陶文强1△唐军1林玉平2
（1.重庆市中医院，重庆400021；2.广东省中医院，广东广州510120）

【摘要】“动-定序贯”学术思想是一套简便可行且行之有效的新的中医临证思想。深入分析其思想精髓，把握“证候-核心症状-核心病机-药串”诊疗链，提高临证疗效。从“动-定序贯”学术思想角度探讨中风病病机证候及组方现状，剖析当下研究成果，认为中风病各阶段的核心病机以及针对各核心病机选择合适的中药，是当下需要深入研究的命题，亦为以核心病机为治疗导向的新思维提供依据。

【关键词】动-定序贯中风病机药串

在疾病发病中，证是动态变化的，是疾病微观世界在病机的推动下连续变化的外在表达。中医学两大观念，即整体观念和辨证论治，也就是在诊疗过程中，既能不拘于固定的一方一药，又要变中有守地动态把握规律，辨证用药。中风病风、火、痰、气、虚、瘀多病机共存于各个阶段，目前的中风病常用方剂多针对其中2～3个病机。根据君臣佐使的组方思想，目前方剂针对的核心病机为1至2个居多。“动-定序贯”学术思想提出了新的辨治学术思想，抓住核心病机，用一个固定的药串形成一个组方单位治疗一个核心病机，各组方元素随证取舍，不分主次，有理有据。这一思想对病机复杂的中风病临证及科研亦有重要的启示，现叙述如下。

1　“动-定序贯”学术思想

“动-定序贯八法”由范冠杰教授所创的一套成熟而独特的中医临证思维方法和学术体系。“动-定序贯”实质是以动态把握核心病机内部规律为思维方式，以相对固定而又动态变化的中药药串为施治特点［1］，强调临证时把握核心症状，核心病机，抓主要矛盾，形成核心症状-核心病机-药串，掌握疾病内在规律性而施以相应治疗。八法是其在辨治消渴病中针对8个主要证素提出的8种治疗方法和对应的药串，形如“腰膝酸软、小便频数、脉沉”-肾气虚（病机、证素）-补肾法-女贞子、墨旱莲、续断、狗脊（药串），即“证候-核心症状-核心病机-药串”结构［2］。

临证中，单一病机往往无法解释疾病纷繁复杂、变化多端的证候。笔者在总结心血管常见急危重症时发现气虚、血瘀、痰浊是3个常见核心病机要素，即常见证素，而兼夹的阳虚、阴虚病机亦可在疾病某阶段转变为核心病机之一［3］。“动-定序贯“强调了对疾病发生、发展、变化的规律及核心病机的动态把握，遣方用药时“有是核心病机即用对应的药串”［2］的组方思路。

2　核心病机是治疗的靶点

治病求本是中医临证的最高境界，求本即是针对病因、病机，予以根除。中医病机包括疾病发生、演变的机理，是疾病发生、发展的内在动力因素。周仲瑛教授认为核心病机是疾病发生发展的关键因素，是核心矛盾。核心病机反映了病变实质，“求机”的过程就是辨证的过程，核心是求病理因素，即病机证素，审证求“机”才能辨证论治［4］。郭氏［5］总结认为核心病机是疾病发生、发展、转归中的病理基础和演变规律，是最核心的病机要素，所见兼夹症、合并症，均从属于核心病机，抓住核心病机就能执简驭繁。

范冠杰教授认为核心病机是疾病发展的主要方向。以其所擅长领域消渴病临证为例，一般难以在纷繁复杂、变化多端的证候中总结出一个概括性的病机用于指导遣方用药，也不能用某一个或单个病机来解释所有症状，这是临证常见困惑或需要解决的问题，而把握核心症状与核心病机便能执牛耳。一个证候可以由多个病理因素决定，因此其核心病机也有多个，核心病机是形成证候的基本功能单位，包括了病理因素和部位因素，即辨证的病位要素和病性要素，如肾气虚外候-肾气虚病机-病位证素肾+病性证素气虚。

“动-定序贯”学术思想认为，证候在不断变化，兼夹证也在不断变换，但核心病机是相对固定的。通过核心病机的确立及不同病机的兼夹组合，以不变应多变，从而适应临床证候复杂多变的局面。核心病机辨证思路是从核心症状入手，形成核心症状-核心病机-核心证素证据推导链。核心病机与主证之间的因果关系是“定”，主证定则对应药串亦定。核心病机即是症状与主证间的纽带，是疾病的动力，治疗的节点［1］。核心病机指向了疾病的主要矛盾，反映了基本证素及证型，抓住核心病机，就能够掌握基本证型，从兼夹症、合并症即能了解其兼夹证，针对核心病机用药，亦能有的放矢，提高疗效。

3　“动-定序贯”中的药串

清末施今墨为京城四大名医之一，首创中药药对，认为将二药视为一物，二药各自独立的功能可能转化为一种更新更强的功能，对治疗具有极大的益处，在方剂组成中可发挥重要作用。其弟子吕仁和教授在药对基础上形成了相对固定的中药药串的组方思想，可有大于2个以上的中药形成药串，灵活地加减变化，进一步增强药物间的协同和配伍作用。“动-定序贯”学术思想以相对固定的中药药串为施治特点，针对核心病机、主证和兼证的不同，给予多组药串，灵活组方，增强药物的协同性，既便于临证加减，又便于临床科研中中药干预的实施。范教授辨治消渴八法即是针对8个病机或证素的药串，临证时抓住核心病机，分清主证和见证，运用固定药串，疗效显著［6］。

4　“动-定序贯”运用于中风辨治

4.1中风病证候、病机复杂目前中风病核心证候认识较统一，为突发昏扑、半身不遂、言语謇涩、口舌歪斜、偏身麻木。病机方面，在第7版《中医内科学》总结历代医家论述，将病机概括为为风（肝风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰、痰热）、气（气虚、气逆）、虚（阴虚、血虚）、瘀（血瘀）［7］。而国家重点基础研究计划（“973”计划）相关研究明确病机有8个病机证素:瘀热［8］、风阳、火热、痰热、痰湿、血瘀、气虚、阴虚［9］。林氏从方证对应关系探讨中风病的病机，一是以《太平惠民和剂局方》中风方药运用探讨，病机证候要素有阳虚、内寒、阴虚、气虚、血瘀、内火、痰、内风及阳亢［10］；二是《医宗金鉴》有气虚、阴虚、阳虚、内寒、血虚、内湿、内火、气虚、气逆、血瘀及痰［10］。

中风病证候复杂，症状多样，基本证候要素为风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢。而6个证候中，在急性起病时多见痰、瘀、风、火，且多以证候组合的形式出现［11］。随着时间推演，何氏等［12］总结证候变化规律，认为中风后3～5 d风证、痰证、火热证、血瘀证为主，14～16 d痰证、血瘀证、火热证为主，45～50 d气虚证、痰证、血瘀证所占比例大。由此看出，中风病整个病程都不是单一病机因素形成的，是多因一果，病机复杂，参杂演变，证型多变的疾病。因此，一方面，国医大师周仲瑛教授提出以病机证素为辨证要素能够统一辨证体系［13］，从上诉病机来看是能够通过统计学手段完成的；另一方面，各阶段中风病的核心病机是什么？不同病机即复杂证型下有一方一法能够有效地针对所有核心病机吗？若通过中药加味治疗未能涵盖的病机，如痰浊，是单用法半夏，还是二陈汤，亦或是三子养亲汤，抑或是随机加几味化痰药呢？谁更适合中风病呢？

4.2当下的中药组方配伍目前临床上中药组方配伍多延续了君臣佐使配伍理论，再结合见证投药，或根据现代药理学作用选药的模式。《素问·至真要大论》“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，即最早提出君臣佐使组方配伍理论的依据，明确了组方药味的主次、协同关系等，并沿用至今。《方剂学》［14］《中医内科学》［7］都提出要根据临证实际进行药味加减、药量增减，甚至剂型更换等。但如前分析主方就不一定能有效涵盖核心病机，若数方相叠又使处方过大，若采用一至两个主方加减化裁，又缺乏组方理论作支撑，随意主观。而见症投药，则容易不分主次，见一症便用几味药，也是盲目或乏效，均为诟病［15］。尚有另一组方思想，根据中药现代药理研究成果而选择，如肝酶学异常则加五味子、甘草等护肝［16］，这已不是中医。从以上病机证候研究到处方用药现状来看，中风病的各阶段的核心病机、组方体系均需要进一步研究，为临证组方提供依据，提高疗效，深化科研。

总的来说，在中风病临床中，一方面，现有辨证分型标准互不统一，出血性和缺血性中风病机又不一致，临证时辨证分型对病机的把握不够全面，现有研究表明通过病机证素辨证体系能够很好涵盖主要病机及证素，有望借此统一辨证体系。另一方面，在临证处方时依据目前的以某一或两个处方辨证加减，随意性大，缺乏有效严谨的遣方用药依据，以“动—定序贯”学术思想之证素—药串用药模式能够针对每一病机证素使用一组中药串，药效加强，处方规范，便于科研与临床推广。为此，在病机证素与“动—定序贯”两大新学术思想得到学界认可之际，将二者相结合，探讨缺血性中风临证辨证的病机证素辨证体系和证素—药串用药体系，构建起缺血性中风“核心病机—证素—药串”辨证及遣方用药体系，有望为临床统一辨证标准、规范中药处方奠定基础。

参考文献

［1］胡全穗，孙小泽，魏华，等.论阴阳求至理——范冠杰“动-定序贯”学术思想中的中医阴阳观［J］.辽宁中医杂志，2012，39（1）:75-77.

［2］赵晓华，龙艳，沈歆，等.范冠杰“动-定序贯八法”思路总结［J］.中国中医药信息杂志，2013，20（7）:89-90.

［3］陶文强，罗翌.从近10年冠心病急危重症的证候研究探讨其核心病机［J］.中国中医急症，2014，23（4）:667-669.

［4］李七一.周仲瑛教授从痰瘀论治疑难病证的经验研究［D］.南京:南京中医药大学，1988.

［5］郭建文，张晓云，兰万成.陈绍宏教授“中风核心病机论”［J］.天津中医药，2006，23（1）:7-9.

［6］孙璐，唐咸玉，何柳，等.“动-定序贯八法”对中医临床科研的启示［J］.新中医，2015，47（4）:1-2.

［7］周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003: 320-322.

［8］吴勉华，过伟峰，周学平，等.研究周仲瑛“瘀热”学说的思路与方法［J］.中华中医药杂志，2009，24（10）:1319-1321.

［9］徐丹，袁园，过伟峰，等.中风病急性期中医证候学研究进展［J］.上海中医药大学学报，2010，24（5）:95-97.

［10］林荣修.基于方证相应原理的中风病证候要素研究［D］.北京:北京中医药大学，2007.

［11］黄炳山，李爱中.从600例中风探讨其病因病机［J］.吉林中医药，1986，6（2）:14-15.

［12］何刚，冯子驹，卢静，等.中风病证候分布及动态变化研究与探讨［J］.中国中医急症，2007，16（6）:686-687.

［13］过伟峰，吴勉华，周仲瑛.论“病机证素”［J］.中医杂志，2010，51（5）:389-391.

［14］段富津，李飞，尚炽昌.《方剂学》［M］.上海:上海科学技术出版社，1995:8-11.

［15］龙艳，孙璐，赵晓华，等.从“动-定序贯八法”理论再谈中药组方配伍［J］.云南中医学院学报，2012，35（6）:14-16.

［16］魏征骥，李平亚.中药保肝作用的研究概况［J］.中国农村医学杂志，2004，2（3）:7-10.

·综述·

·实验报告·

中图分类号:R255.2

文献标志码:A

文章编号:1004-745X（2016）01-0087-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.028

通信作者△（电子邮箱：taowenqiang198423@126.com）

收稿日期（2015-06-08）