前路腰椎椎间融合术的应用解剖及临床应用

姚延明

前路腰椎椎间融合术的应用解剖及临床应用

姚延明

目的探讨前路腰椎椎间融合术(ALIF)的入路解剖及临床应用。方法24例经动脉灌注红色乳胶的防腐固定腰断尸体标本,并收集50例因下腰痛就诊患者的腰椎CT、磁共振成像(MRI)数据。测量ALIF安全工作区的宽度、节段血管的分布、右侧输尿管与下腔静脉间以及左侧输尿管与腹主动脉之间的距离等。结果尸体标本测量显示,腹主动脉为L3/L4及L4/L5的安全区内侧界,L5～S1安全区为椎前筋膜的深面,双侧输尿管自腹膜后与精索静脉走行,右侧与髂总动脉的交界较左侧低,L5～S1的ALIF手术为自血管分叉下方,进入到椎间盘；50例患者的CT血管造影术(CTA)中,起自腹主动脉,于动脉分叉上方2.0～2.5cm的有35例,起自左侧髂内动脉的有11例,起自右侧髂内动脉的有3例,起自腹主动脉分叉下方的有1例。结论腹主动脉为L3/L4及L4/L5的安全区内侧界,交感干为外侧界,腰动脉为上下界。L5～S1安全区为椎前筋膜的深面；L3/L4及L4/L5的ALIF手术自左侧进入,能充分显露手术工作区。

前路腰椎椎间融合术；前路入路；解剖

当前,随着外科手术技术的快速发展,微创手术在临床上的应用越来越广泛。相较于常规开放手术,微创手术术野更为开阔,且具有手术创伤小,术中失血量少等特点［1］。ALIF能在直视下将椎间盘直接切除,且自腹膜后自然间隙进入,对组织影响小。但是,该手术也会导致患者出现多种并发症,如血管损伤、输尿管损伤等。而详细的解剖学研究有利于减少并发症的发生。本研究旨在探讨前路腰椎椎间融合术的入路解剖及临床应用,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集经动脉灌注红色乳胶的防腐固定腰断尸体标本24例,且均为成人标本。经腹膜后将腹主动脉、下腔静脉、输尿管、交感神经等充分显露。收集50例2014年2月～2016年2月因下腰痛就诊患者的腰椎CT、MRI数据。其中,男25例,女25例,年龄25～55岁,平均年龄(45.3±7.2)岁；均实施640排CT扫描,以CTA显示血管,腰椎解剖结构以三维重建的方式实施重建。以PAC系统进行测量,收集数据,保存为DICOM格式,将其导入MIMICS软件,对血管进行重建。

1.2 方法 测量ALIF安全工作区域的宽度、节段血管的分布、右侧输尿管与下腔静脉间的距离、左侧输尿管与腹主动脉之间的距离等。

2 结果

2.1 尸体标本测量 ALIF安全工作区域：腹主动脉为L3/L4及L4/L5的安全区内侧界,交感干为外侧界,腰动脉为上下界。L5～S1安全区为椎前筋膜的深面,自正中切开椎间筋膜能有效防止损伤神经丛。左侧交感神经距离L3/L4水平腹主动脉(13.5±3.0)mm,右侧交感神经距离下腔静脉(9.3±2.5)mm。当血管分叉处于L4/L5水平以下时,左侧交感神经距离腹主动脉(12.4±3.1)mm,右侧交感神经距离下腔静脉(10.7±2.1)mm。

双侧输尿管自腹膜后与精索静脉走行,并自髂外动脉跨过,继续下行,右侧与髂总动脉的交界较左侧低。腹主动脉距离左侧输尿管3.5cm,腔静脉距离右侧输尿管2.7cm。

L1～4动脉出自腹主动脉,L5动脉出自髂腰动脉。腰椎中间有腰动脉走行,腰动脉直径：L3最粗,为(1.8±0.2)mm；L5最细,为(1.3±0.1)mm。

L5～S1的ALIF手术为自血管分叉下方,进入到椎间盘,含骶中动脉和骶前静脉丛(血管)、上腹下丛(神经)。

2.2 CTA及三维重建的测量 分析50例患者的骶中动脉分布情况。结果显示,50例患者的CTA中,起自腹主动脉,于动脉分叉上方2.0～2.5cm的有35例,起自左侧髂内动脉的有11例,起自右侧髂内动脉的有3例,起自腹主动脉分叉下方的有1例。

3 讨论

当前,经腹膜后腰椎微创手术在临床上的应用越来越广泛,已发展成为下腰椎融合手术的重要术式之一。而下腔静脉、椎前腹主动脉、输尿管及交感神经是该手术的主要风险所在［2］。所以,其治疗关键是避免损伤血管、下腹下丛、输尿管及交感神经。

人体腰椎前路有着较为复杂的解剖结构,且常见变异现象,尤其是腰骶部的静脉变异更大,致使血管壁变薄,一旦出血,不容易止血,在内镜下操作有着较大的难度,这也是致使患者转为开放手术的一个重要因素［3］。所以,对择期行ALIF手术的患者实施CTA,能在术前检查其血管是否变异,从而选择合适的手术方式。

腹主动脉和交感神经之间为L3/L4、L4/L5平面ALIF手术的安全平面,此处仅存在少量交感神经交通支和节段血管小分支,能牵开腹主动脉,手术空间大。此外,上腹下丛是由L3及L4交感干参与组成的,一旦损伤,会导致双侧下肢体温、感觉出现异常,应进行保护。L5～S1间隙的ALIF手术自血管分叉下方实施,需重视处理骶中动脉。

输尿管在腰大肌表面,距离腹主动脉3.5cm,且伴行左侧精索静脉。从这个意义上来说,可以通过寻找左侧精索静脉,来找到输尿管。此外,活体中的输尿管经过刺激会明显蠕动,可以此进行鉴别［4］。

L5椎体下方S1椎体前方为呈现扁带状的上腹下丛,延续了腹主动脉丛,自两侧接收L3～4神经节发出的腰内脏神经。该部位一旦出现损伤,会致使患者出现逆向射精现象,而这一现象通常不会出现在L3/L4及L4/L5间隙的ALIF手术中。所以,L5～S1的ALIF手术需对上腹下丛进行保护,于椎前筋膜下实施剥离最为适宜。

综上所述,腹主动脉为L3/L4及L4/L5的安全区内侧界,交感干为外侧界,腰动脉为上下界。L5～S1安全区为椎前筋膜的深面；建议L3/L4及L4/L5的ALIF手术自左侧进入,以充分显露手术工作区。

［1］方国芳.下腰椎微创手术的应用解剖及临床应用.南方医科大学,2014.

［2］陈先帅.腰椎前路手术相关自主神经和血管的临床解剖学研究.蚌埠医学院,2014.

［3］柏光泽,孔清权,李伟,等.骶正中动、静脉解剖变异对脊柱腰骶椎前路手术的临床意义.华西医学,2011,26(9):1336-1338.

［4］张洪宪,马潞林,陆敏,等.继发性输尿管梗阻对大鼠活体输尿管蠕动规律及ICC样间质细胞的影响.实验动物科学,2011,28(4):15-20.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.077

2016-03-07］

455000 河南护理职业学院