胸腔镜联合腹腔镜治疗食管癌18例

黄 戈 张 献 李 威 刘金春江苏省江阴市人民医院腔镜中心，江苏江阴 214400

胸腔镜联合腹腔镜治疗食管癌18例

黄 戈 张 献 李 威 刘金春
江苏省江阴市人民医院腔镜中心，江苏江阴 214400

目的 探讨腹腔镜联合胸腔镜在食管癌手术中临床效果与安全性。 方法 对18例食管癌患者行电视胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治术，先采取左侧卧位，胸腔镜下引导下完成食管的游离和相应淋巴结的清扫，胸部操作完成后，更改为平卧位，利用腹腔镜完成腹部胃的游离，剑突下小切口完成管状胃的制作，再将管状胃从食管裂孔拉至颈部与颈段食管吻合，胃造瘘以吸除胃内容物、空肠造瘘给予肠内营养支持。 结果无中转开胸，总手术时间190～395min，平均280min；术中无大出血，总出血量100～300mL，住院期间1例患者死亡。术后有3例发生肺部感染，1例发生乳糜胸，l例于术后第4天发生颈部吻合口漏，1例出现胸腔瘘。结论 胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食道癌在技术上是可行的、安全的，值得进一步研究和临床推广应用。

胸腔镜；腹腔镜；食管癌

由于环境污染、饮食习惯等因素，食管癌的发病率已成为恶性肿瘤中的第四位，而死亡率则居于第二位，仅次于胃癌[1]，其对人们的身心健康已造成极大的影响，对食管癌的治疗应引起足够的重视。食管癌的治疗方法包括外科手术、放化疗、中医中药等，在没有手术禁忌的情况下，手术是首选治疗方法。常规外科手术有采用颈胸腹三切口、左胸一切口等传统开胸方法，需经肋间或肋床入路，手术切口长，创伤大、由于肋间神经的原因术后疼痛严重，影响了咳嗽排痰，痰液聚积易发生肺不张、肺部感染，故恢复较慢。近年来应用胸腔镜联合腹腔镜技术切除食管癌已在临床上得到很好地开展，它避免了传统的开胸切口，仅在胸壁打四个5～12mm孔即可完成手术，术野清晰，对患者创伤小、操作简便、出血量少、恢复较快、并发症少、安全性高等优点，容易取得患者的认同，已成为胸外科常用的手术方式[2-3]。但由于微创下行食管癌切除有一定的技术难度，有一个学习曲线的过程，故发展较慢。我院自2012年11月开始尝试胸、腹腔镜联合治疗食管癌，经过不断学习，技术上取得了较大的进步，至2015年5月，利用胸腔镜联合腹腔镜进行食管癌根治切除手术18例，效果较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科于2012年11月～2015年5月收治食管癌患者18例，经术前检查明确诊断，排除手术禁忌，

采用胸腔镜联合腹腔镜行食道癌切除术。本组18例患者中男11例，女7例，年龄为49～77岁，平均为62岁，所有患者术后均经病理证实为鳞状细胞癌，其中上段癌1例，中段14例，下段3例。其中6例合并有呼吸道疾病，2例合并有糖尿病，4例合并有冠心病，7例合并有高血压，3例有营养不良。表现为进食梗噎，消化不良，胸骨后不适等，随肿瘤的增大，进行性咽下困难越来越明显，先是难咽干的食物，继而半流质食物也出现症状。食管癌恶性程度高，预后较差，已成为严重威胁患者生命的一类肿瘤。

1.2 方法

所有患者均需常规行上消化道造影、胸腹部CT扫描、肺功能检查等，以此来初步判断肿瘤的大小、与周边组织的关系、是否存在胸腔粘连、手术切除的可能性及患者肺功能对手术的耐受性，术前准备与常规食管癌切除手术相同。麻醉采用双腔气管插管全身麻醉，麻醉时按压左上腹部胃泡区，以减少空气进入胃腔妨碍手术操作，手术过程中采用左肺单肺通气以维持足够的氧合，右肺萎陷可获得良好的手术显露。患者取左侧卧位，术者位于手术台右侧，于腋中线第七肋间放置10mm Troca，置入30度胸腔镜，接入CO2气体，建立人工气胸，CO2压力为6mm Hg左右，探查胸膜腔情况，如有胸膜粘连，用电凝或超声刀充分游离，在胸腔镜引导下分别于腋后线第六肋间、锁骨中线第四肋间、腋前线第四肋间置入12mm Troca、5mm Troca、5mm Troca各一个为操作孔。提起纵隔胸膜，并打开纵隔胸膜，用超声刀游离出奇静脉弓，然后两侧分别用Hemolock双重结扎奇静脉后，切断奇静脉，沿纵隔胸膜上下潜行分离，完整游离出食管胸腔段，食管的营养血管均可用超声刀处理，整个食管床充分游离，自胸廓入口以下至膈肌食管裂孔处，清扫下肺韧带、隆突下、食管旁等区域淋巴结。常规于主动脉旁、食管裂孔上方2cm处用Hemolok双重钳夹胸导管，检查创面无出血，膨肺无漏气，置上、下胸腔引流管各一根，缝合胸部切口。

胸部操作完成后改变体位，取人字仰卧位，再消毒患者颈部与腹部术野。术者位于手术台左侧，脐下缘置入10mm Troca，建立人工气腹，置入腹腔镜，在腹腔镜引导下分别于右肋弓、左肋弓下锁骨中线和腋前线置入5mm、5mm、l0mm、5mm trocar各一个为操作孔。首先用腹腔镜探查了解有无粘连，肝脏、大网膜、壁层腹膜及盆腔有无结节及肿块，然后用超声刀游离，于距离胃网膜右血管弓2cm处切开，沿大弯侧逐步游离胃结肠韧带，切断网膜左血管、胃短血管，应用Hemolock双重夹闭胃左血管后离断以防出血，离断胃后血管，保留胃网膜右及胃右血管，游离肝胃韧带，打开膈肌食管裂孔并扩大，游离腹腔段食管，与胸腔段食管相通。然后移去腔镜器械，做正中长约5cm腹部切口，把腹腔游离好的胃从该切口拉出，用3～4个切割闭合器将胃裁剪成管状，浆肌层间断缝合使之浆膜化。近端胃用7号线缝闭，于管状胃大弯侧最高点缝合三针与食管贲门侧残胃打结以供牵引用，切断部分食管裂孔处膈肌，使之扩大至可容四指通过。

头偏向右侧，于左侧颈部胸锁乳突肌前缘作切口，长约5cm，逐层切开皮肤皮下组织，沿颈血管鞘内侧分离颈段食管，食管支血管结扎，将食管拖出切口，管状胃亦经该切口牵引出，远端上食管钳，离断食管后，完整移除标本，将近端食管与胃大弯侧端侧吻合，浆肌层缝合加固（其中两例用吻合器吻合），胃壁浆肌层与食道床缝合以减轻吻合口张力，用创面用稀碘伏冲洗，置皮片引流后缝合颈部切口。

分别于距离屈氏韧带15cm、40cm位置做荷包包埋，置胃管逆行作胃造瘘管达颈部吻合口下方，空肠造瘘管达空肠部，并分别从腹部切口引出，妥善固定。检查创面无渗血，置腹腔引流管，缝合切口。

所有患者术中出血量不多，未予输血，视情入ICU监护或麻醉清醒后直接回病房。术后第一天经空肠造瘘管肠饲250mL生理盐水，第二天开始应用肠内营养液，开塞露肛塞，以促进肠蠕动，常规补液抗炎、营养支持及对症处理，术后1个月分别拔除空肠造瘘及胃造瘘管。

2 结果

本组手术时间为190～395min，平均287min，术中出血量100～300mL，无大出血；1例患者于术后第8天口服泛影葡胺了解吻合口情况时出现剧烈咳嗽后发生颈部吻合口瘘，予换药处理后好转，于术后第35天又发现发生右侧胸腔瘘，予营养支持、冲洗引流等处理后治愈出院。发生右侧乳糜胸1例，经禁食、营养支持等保守治疗后治愈。住院期间死亡1例，患者于术后第4天发生颈部吻合口瘘，并流入胸腔，经冲洗引流后无好转，自动出院。另1例发生胸腔瘘，经营养支持、冲洗引流后治愈，肺部感染3例，予加强抗感染、雾化吸入等措施后治愈，余患者均顺利康复。术后病理分期：T2N0M05例，T2NlM03例，T3N0M04例，T3NlM06例。

3 讨论

食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，通常以中段多见，通常采用手术为主的综合治疗。过去基本都是采用开胸手术行食管癌切除、淋巴结清扫并重建消化道的方法，由于常规开胸手术对患者创伤大，术后切口疼痛，易发生肺部感染、肺不张、吻合口瘘等并发症，死亡率较高。

电视胸腔镜（VATS）于20世纪9O年代初应用于临床，其创伤小、疼痛轻和恢复快的优点，在外科领域得到了广泛应用。胸腔镜最初在胸外科主要用于肺大泡切除术，我国首先由曲家骐等报道VATS用于食管癌手术治疗，近年该手术病例的报道也越来越多[4]。由于其优势明显，特别是恢复快，患者易于接受，已成为胸外科常用手术方式[5]。由于应用胸、腹腔镜联合行食管癌切除术有一定的技术难度，故比其他腔镜外科发展相对缓慢。

以下几点可作为患者选择胸腔镜联合腹腔镜行食管癌切除术治疗的参考：（1）肿瘤长度＞5cm，以腔内生长为主者；（2）上消化道造影显示肿瘤长度＜5cm，周围无软组织阴影；（3）胸部CT提示食道肿瘤无明显外侵、纵隔淋巴结未见明显转移者[6]。禁忌证：肿瘤明显侵犯周围重要脏器、右侧胸腔粘连广泛、心肺功能无法耐受手术中单肺通气者。尚有部分国内学者建议认为术前接受过化疗或放疗的患者不应行该手术，这是因为放化疗后易造成组织粘连，肿瘤与淋巴结难以剥离，相应手术风险加大[7]。

我院自2012年11月组建腔镜中心，并开始应用胸、腹腔镜联合进行食管癌根治术，在人员配合、操作技巧等方面有一个探索的过程，大致有如下几点体会：（1）经纵隔胸膜打开游离食管时应紧贴食管走行方向，潜行分离，主动脉食管支通常用超声刀处理即可。（2）游离奇静脉后，用Hemolock双重钳夹后切断，以保证结扎可靠，同时有利于上纵隔淋巴结清扫。（3）采用管状胃有较多优势：①体积较小，与食管在解剖上颇相似，能够妥善安置于食管床。②切除部分胃小弯组织，最大限度地切除了胃的泌酸面积，减轻了胸胃食管反流的发生，同时切除了常有肿瘤转移的小弯侧淋巴结，对患者的肿瘤学预后有益。③血液供应良好：由于管状胃切除了贲门部和小弯侧胃组织，在残胃血供不变的情况下，大弯侧胃组织通过的血流量明显增加，吻合口有充分的血液供应，可预防瘘的发生。④裁剪成管状胃，相当于延长了残胃的长度，即获得了较长的食管替代长度，食管胃吻合口无张力或张力小，有利愈合。⑤由于管状胃容积较小，对右肺压迫较轻，右肺复张良好，有利于改善肺功能。⑥管状胃由于容积较小，胃液潴留相对也少，减轻了胸胃综合征的发生，降低了胃排空不良的发生率。本组曾有一例患者术后一度大量进食，发生急性胃扩张，随后发生了胸腔瘘，经冲洗引流、营养支持及对症处理后治愈。（4）胸导管的处理，我们常规于第十胸椎平面主动脉旁游离后用Hemolock双重结扎，本组有一例患者由于盲扎后出现乳糜胸，经保守治疗后痊愈，胸导管不处理发生乳糜胸再次手术者并不少见。（5）空肠造瘘管的留置充分地保证了患者术后的能量供应，且肠内营养支持较肠外营养有着不可替代的优势，对患者胃肠道功能的恢复有良好的作用，不仅价格相对低廉，而且也比较符合生理[8]。（6）对于管状胃血管的保护，腹部游离胃时注意不要损伤胃右及胃网膜右血管弓，这对于残余胃的血供非常重要，可降低吻合口瘘发生率。（7）至于术中胃造瘘管的放置较少报道，由于食管癌患者一旦发生胸腔瘘，死亡率超过50%，故风险极大。我们也是发生胸腔瘘处理颇为棘手，故术中放置胃造瘘管，一来可以吸除胃内分泌物，减轻吻合口张力；二来避免了患者无法耐受鼻腔内留置胃管的问题，胃管常有患者自行拔除的事情发生，所以，我们于距屈氏韧带15cm位置通过倒插胃管，直达吻合口下，于恢复后1个月左右拔除。空肠造瘘则视患者进食状况，若进食良好，可与胃造瘘一同拔除，若进食量少，营养状况欠佳，则仍可通过空肠造瘘予肠内营养补充，营养液可用牛奶、鱼汤、肉汤等普通流质食物。空肠造瘘可让患者可以获得足够的维生素、蛋白质、脂肪以及葡萄糖摄入，进而促进患者瘘口闭合[9]。（8）对于颈部吻合是手工吻合还是吻合器吻合，由于我院应用腔镜处理食管癌处于初步探索阶段，开始时手术时间较长，后来我们改颈部手工吻合为吻合器吻合，发现效果良好，采用管状胃也保证了采用吻合器所需的长度。

本组患者常规进行了空肠造瘘，由于食道癌手术最大的并发症是吻合口瘘和胸腔瘘，因此，瘘的处理对于胸外科医生来说是一个十分棘手的问题，空肠造瘘则解决了患者的术后营养支持问题。通过空肠造瘘进行肠内营养支持，可对肠黏膜上皮细胞起到刺激作用，有益于肠上皮细胞的生长修复，保持其其结构和功能的完整性，维持肠道的屏障功能，防止菌群移位[10-11]。而术中行空肠造瘘并不增加手术时间，对吻合口瘘、胸腔瘘及胃排空障碍者特别有益[12]。

腔镜下治疗食管癌的主要争议在于对淋巴结的清扫上，胸腔镜本身具有的放大作用、良好的深部照明，使上至胸顶，下至膈肌裂孔的右侧后纵隔可得到良好的暴露，获得清晰的手术视野，对于清扫食管旁、隆突下和上纵隔等部位的淋巴结，在技术上完全可以通过胸腔镜来完成[13]。同时，由于该技术不需要经过肋间或肋床进胸，保持了胸壁的完整性，与常规开胸相比，术后疼痛明显减轻、通气功能明显改善，肺部并发症发生率明显减少[14]。

腔镜手术是微创外科的发展方向，将其临床应用于食道癌的根治是极有发展潜力的外科技术，避免了传统的胸、腹部手术切口，同时，其具有恢复快，并发症发生率低等优点，在技术上是安全可行的[15]，随病例积累的增多，其优势会更加明显[16]，更多的患者也将会在此技术中获益。由于本组患者病例较少，随访时间尚短，对术后长期生存率尚有待进一步研究。

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Thoracoscope combined with laparoscope in treatment of 18 cases of esophageal cancer

HUANG Ge ZHANG Xian LI Wei LIU Jinchun
Endoscopy Center,Jiangyin People's Hospital,Jiangyin 214400，China

Objective To explore the clinical effect and safety of thoracoscope combined with laparoscope in treatment of esophageal cancer. Methods 18 cases of patients with esophageal cancer were treated with video assisted thoracoscope combined with laparoscopic radical resection of esophageal cancer.First,taking the left lying position,under the guidance of the chest mirror,the esophagus and the corresponding lymph node dissection was completed.After the completion of the chest operation,changing to the supine position,laparoscopy was used to complete abdominal stomach,and small incision under xiphoid was used to complete stomach tube.Then,tubular stomach was stretched from the Kongla to the neck and neck esophageal hiatus esophagus anastomosis,gastric fistula was to absorb the contents of the stomach,enteral nutrition was supported with jejunum stoma. Results There was no conversion to open chest,total operation time was 190-395min,with an average of 280 min.There was no major bleeding during the operation,the total amount of bleeding was 100-300mL,and one patient died during hospitalization. There were 3 cases of pulmonary infection,1 case of chylothora,1 case of cervical anastomotic leakage occurred 4 days after operation and 1 cases of thoracic fistula after the operation. Conclusion Thoracoscope combined with laparoscope in treatment of esophageal cancer is technically feasible and secure.It is worthy of further research and clinical application.

Thoracoscope;Laparoscope;Esophageal cancer

R735.1

B

2095-0616（2016）16-169-04

2016-06-30）