宫腔镜诊治宫内妊娠物残留的临床价值

李 艳 杨娅丽

（云南省昭通市中医医院，云南 昭通 657000）

宫腔镜诊治宫内妊娠物残留的临床价值

李 艳 杨娅丽

（云南省昭通市中医医院，云南 昭通 657000）

目的 探讨宫腔镜下诊治宫内残留物的临床价值。方法 选择宫内妊娠物残留患者53例为观察组，用宫腔镜检查明确诊断后，宫腔镜下定位后行清宫术或镜下直视清宫术，部分患者行镜下电切术。43例患者用传统的清宫方法作为对照组。术后随访比较疗效。结果 观察组在宫腔镜诊断、宫腔粘连、术后受孕率、受孕时间等方面均优于对照组（P＜0.05）。结论 宫腔镜对宫内妊娠残留物的诊断与治疗优于传统清宫术，在有条件医疗医疗单位对不全流产选择宫腔镜下清宫。

宫腔镜；妊娠组织残留；术后妊娠率

宫腔妊娠物残留在临床较为多见，传统的治疗方法是在确诊或怀疑有宫内妊娠物残留后选择盲目清宫或B超引导下清宫，但易发生不良后果。近年来，宫腔镜诊治宫内妊娠物残留被逐渐广泛应用于临床。现回顾性分析我院收治的96例患者临床资料，以探讨宫腔镜在胚物残留诊断和治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年1月至2012年12月在我院用宫腔镜诊治96例宫内妊娠残留物患者，其中43例设为对照组，53例设为观察组，年龄18～40岁，中早孕流产73例，中孕引产后20例，晚期妊娠分娩后3例，均表现为不规则阴道或持续阴道出血，最短7 d，最长3个月。两组患者在年龄、病程、流产类型、生育史方面均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。其中43例对照组患者扩宫后进行了盲目或超声引导下的刮宫，另53例观察组患者使用4 mm操作镜或环状电切镜进行清除。术前B超检查探及宫腔内异常回声。

1.2 方法：采用德国Wolf公司生产的宫腔镜，操作镜外鞘10 mm，连续灌注式膨宫机及监视系统，膨宫压力设定为100～120 mm Hg，冲洗及膨宫介质为5%甘露醇。术前准备：选择时间月经干净后3～7 d。术前化验血尿常规，凝血功能，肝肾功能、心电图、白带常规，乙肝、梅毒、HIV等，排除手术禁忌证。如阴道流血时间长，术前酌情予抗生素治疗，术前一晚阴道后穹隆放置放置米索前列醇400 μg进行宫颈预处理。诊疗方法：患者取改良膀胱结石位，静脉全身麻醉，双合诊或B超检查确定子宫，常规消毒外阴及阴道，宫颈钳钳夹暴露宫颈，用探针了解宫腔深度及方向，宫颈扩张至可进入9.5-10号扩张器（大于镜鞘直径0.5～1 mm）。正确接通宫腔镜设备，置入宫腔镜前排空管鞘内的空气。将宫压力设膨宫压力定为100 mm Hg，液体流速为200～300 mL/min，置入宫腔镜观察宫腔形态，顺时针观察宫腔前壁，左侧壁，后壁，右侧壁，宫底、双侧宫角及输卵管开口。了解宫内情况，确定残留物附着部位与周围组织关系后，视残留物大小进行不同处理。如残留组织较多可宫腔镜下定位后行刮宫术或钳夹术，如组织较少可在宫腔镜直视下取物钳取出残留物，若粘连较紧，可行宫腔镜下电切术，如粘连较紧不能一次取净，则嘱做人工周期（雌孕激素序贯疗法）1个月，或米非司酮（胎盘粘连或植入者）治疗，50 mg口服，每天2次，服用14 d。宫腔镜组51例患者一次取净，2例因残留物与宫壁粘连紧密，附着面少许残留，给予人工周期治疗1个月后复查B超宫内无明显异常回声。术中术后无一例大出血和子宫穿孔发生。切除物全部送病检，胎盘绒毛及坏死蜕膜组织宫腔镜与病理诊断符合率100%。术后抗生素预防感染，缩宫素减少出血，2周复查B超。随访：两组患者术后均随访1年半。均有生育要求，在未避孕情况下，宫腔镜组37例怀孕，平均怀孕时间10.5个月；＜35岁患者42例，33例怀孕。传统刮宫组25例怀孕，平均怀孕时间14.5个月。＜35岁者36例，其中怀孕23例。

2 结 果

术后1年未孕患者再次宫腔镜检查，宫腔镜组有2例宫腔粘连（3.7%），而传统刮宫组有13例宫腔粘连（30.2%），其中9例轻度粘连，3例单处致密粘连，1例广泛粘连。宫腔镜组怀孕率明显高于传统刮宫组，受孕时间也明显短于传统刮宫组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 宫内妊娠物残留的原因：妊娠物残留或不全流产是早中期流产后的常见并发症，这与近年来药物流产在临床被广泛应用，部分患者私自服药造成妊娠组织残留未能及时识别且得不到及时的诊治，及人工流产时操作者经验不足、操作不认真、术后检查不仔细、子宫发育异常、妊娠绒毛与子宫壁粘连等诸多因素有关。中期妊娠引产后因子宫大，胎盘、胎儿骨骼浸软，多次妊娠易发生胎盘粘连或植入，故产后处理不当也易发生胎盘组织残留。

3.2 宫腔镜下残留物取出术与传统的处理方法比较：传统方法是盲目行刮宫术或B超检测下刮宫，对于子宫本身发育异常，或残留时间长与宫壁粘连较紧的残留组织，往往难以彻底清除，部分病例经多次刮宫造成子宫内膜损伤，易导致宫腔粘连、感染、月经不调、闭经等并发症。使用宫腔镜治疗可明确残留胚物的位置在直视下取出宫内残留物或定位清宫，在最小的损伤下得到满意效果，避免对正常子宫内膜和肌壁组织的损伤。术后怀孕率明显高于传统刮宫手术，怀孕时间也明显缩短。对于终止妊娠后胎物残留患者，宫腔镜下清除残留组织，妊娠率明显高于传统刮宫手术。因此，流产不全，有刮宫手术操作史并且胚物组织依然残留者，建议通过宫腔镜进行后续治疗。

3.2 宫腔镜的诊治优势：21世纪70年代宫腔镜问世以来，已能在宫腔镜下进行简单的操作如子宫内膜息肉清除、粘连松解、输卵管插管通液等。近年来由于仪器和技术的进步，已能经宫颈进行较大的宫腔内手术，如子宫内膜切除术，子宫黏膜下肌瘤切除术和子宫中隔切除术[1]。子宫内膜切除术替代子宫切除用于治疗月经过多、功能性子宫出血；切除子宫黏膜下肌瘤治疗月经过多及肌瘤引起的不孕、不育症；用以治疗子宫中隔切除而引起的不孕症及习惯性流产。宫腔内的手术已从经典的剖腹手术转向损伤最小的宫腔镜手术，其被誉为微创外科成功的典范，此项手术先进、损伤少、出血少、保持了子宫功能，缩短了住院期，值得临床推广。

[1] 马彩虹,乔杰.生殖医学微创手术学[M].北京:北京大学医学出版社,2012.

R714.2

B

1671-8194（2016）35-0063-02