舌癌病人预后及其远期生存质量的影响因素

李松航

综述

舌癌病人预后及其远期生存质量的影响因素

李松航

作者单位：110000 沈阳，中国医科大学口腔医学院

舌鳞癌是口腔癌中最常见的肿瘤，影响病人的面容美观、语言、咀嚼、吞咽、味觉等功能，且因为舌癌有较高的转移率，在手术中除扩大切除原发病灶外，原发病灶的邻近区域，包括颌骨、口底组织、颈部淋巴结也常需要进行病灶清除。而在进行扩大切除原发病灶的同时，常会造成语言、咀嚼、吞咽功能障碍，从而严重影响舌癌病人术后的生活质量。因此，了解及研究舌癌病人预后及远期生存质量的影响因素，对于提高舌癌病人的生存质量具有重要意义。

舌癌；预后；语音恢复；远期生存质量；影响因素

舌癌是在口腔颌面部患病率最高的恶性肿瘤，而且由于舌癌会影响病人的面容美观、语言、咀嚼、吞咽、味觉等功能，因此，了解及研究舌癌病人的预后及远期生存质量的影响因素对提高舌癌病人生活质量有很大帮助。研究显示，病人的性别、年龄、舌癌的发生部位、淋巴结性质为影响舌癌预后的重要因素。对于行舌切除术的舌癌病人，发音障碍为其所面临的主要问题，因此，通过使用各种修复体及采用有效的语音治疗方法，对于提高舌癌病人术后的语音清晰度和语音恢复具有至关重要的作用。而年龄、临床分期、下颌骨骨段切除、有无放疗等为影响舌癌病人远期生存质量的重要因素。笔者通过查阅相关文献资料总结影响舌癌病人预后的重要因素、舌癌病人术后的语音恢复方法及舌癌病人远期生存质量的影响因素，以期提高舌癌病人的生存质量。现报告如下。

1 影响舌癌病人预后的重要因素

1.1性别、年龄 曹丽珍等对276例舌癌术后病例的分析发现：男性病人的生存率低于女性，差异有统计学意义；而不同年龄组病人的生存率差异无统计学［1］。这项研究结果说明，舌癌病人的生存率与性别相关，而与年龄无关。这可能与男性病人的日常生活习惯及工作中精神压力有关。

1.2舌癌的临床分期 原发病灶大小、是否存在淋巴结转移及是否存在远处转移决定着舌癌的临床分期。很多研究学者认为，生存率与原发病灶的浸润深度密切相关。研究证实，原发病灶的大小与生存率之间呈负相关，临床分期为Ⅲ、Ⅳ期的病人生存率显著低于临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的病人，说明临床分期越高、癌细胞分化程度越低的舌癌病人术后生存率要显著低于临床分期低的病人［2］。因此，为了提高舌癌病人的远期疗效，要坚持早期发现、早期诊断、早期治疗的原则，并进行定期随访。

1.3舌癌的发生部位 舌癌的发生部位和病人的生存率可能存在着一定的相关性。曹丽珍等的研究发现舌根癌的患病率较钟外生等［3］报道的有所升高，可能与舌根癌的发病部位更加隐蔽、不易被病人发觉有关，同时，舌根癌的病程相对其他部位的舌癌更长、恶性程度也更高、淋巴结发生转移的可能性更大，故舌根癌的预后明显较舌体癌低，此结论与钟外生所报道的舌根癌与舌体癌病人生存率相接近的结论不同，这是否与舌癌手术中采取皮瓣组织修复的方法有关，仍需要进一步的探讨与研究。

1.4淋巴结的性质 舌癌是否存在淋巴结转移与舌癌病人的生存率密切相关。舌鳞癌早期预后较好，但有颈部淋巴结转移者，其生存率将明显下降［3］。曹丽珍等研究发现，淋巴结阳性病人的生存率显著低于淋巴结阴性者，说明舌癌的淋巴结转移率越高，预后越差。因此，无论舌癌病人是否发生淋巴结转移，在手术中实行选择性颈部淋巴结清扫是十分必要的。现在也提倡对临床分期为Ⅲ、Ⅳ期的舌癌病人及淋巴结阳性者实行综合治疗。

1.5 手术切缘 何升腾等对417例舌癌手术切缘阳性病人的研究显示，病人术后3年的生存率为34.3%、5年生存率为21.3%；对手术切缘阴性的754例病人研究显示，其3年生存率为92.6%、5年生存率为85.0%；二者差异具有统计学意义［4］。因此，可以得出，手术切缘阳性者相对手术切缘阴性者生存率低。

2 舌癌病人术后的语音恢复

由于舌癌的恶性程度高，肿瘤生长迅速，其侵袭性、破坏性大，因此，在临床上更多的采用以手术为主的综合治疗方式。早期进行手术切除是舌癌治疗的关键，但与此同时也导致了舌癌病人术后的语言障碍，无法发音和用语言进行交流，严重影响了舌癌病人的生活质量。对于实行舌切除术后的病人，手术重建是恢复病人语言功能的第一步也是关键一步，然而，仅依靠外科手术治疗对病人的语言功能恢复十分有限，所以，常需要配合以非手术治疗。舌癌病人术后语言功能的非手术治疗包括使用语音修复体修复和进行语音治疗两个方面。传统的语音修复体有腭板和下颌舌修复体，两者的作用均为协助残余舌体的发音运动。随着科学与医学的进步，制作语音修复体的方法也从传统语音修复体的单纯手工设计制作，进入计算机辅助设计制作的新时代。在行舌癌切除术后，口腔颌面部咀嚼肌和舌肌都发生了很大的变化，同时会伴有颊部软组织和口腔黏膜软组织粘连，这会给舌体修复带来极大的困难。而采取语音治疗和义齿修复，将会取得满意的疗效［5］。

语音治疗即语音恢复训练，具体方法如下。①残存舌体、再造舌体的运动：舌癌术后30d，让病人张口，嘱其将舌体前伸，随后使舌体进行左右方向运动并向口角摆动，然后用舌尖进行上下方向运动，即舔至上唇后转而舔至下唇；使用吸管吸食水及饮料，并将舌体向后缩至口腔后部，使舌体得到更深层次的恢复训练；使舌体在口腔内做抬起和旋转运动，以恢复舌的灵活性，以上恢复动作3次/d，30 min/次。②语音练习：舌癌术后10d即可开始训练。最开始时先练习“a， o， u”等元音字母发音，随后使口角向两侧运动发出“yi”音，从简单的单音节元音和辅音，逐渐过渡到多音节和较为复杂的词组进行训练。同时可以进行查数字和开闭口练习，也要对唇部肌肉进行练习。可以通过汉语腭裂语音字母表，在了解舌癌术后病人的残存舌体及再造舌体情况以后，再进行更有针对性的运动技巧指导及错误纠正。在开始阶段，语音康复训练2次/d，后期可逐步增加，可提升为4～6次/d。③语音清晰度评价标准：应根据“汉语语音清晰度测试表”，从中随机抽取30个汉字让病人进行发音，字间间隔时间应≥1 s，测试结果应由3个专业人士进行评定，并根据病人的发音情况进行评分。所得分值为：正确字数/总字数×100分，3个专业人士评分的平均值为最终得分［6］。④控制口腔卫生：应嘱病人保持口腔清洁，用餐后漱口，戒烟、戒酒，应尽量避免食用过辣、过凉、过热的食物，应多进食较为柔软且易消化的食物。鼓励病人平时多进行语音恢复训练，不大张嘴，定期进行放化疗，按时复查［7］。

舌体功能的恢复是一个循序渐进的过程，随着舌体活动的增多，残存舌体可以逐渐适应在缺陷情况下舌体的运动，逐渐可以恢复语言和进食功能，同时还可以起到清洁口腔的作用，以便口腔自洁。目前，舌癌最根本及最有效的治疗方式为手术治疗，病人＞5年生存率约为60%，所以，降低致残率是舌癌术后的重要任务及目标之一。舌癌病人术后的康复治疗与训练中，语音训练是一个较为主要的内容，其对于恢复舌癌病人术后的语言功能具有明显的作用，在语音训练过程中，病人能主动和他人进行交流并表达自己的需求，这既调动了病人的积极性，使其调整了对生活的态度，也提高了舌癌病人术后的生活质量。在整个训练过程中，应该激励并培养病人的信心，避免产生厌倦情绪。语音训练是一个艰苦而漫长的过程，必须坚持到底，并做好康复指导、康复宣教和定期随访［8］。

语音治疗在口腔颌面外科功能重建领域占有非常重要的地位，在国内尤其是在腭咽功能闭合不全和唇腭裂术后病人的语音恢复方面应用十分普遍，且疗效也较为理想，但对于舌癌病人术后语音治疗的研究，国内却相对贫乏。国外曾有文件报道，语音治疗对于术后语音恢复至关重要，因为语音治疗能提高舌癌病人术后甚至舌大部分切除者的语音清晰度。对于采取不同手术方式治疗的舌癌病人，其语音治疗的侧重点亦不同：对于舌全切除者，恢复重点是使病人在发音过程中唇和下颌运动达最大程度，同时改变发音中的停顿、维时、强度和音调等特征，从而提高其语音清晰度；而对于舌部分切除者，恢复的重点是使残存舌体能产生有效的代偿性舌运动和舌腭接触。语音治疗的最终目的是使舌切除术后的病人能最大限度地利用舌剩余组织、移植组织及相邻组织，提高语音清晰度。近年来，随着显微外科技术的高速发展，各种游离组织瓣修复较大型的口腔颌面部软组织缺损得到越来越多的临床应用，既提高了舌癌病人的生存质量，又扩大了局部晚期口腔肿瘤手术治疗的适应证［9］。而由于游离股前外侧皮瓣组织量丰富，有丰富的血运且可切取面积较大，是目前临床用于口腔颌面部肿瘤术后修复最为理想的皮瓣之一［10］。同时，舌癌病人术后语音相关的手术重建治疗方法及语音修复体的制作技术仍需要改进，才能最终实现提高舌癌病人术后生存质量的目标。

3 舌癌病人远期生存质量的影响因素

舌癌手术会影响病人的咀嚼、发音、吞咽、味觉等功能，然而这些生理功能的降低或减弱会严重影响舌癌病人的远期生存质量。病人的自身因素及术中术后诸多因素均会对其远期生存质量产生影响。杨朝晖等［11］对71例行舌癌手术治疗后无瘤生存5～15年病人的病历资料分析显示：年龄因素中，工作项有显著性差异；临床分期中，吞咽项、语言项有显著性差异；下颌骨骨段切除对容貌和咀嚼能力有显著影响，有、无放疗在疼痛、行动、咀嚼、吞咽、唾液腺、味觉、肩功能和心情项均有显著差异。其他因素虽然对舌癌病人术后的生存质量并无显著影响，但个别指标仍有显著影响：T分期对吞咽、语言功能有显著影响；RND、FND因素对容貌、肩功能有显著影响；游离皮瓣修复对语言功能有显著影响；下颌骨方块切除因素对咀嚼项有显著影响。

调查研究发现［12］，舌癌病人的生存质量在男女之间无任何差别，在情感和焦虑方面也无差异，这可能与调查对象长期无瘤生存，心理忧郁和焦虑逐渐消退有关；肿瘤的大小对生存质量的影响在吞咽和语言项存在差别，因为肿瘤的大小直接影响舌体的切除范围及病人的预后；早期舌癌病人及未进行放疗的舌癌病人，与晚期舌癌病人和进行辅助放疗的病人相比较，其吞咽功能相关的远期生存质量更好。

综合治疗是影响舌癌病人生存质量最重要的因素，目前公认的是，中、晚期舌癌病人均应采用综合治疗，同时对舌部缺损进行修复治疗。游离皮瓣修复舌缺损仅对舌癌病人语言清晰度有显著影响，而对总生存质量无影响。进行皮瓣修复后，由于舌部缺少了神经的支配，仅依靠残余颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌和舌腭肌的作用，因此，保留舌外肌的多少，在很大程度上影响语言、吞咽等功能。舌体缺损不仅影响口腔共鸣腔的大小，还影响舌音、舌齿音、齿音、元音的发声。皮瓣修复只是部分恢复口腔共鸣腔的大小，从而部分改善语音功能，未见到其他方面有何改善。

4 讨论

由于舌癌的恶性程度较高，生长较快，侵袭性和破坏性大，因此，评估舌癌病人预后、研究舌癌病人生存质量的影响因素，对提高其生存质量有着至关重要的作用。通过性别、年龄、临床分期、舌癌部位、区域淋巴结转移情况来评估病人的预后，以便采取相应措施。而同时也要对病人自身及术中、术后的诸多影响因素加以重视，如年龄、临床分期、下颌骨骨段切除、有无放疗、肿瘤的大小、游离皮瓣的修复等，均影响舌癌病人的远期生存质量。对于行舌次全切或全切者，使用游离皮瓣、肌皮瓣修复，均能使其语音功能在不同程度上得到恢复。应在术前、术中和术后对这些因素加以评估和重视，努力提高舌癌病人在术后的远期生存质量。舌癌病人术后的语音训练也对其远期生存质量产生重要影响，因此，对舌癌病人舌功能的康复教育至关重要。舌癌病人的语音治疗需要病人家属及医护人员的积极配合，使病人消除心里顾虑、对生活充满信心，重新回到生活当中。生理上存在障碍的病人需要进行功能训练，适应缺陷条件下的生理状态，并增强体质，提高抵抗力，以提高其生存质量，使其勇敢的面对生活，重新步入社会的大家庭中。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2016.07.013

2016-05-03）