具有我国行业特点的公立医院薪酬制度设计

张美仙，　范建明，　邵振



具有我国行业特点的公立医院薪酬制度设计

张美仙，范建明，邵振

【摘要】医务人员是医疗卫生体系的核心，也是医疗机构发展的重要基石，建立具有我国行业特点的医务人员薪酬体系，对进一步优化公立医院公益性、稳定医疗卫生队伍、提高医务人员工作效率、促进医药卫生体制改革均有重要价值。通过明确公立医院薪酬制度设计目标，制定薪酬制度设计原则，改善公立医院薪酬结构，完善绩效考核制度，兼顾公立医院公益性，可以为公立医院薪酬制度的设计带来益处。

【关键词】公立医院；薪酬制度；行业特点；医改

医疗行业是特殊的社会岗位，医务人员的工作与人民群众的生命健康密切相关，医务人员也承担着极大的职业风险和社会压力，建立科学合理的公立医院薪酬制度，可以增强医务人员职业信心，吸引更多优秀人才进入医疗卫生行业，促进医疗行业健康可持续发展。有研究人员曾对某医院进行的实证研究也表明，医院职工利益诉求中最为看重的是“合理的薪酬待遇”[1]。

1我国公立医院薪酬制度的历史沿革

长期以来，我国医务人员被纳入国家事业单位人员管理，因此我国公立医院薪酬制度变革与国家薪酬制度改革发展息息相关。

我国关于工资制度的大范围改革始于1956年6月16日国务院发布并于同年7月4日施行的《关于工资改革的决定》(56国议周字第53号)。该次改革，要求事业单位职工和行政机关工作人员实行职务工资制度，按职务高低、责任大小、技术要求等划分了30个等级，以此进行收入分配。尽管该文件同时规定对于技术水平较高的技术人员应当加发技术津贴，但也要求同类技术人员之间的工资水平适当平衡，不能差别过大[2]。

第二次关于事业单位工资改革方案源于中共中央、国务院于1985年6月4日发布实施的《关于国家机关和事业单位工作人员工资制度改革问题的通知》(中发[1985]9号)，国务院工资制度改革小组、原劳动人事部于1985年6月13日发布实施的《关于实施国家机关和事业单位工作人员工资制度改革方案若干问题的规定》(劳人薪[1985]19号)和1985年7月4日发布的《关于印发国家机关、事业单位专业技术人员套改工资标准表的通知》(劳人薪[1985]25号)。该次改革摈弃了事业单位工作人员和技术人员完全按职务高低进行收入分配的模式，开始探索以职务因素为主，职能为辅的结构工资制度，结构工资以其基础工资、职务工资、工龄工资和奖励工资等4个方面内容构成[3]。

1993年国家开始对事业单位和行政机关工资制度进行区别管理。国务院于1993年11月15日发布的《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革问题的通知》(国发[1993]79号)要求，1993年10月1日起根据不同事业单位特点和经费来源对事业单位进行分类管理，将事业单位分为全额拨款、差额拨款、自收自支3种不同类型。全额拨款单位执行国家统一的工资制度和工资标准，在工资构成中固定部分为70%，活动部分为30%；差额拨款单位按照国家制定的工资制度和工资标准执行，在工资构成中固定部分为60%，活动部分为40%；自收自支单位做到自主经营，自负盈亏[4]。公立医院大多属于差额拨款事业单位，国家按照规定仅仅支付人员工资，各种津贴、奖金均由公立医院自己创收解决，这也是饱受诟病的“以药补医”现象出现的重要节点。

原人事部、财政部于2006年6月15日发布并于7月1日实施的《关于印发〈事业单位工作人员收入分配制度改革方案〉的通知》(国人部发[2006]56号)和《关于印发〈事业单位工作人员收入分配制度改革实施办法〉的通知》(国人部发[2006]59号)揭开了我国事业单位第4次重大工资改革。该次改革原则上要求事业单位实行岗位绩效工资制度，事业单位工作人员的工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴4个方面内容组成，其中岗位工资和薪级工资构成基本工资[5]。作为卫生行业的配套文件，2006年10月23日，原人事部、财政部、原卫生部联合下发《卫生事业单位贯彻〈事业单位工作人员收入分配制度改革方案〉的实施意见》(国人部发[2006]111号)，要求相关卫生事业单位进行绩效工资改革[6]。2009年9月2日，国务院常务会议决定从2009年10月1日起，在疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督等专业公共卫生机构和乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构等基层医疗卫生事业单位实施绩效工资。

总体上看，我国公立医院薪酬制度经历的4次改革，医务人员薪酬总水平呈上升趋势，但医务人员人均薪酬、薪酬结构、薪酬满意度等方面还存在一定的不足。

2公立医院薪酬制度设计的研究内容

医务人员是公立医院改革的主力军，涉及医务人员切身利益的改革将直接影响到公立医院改革的成败，因此学界和实务界对公立医院薪酬制度的研究也颇为重视。当前对公立医院薪酬制度设计研究主要集中在以下几个方面。

2.1薪酬管理

刘泽球[7]认为，我国在医疗机构薪酬管理方面欠缺更为科学合理的量化指标以及绩效评估模式，主要表现为：薪酬设计的针对性不强，没有体现出医疗行业高风险性和高职业压力的特点；薪酬设计量化程度不高，除固定工资外，同一医院不同人员或同一等级医院不同医院的奖金等活的工资没有规范的量化标准；薪酬福利透明度不高，大多数医院实行“院科二级核算”制度，对奖金实行二次分配，奖金透明度低，极易引发“以药补医”和“大处方”“大检查”等过度医疗行为。

2.2薪酬结构

郑大喜[8]认为，公立医院在薪酬结构上最大的问题在于基础薪酬部分所占比重过大，而绩效薪酬部分过小，此种薪酬制度不能起到良好的激励作用；同时，政府筹资比例在卫生总费用中的比例急剧下降，在政府财政不能承担在职人员工资的情况下，政府仍然要求公立医院执行不含人力成本的医疗服务价格，医院就只能依靠业务收入尤其是其中的药品和检查收入来弥补支出，造成医务人员薪酬结构出现与公益性背道而驰的状况。

2.3薪酬满意度

杨筱倩[9]认为，薪酬满意度是薪酬管理的重要内容和指标，作为一种激励激励方法，薪酬系统的有效性很大程度上得益于被激励对象的主观感受，因此将薪酬满意度作为其中一种评估效果的参考变量，从员工的角度了解薪酬系统设计是否合理，对于员工是否起到了激励作用乃至提高生产效率，同时为薪酬系统的调整提供依据显得非常重要。

2.4绩效评价

潘嵩妍[10]认为，将患者满意度指标作为医疗机构绩效评价指标中的关键绩效指标，有利于社会公众对医疗机构进行有效监督；其次，医疗机构绩效评价考核指标体系的构建也能整合优化社会资源，以此为政府职能部门制定财政补助政策及补助额度提供必要支持与保障。

3具有我国行业特点的公立医院薪酬制度设计

笔者认为，当前解决公立医院薪酬制度设计的核心在于如何解决薪酬结构性矛盾以及薪酬评价体系。作为区别于一般行业的医疗卫生行业，普遍认为医务人员个人薪酬水平应高于社会平均个人薪酬水平，以此才能吸引更多优秀人才投入到高风险高技术水平的医疗卫生系统。但公立医院作为具有一定公益性质的机构，又需要限制医务人员无限制的利益回报。因此，公立医院薪酬制度设计可以从以下几方面加以考虑。

3.1明确薪酬制度设计的目标

薪酬制度设计的目标是要解决价值认同感的问题。首先，需要肯定医务人员的工作价值，医务人员的工作不应当仅仅被认为是一种普通的商业服务，尽管在市场经济条件下也需要被赋予价格标签，但这个价格标签要脱离固定不变的政府定价，以政府指导价为宜，有弹性空间，可以随市场经济规律变化而及时调整。如门诊诊疗费，目前大多数公立医院对同技术职称的医务人员定价相同，考虑到同技术职称医务人员间又存在工作年限不同的情况，那么可以对同技术职称医务人员不同工作年资进行诊疗费分档，体现出对医疗技术水平与工作年资成正比这一医学规律的认同。其次，要明确薪酬分配的可量化指标，确定医务人员工资水平的标准、基本要素、要素权重和适当的差距比例。如按照医疗风险的不同，设置不同的基础工资和绩效标准，随着医疗责任保险的不断推广，医疗风险可以参考医疗责任保险的风险系数加以确定。

3.2制定薪酬制度设计的原则

结合国内学者的研究，薪酬制度设计的原则可以囊括为：公平原则、平等原则、增资原则和约束原则[11]。公平原则主要是指医务人员薪酬水平与同地区具有可比性行业人员薪酬水平保持一致，与不同地区相同行业人员薪酬水平具有趋同性。平等原则主要包括两个内容，一方面，同地区相同工种和水平的医务人员薪酬水平应当一致，即“同工同酬”，如同地区乡镇卫生院主治医师与县级医院主治医师在薪酬水平应保持一致；另一方面，同地区相同工种不同职业风险、资质人员薪酬水平需要有合理差距，也有学者称之为“激励性薪酬制度”[12]，如同地区主任医师与副主任医师或是高年资主治医师与低年资主治医师之间应当保持适当的薪酬标准差距。值得一提的是，从一些公立医院薪酬制度改革试点地区情况来看，实行薪酬差距制度后人数较多的护理、管理后勤等人员产生了一些不满情绪[13]，所以实施“激励性薪酬制度”要全盘考虑，避免消极怠工现象的出现。增资原则要求保持医务人员薪酬水平随经济社会发展、工作年限及考核结果进行适当增加；约束原则是避免医务人员出现“大处方”“大检查”等过度医疗行为。

3.3改善薪酬结构

我国2006年第4次事业单位工资制度改革以来，绩效工资制度成为事业单位的主要工资制度。2009年10月1日起，公共卫生机构以及一些基层地区医疗卫生机构已实行了绩效工资制度，绩效工资取消了各种形式的补贴和奖金，薪酬制度更加合理，但绩效工资制度仍然没有很好地解决公立医院内部薪酬分配不足的问题，主要表现在基础薪酬占比过高(基础薪酬占总薪酬的70%)，而绩效薪酬占比太低(绩效薪酬占总薪酬的30%)。基础薪酬考核指标又是单纯以学历、技术职称为主，忽略了压力、风险等因素，绩效薪酬考核指标也多以经济性因素为主，忽略医疗质量、医疗满意度权重。2014年以来，有更多公立医院加入到公立医院改革之中，公立医院改革的一项内容就是取消药品加成政策，提高医疗服务收费和增设药事服务费，诊疗费、手术费、护理费等体现医务人员劳动价值的收费有所提高，这也为薪酬结构改革提供了便利。

3.4完善绩效考核

薪酬制度设计的最终目的是为了调动医院管理者和医务人员的潜能，提高劳动效率，而绩效考核是检验薪酬制度设计成功与否的有效措施[14]。从一些已实施绩效工资制度的地区情况来看，出现了“喜忧参半”的现象。有的地区在实施绩效工资制度后，医务人员工资得到提高，工作积极性增强，服务效率也得到提升。也有一些地区出现了新的“平均主义”现象，推诿病人、消极怠工情况出现。究其原因，还在于绩效考核制度的不完善，比如实行绩效工资制度以后，加班费等取消，作为基层医疗机构医务人员势必有多加班少加班一个样的想法，特别是作为本身服务能力就比较强的公立医院，更容易因“平均主义”的想法而导致效率降低[15]。因此，笔者建议将加班费等纳入基本工资，必要时适当突破工资总额，但要做到“效率优先，兼顾公平”。

3.5薪酬制度设计要兼顾公益性

薪酬制度设计要兼顾公立医院的公益性，就要求薪酬制度设计要有约束机制。医务人员的绩效工资制度设计建议不要过度与医院或科室的收入挂钩，而应着重与患者评价、医疗服务水平相联系。考核医生的工作绩效，不能简单地看医务人员的“创收能力”，而应看医务人员的综合水平，如患者满意度调查、治愈率、患者平均住院天数、患者平均住院费用、抗生素使用率等综合考虑。

建立具有我国行业特点的公立医院薪酬制度，不仅需要从制度层面加以充分考虑，更重要的是各地方政府在制定符合本地区实际情况的公立医院薪酬制度时，要认识到医疗行业的特殊性，在医疗卫生行业财政经常性支出方面给予充分保障，以便于公立医院薪酬制度能真正提升医务人员满意度，发挥医务人员积极性。

参考文献

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[3]北大法意网.中共中央、国务院《关于国家机关和事业单位工作人员工资制度改革问题》的通知[EB/OL].[2014-06-13].http：//www.lawyee.net/act/act_display.asp?rid=406556.

[4]中国劳动争议网.国务院关于机关和事业单位工作人员工资制度改革问题的通知[EB/OL].[2014-06-13].http：//www.btophr.com/s_law/law9137.shtml.[5]滨州学院网.关于印发事业单位工作人员收入分配制度改革方案的通知[EB/OL].[2014-06-13].http：//rsc.bzu.edu.cn/s/14/t/212/a/10235/info.jspy.

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The Design on Remuneration System in Public Hospitals with Chinese Industry Characteristics

ZHANG Meixian，FAN Jianming，SHAO Zhen.

TraditionalChineseMedicineHospitalofTaicangCityinJiangsuProvince，Taicang，215400，China

【Abstract】Doctor is the core of the health system and an important cornerstone of the development of medical institutions, thus, the establishment of physician compensation system with Chinese industry characteristics is important to further optimize the welfare of public hospitals, stabilize the health care team, improve the efficiency of doctors, and to promote the medical and health system reform.By clearing remuneration system design goals，developing remuneration system design principles，improving salary structure，perfecting performance appraisal system，and taking the welfare of public hospitals into account can benefit the design of the public hospitals remuneration system.

【Key words】Public hospitals；Remuneration system；Industry characteristics；Health care reform

(收稿日期2015-03-26)(本文编辑周铌)

【中图分类号】R197.32

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.003

·公立医院改革·

【作者单位】南京中医药大学太仓附属医院(江苏省太仓市中医医院)，江苏太仓，215400