胆囊穿刺持续带管并择期腹腔镜胆囊切除治疗高龄患者急性结石性胆囊炎的效果分析

袁 超 朱桂祥

（南京中医药大学附属中西医结合医院普外科，江苏 南京 210029）

胆囊穿刺持续带管并择期腹腔镜胆囊切除治疗高龄患者急性结石性胆囊炎的效果分析

袁 超 朱桂祥

（南京中医药大学附属中西医结合医院普外科，江苏 南京 210029）

目的分析探讨超声引导经皮胆囊穿刺持续带管并择期腹腔镜胆囊切除治疗高龄患者急性结石性胆囊炎疗效。方法分析我院35例年龄在60岁以上的患有急性结石性胆囊炎行胆囊穿刺后择期行腹腔镜胆囊切除的病例40例，将其随机分成两组，其中a组20例急性炎症控制后持续带管2个月，择日行腹腔镜胆囊切除，b组20例急性炎症控制后1个月拔管，择日行腹腔镜胆囊切除。结果40例患者均穿刺置管成功，术后三代头孢联合奥硝唑加强抗感染，急性炎症均在3～5 d。带管出院，a组中20例持续带管2个月，并每2～3周查肝胆B超，2个月后胆囊壁水肿消退，行择期的腹腔镜胆囊切除术，术中拔除胆囊引流管，b组20例带管1个月拔管，其中16例2个月后胆囊壁水肿消退，择日行腹腔镜胆囊切除术，另外4例拔管后急性胆囊炎复发，急诊行腹腔镜胆囊切除术。相比较急诊腹腔镜胆囊切除，胆囊穿刺引流后择期行腹腔镜胆囊切除安全性有很大提高，手术难度也明显降低；胆囊穿刺引流术后1个月拔管的病例，急性胆囊炎复发明显减少，治疗周期明显缩短。结论超声引导经皮胆囊穿刺持续带管并择期腹腔镜胆囊切除治疗高龄患者急性结石性胆囊炎是行之有效的方法，值得应用扩大。

腹腔镜胆囊切除；急性结石性胆囊炎；效果

腹腔镜胆囊切除术是治疗急性结石性胆囊炎较常用的方法，然而对于高龄高危的急性结石性胆囊炎患者选择合适的手术方法尤为重要[1]。本研究选取我院在超声引导下经皮胆囊穿刺持续带管并择日行腹腔镜胆囊切除术治疗的40例高龄高危急性结石性胆囊炎患者进行研究，现具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料：选取2013年1月至2016年5月在我院实施超声引导下经皮胆囊穿刺持续带管并择日行腹腔镜胆囊切除术治疗的40例高龄高危急性结石性胆囊炎患者。其中男12例，女28例；年龄为60～82岁，平均73岁。本组患者均有典型的急性胆囊炎症状及体征，表现为右上腹痛，压痛、Murphy征（+），B超提示胆囊结石，胆囊增大(横径＞4 cm，长径＞10 cm)，胆囊壁水肿增厚，部分病例胆囊周围有积液。32例伴有发热，心率增快。患者多合并有内科基础疾病：高血压16例，糖尿病8例，冠心病5例，慢性支气管炎4例，脑梗死后遗症3例，部分患者合并多种疾病。本组病例分成a、b两组各20例，a组胆囊穿刺引流持续带管2个月后择日行腹腔镜胆囊切除；b组胆囊穿刺引流术后带管1个月后拔管，行腹腔镜胆囊切除。

1.2 方法：器械准备：GE超声诊断仪，猪尾型穿刺导管针(7F)，腹腔镜手术系统。

术前准备：穿刺前查血常规、凝血功能，心电图，术前半小时静脉使用抗生素，术前肌注镇痛药物；择期腹腔镜胆囊切除术前按普通择期手术行积极的术前准备，控制稳定血压、血糖，心内科完善冠心病方面的检查、治疗，改善肺功能、祛痰防止术后坠积性肺炎。

治疗方法。①B超引导经皮胆囊穿刺置管引流：可在床边或B超室完成，患者取平卧位，常规消毒铺巾，经右侧锁骨中线肋缘下，胆囊底部体表投影穿刺点，透壁局麻，用7F猪尾巴管针带针芯直接穿刺，进入胆囊腔后，拔出针芯，胆汁能通畅抽出后，用注射器顺7F猪尾导管抽出大部分胆汁并送细菌培养并进行药敏试验，引流管接引流袋，妥善固定。②术后头孢三代抗生素联合奥硝唑加强抗感染，每日2次冲洗引流管防堵塞，患者急性胆囊炎症状多能较快得到有效控制（2 h～3 d），表现在腹痛明显减轻，甚至完全缓解，体温下降，血常规白细胞下降至正常。③持续带管：患者急性胆囊炎症状缓解后逐渐恢复饮食，复查肝胆B超见胆囊缩小，部分颈部嵌顿结石移位，腹腔无游离积液，引流管在胆囊腔内且通畅，患者可带管出院，嘱患者不适随诊，2～3周门诊复诊一次，相关科室治疗合并症。门诊复诊主要看胆囊大小，胆囊壁情况，引流管是否在位，是否通畅，胆囊周围有无积液，电解质有无异常，如无异常，引流术后1个月夹管，如有不适随时重新打开引流，部分病例持续引流2个月，期间检测电解质情况，如有异常，及时纠正。a组术后带管2个月，胆囊壁水肿明显消退（＜4 mm），基础疾病控制良好，入院行择期的腹腔镜胆囊切除术。B组胆囊穿刺引流后带管1个月，症状消失，门诊复查胆囊缩小，胆囊壁水肿减轻即拔管，其中16例拔管后1个月择日腹腔镜胆囊切除，有4例患者拔管后胆囊炎复发，48 h内即行腹腔镜胆囊切除术。④择期腹腔镜胆囊切除：a组及b组拔管无复发的16例，胆囊急性炎症消退，胆囊壁厚＜4 mm，合并症也得到了治疗，经术前检查无手术禁忌，行择期的3孔或4孔法腹腔镜胆囊切除。B组中拔管胆囊炎复发的4例患者急诊行腹腔镜胆囊切除术，此时患者经胆囊穿刺引流治疗及内科相关科室治疗基础疾病后一般条件也已明显好转。

2 结 果

40例患者均穿刺置管成功，有5例患者术中术后出现加重的右上腹痛，B超下见少量腹腔积液，考虑为少量胆汁漏入腹腔，镇痛处理，术后加强抗感染，每日复查B超，血常规，腹腔积液渐渐吸收。术后患者腹痛均缓解（2 h～3 d），体温下降渐恢复正常。有研究显示97%的窦道是在术后3～9 d完整形成的，再经过4～5 d稳定成熟。高龄高危患者因营养状况不好，大网膜的包裹性较差，局部积液感染等不利于窦道形成的因素，一些患者甚至2个月窦道都未形成，两组40例病例术中见窦道形成良好，36例（a组20例，b组16例）2月时胆囊壁水肿明显消退（＜4 mm），基础疾病控制良好，入院行择期腹腔镜胆囊切除，b组另外4例带管1个月拔管后胆囊炎复发，复发48 h内行腹腔镜胆囊切除，a组20例胆囊炎复发率为0，患者腹腔镜胆囊切除术手术时间40～70 min，评价55 min，术中出血少（5～30 mL），视野良好，胆管解剖清楚，胆管损伤例数0，胆漏例数0，术后出血例数0，并发症导致二次手术例数0。B组20例患者有4例拔管后复发（复发率20%），腹腔镜胆囊切除手术时间50～120 min，平均70 min，术中出血少（5～100 mL），视野良好，胆管解剖清楚，胆管损伤例数0，胆漏例数0，术后出血例数0，并发症导致二次手术例数0，1例患者术后合并肺部感染，经抗感染治疗痊愈，1例患者术后病理提示“胆囊癌”（意外胆囊癌），患者及家属放弃再次手术治疗。比较两组病例患者急性胆囊炎复发率：a组为、b组为20%，差异有统计学意义（P＜0.05）。平均手术时间：a组为55 min、b组为70 min，差异有统计学意义（P＜0.05）。a组患者手术出血量也少于b组，表明胆囊穿刺引流术后持续带管2个月择日行腹腔镜胆囊切除的治疗方法对于高龄高危患者的急性胆囊炎的治疗优于穿刺引流术后1个月拔管后手术的方法，值得推广。

3 讨 论

老年人胆囊收缩功能减退，易发胆囊结石，随着人口老龄化，高龄胆石症患者越来越多，并且多数高龄患者合并有多种内科基础疾病（高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等），尤其在胆囊结石合并急性胆囊炎时，全身炎性反应更加重心肺负荷，这类患者通常无法耐受全麻下的胆囊切除或腹腔镜胆囊切除，经皮胆囊造屡首先在临床应用，成为保守治疗失败后处理高龄高危急性胆囊炎患者一种有效手段，经皮经肝胆囊穿刺造瘘术可引流减压，联合抗生素治疗有很好的治疗效果[2-8]。但是胆囊造瘘管拔除后急性胆囊炎再发，反复发作的情况很常见，实际工作中遇到过反复发作过3次、4次的病例，患者痛苦不堪，经济负担加重，患者及患者家属均备受煎熬，于是我们想出了胆囊穿刺引流后持续带管直到择期行腹腔镜胆囊切除术的治疗方案，疗效相当满意，避免了急性胆囊炎反复发作的情况，相比较急性发作期手术，手术时间缩短，安全系数又有很大提高（表现在术中出血明显减少，胆管损伤率低，术后并发症明显大幅度减少），所以据此分析，该治疗方式值得推广。

[1] 赖朝辉,梁晓宇,朱理玮.回顾性分析经皮经肝胆囊穿刺引流治疗高危急性胆囊炎患者疗效[J].中国中西医结合外科杂志,2012, 18(2):121-124.

[2] 吕海龙,姜玉峰,彭心宇,等.经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后并发症的防治[J].中国普通外科杂志,2012,21(2):235-237.

[3] 汪建初,浦涧,陆涛,等.胆道T管引流术后窦道形成的观察研究[J].肝胆外科杂志,2012,20(5):383-385.

[4] 侯湘德,白剑,谢开汉,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎合并糖尿病59例[J].中国微创外科杂志,2016,16(4):377.

[5] 韩辉.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎[J].中国实用医刊,2016,43(10):45-46.

[6] 王洵特.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的最佳手术时机探讨[J].浙江临床医学,2016,18(10):1855-1856.

[7] 王勇.急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术效果探讨[J].中外医学研究,2016,14(20):118-120.

[8] 陈建伯,王云玲.腹腔镜辅助保胆取石治疗胆囊结石伴急性胆囊炎[J].中国实用医刊,2016,43(14):56-58.

R657.4+1

B

1671-8194（2016）33-0125-02