高龄患者支架内慢性完全闭塞介入治疗

于佳新　刘晓坤　张　琦　刘晓明　张庆华

(唐山市工人医院心内三科，河北　唐山　063000)



高龄患者支架内慢性完全闭塞介入治疗

于佳新刘晓坤张琦刘晓明张庆华

(唐山市工人医院心内三科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探讨高龄患者冠状动脉支架内慢性完全闭塞(ISCTO)病变经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的预后及安全性。方法2006年1月至2011年1月入院复查造影发现有ISCTO病变的38例老年患者(年龄≥70岁)及53例非老年患者(年龄<70岁)行再次PCI治疗。对两组患者的临床资料、PCI治疗结果以及围术期并发症和随访期间主要不良心脑血管事件(MACE)发生率进行回顾性分析。结果老年组糖尿病，高血压，高脂血症及心力衰竭的比例高于非老年组(均P<0.05)。老年组ISCTO中绝对性闭塞、刀切状病变、长度≥15 mm、直径≤2.5 mm、病变处弯曲≥45°或有分支发出的病变比例均高于非老年组(均P<0.05) 。两组病变手术成功率无统计学差异(90% vs 92%) 。两组术中无死亡病例，术后住院期间无MACE发生，无患者进行急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)。老年组和非老年组分别随访(12±4)个月和(13±5)个月，老年组心绞痛复发率低于非老年组(P<0.05)，两组MACE事件发生率无统计学差异。结论对老年患者的ISCTO病变行PCI治疗是安全而有效的。

关键词〔〕高龄;慢性完全闭塞;支架再狭窄; 经皮冠状动脉介入治疗

第一作者：于佳新(1980-)，女，医学硕士，主治医师，主要从事冠心病的诊治及冠脉介入治疗研究。

治疗冠心病最有效的治疗方法就是经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，自从引进了药物洗脱支架，使冠状动脉支架技术得到飞速的发展。虽然在这样的条件和技术水平下，也有大约10%的患者可能发生支架内再狭窄，影响支架术的临床效果。老年高龄冠心病患者冠脉病变多为复杂性病变，药物治疗的适应证和疗效均有限，冠状动脉旁路移植术(CABG)对高龄者(>70岁)风险较大，PCI治疗是一种有效、相对安全的治疗技术，成功率高，并发症发生率较低。但是支架内再狭窄(ISR)仍然是介入治疗中的一个重要难题。Mehran等〔1〕根据血管造影时新生内膜增生程度对ISR进行了分级，其中增生程度最高的ISR导致支架管腔的完全闭塞，即支架内的慢性完全闭塞(ISCTO) 。尽管这是ISR中最少见的类型，但却与死亡率显著相关。本研究对我院复查造影发现有ISCTO病变的38例老年患者(年龄≥70岁)及53例非老年患者(年龄<70岁)行再次PCI治疗，对两组患者的临床资料、PCI资料以及围术期并发症和随访期间主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率进行回顾性分析，以评价老年患者ISCTO介入治疗的疗效及安全性。

1对象和方法

1.1研究对象2006年1月至2011年1月入唐山市工人医院复查冠脉造影发现有ISCTO病变的连续病例行再次PCI治疗，按年龄分为老年患者(年龄≥70岁，38例)及非老年患者(年龄<70岁，53例)。入选者包括支架置入术后常规复查或不足6个月及逾期未复查但出现临床心肌缺血症状者。排除标准包括3个月之内的心肌梗死、脑出血<1年、脑梗死<半年、血液性疾病、抗血小板药物禁忌、晚期肿瘤预期寿命<半年、严重肾功能衰竭(内生肌酐清除率<30 ml/min) 、不能接受紧急CABG。ISCTO诊断标准及闭塞时间判定依据: ISCTO是指闭塞时间大于3个月，ISR程度为100%、TIMI血流0级的绝对性闭塞及ISR程度为99%、TIMI血流I级的功能性闭塞。ISCTO闭塞时间判定根据前次PCI后发生:①急性心肌梗死时间; ②典型心绞痛发作但未就诊;③不典型心绞痛但ECG示心肌缺血; ④无症状但体检ECG发现陈旧心肌梗死或缺血改变。

1.2PCI成功标准PCI治疗成功标准为术后ISCTO血管开通且残余狭窄<50%，无导致急性心肌梗死或需紧急外科搭桥的并发症〔2〕。

1.3围术期及术中用药术前顿服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。术中常规应用肝素，根据需要冠脉内注入硝酸甘油。术后阿司匹林300 mg，1次/d，1个月后减为100 mg，1次/d长期服用; 氯吡格雷75 mg，1次/d，至少12个月;低分子肝素5～7 d。根据病情服用降压、调脂、降糖等药物。

1.4随访对出院患者进行电话随访、临床随访或造影随访，记录MACE发生率。MACE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病变再次血运重建(TLR)及脑卒中。

1.5统计学处理采用SPSS11.0软件进行t、χ2检验及Fisher确切概率法。

2结果

2.1两组均衡性检验老年组高血压比例及表现为无症状心肌缺血和心力衰竭的比例高于非老年组(均P<0.05) 。吸烟、糖尿病、高脂血症以及并发脑血管病和慢性肾功能不全比例两组无显著差异。见表1。

2.2两组前次支架植入情况比较老年组发生ISCTO的支架长度≥15mm的比例较高，但闭塞时间≥6个月的比例则低于非老年组(均P<0.05) 。发生ISCTO的药物洗脱支架比例及直径≤2.5mm的支架比例两组无显著差异。见表2。

2.3两组PCI术中资料及结果比较老年组ISCTO中绝对性闭塞、长度≥15mm、直径≤2.5mm、病变处弯曲≥45或有分支发出的病变比例均高于非老年组(均P<0.05) 。手术成功率均无统计学差异。两组单纯球囊血管成形术(POBA)及再次植入支架的比例无统计学差异。见表3。

2.4术中及围术期重要并发症术中无死亡病例。老年组术中发生急性左心衰2例，经抗心衰治疗症状缓解;术后股动脉术区假性动脉瘤1例，重新压迫后治愈。

2.5两组PCI术后随访结果见表4。术后住院期间无MACE发生，无患者进行急诊CABG。老年组心绞痛复发率低于非老

表1两组冠心病危险因素、临床表现及并发症比较〔n(%)〕

项目非老年组(n=53)老年组(n=38)年龄(岁)55±373±41)男性39(74)25(66)吸烟史31(58)21(55)高血压23(43)27(71)1)糖尿病19(36)15(39)高脂血症26(49)16(42)无症状心肌缺血5(9)8(21)1)不稳定性心绞痛39(74)29(76)心力衰竭7(13)12(32)1)心肌梗死史29(55)20(53)脑血管病史8(15)6(16)慢性肾功能不全2(4)1(3)

与非老年组比较:1)P<0.05，下表同

表2两组前次支架植入情况〔n(%)〕

项目非老年组(n=53)老年组(n=38)支架长度≥15mm35(66)21(82)1)支架直径≤2.5mm13(25)9(24)闭塞时间≥6个月22(42)10(26)1)

表3两组PCI术中资料及结果比较〔n(%)〕

项目非老年组(n=53)老年组(n=38)绝对性ISCTO19(36)20(53)1)刀切状ISCTO10(19)11(29)1)长度≥15mmISCTO20(37)21(55)1)直径≤2.5mmISCTO6(11)8(21)1)病变处弯曲≥45°ISCTO18(34)17(45)1)有分支发出的ISCTO7(13)9(24)1)手术成功49(92)34(90)POBA14(26)12(32)再次植入支架39(74)26(68)

表4两组PCI术后随访结果〔n(%)〕

项目非老年组(n=53)老年组(n=38)随访时间(个月)13±512±4随访49(92)36(95)造影随访30(57)24(63)心绞痛复发23(43)10(26)1)MACE6(11)5(13)TLR7(13)6(16)心源性猝死2(4)2(5)脑卒中死亡1(2)2(5)非致命性心肌梗死2(4)1(3)

年组(P<0.05) 。两组随访时间、总随访率、造影随访率、MACCE发生率无统计学差异。

3讨论

高龄患者有着许多自身的病理生理特点，各脏器生理功能都有不同程度的减退，并且很多老年患者还合并有脑血管，外周血管动脉硬化，肾功能减退及慢性肺部疾病等其他慢性疾病。此外，高龄冠心病患者存在着较多的冠心病危险因素，如高血压，糖尿病，高脂血症，吸烟等。PCI技术提高了患者生存率，减少了高龄患者的外科手术率，但PCI术后的ISR仍是无法逾越的障碍。

对于心肌梗死患者的病变处，冠状动脉血管可能会出现局部或全身炎性反应。位于心肌梗死患者梗死区的血管内膜及心内膜，受到不同程度的损伤，这样就暴露了心肌组织坏死因子，继而活化血小板，形成血栓〔3〕。同时，心肌梗死患者还会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生多种神经内分泌因子(例如血管紧张素Ⅱ)，导致胶原合成的增加，冠状动脉血管的增殖和增厚，进而导致支架内膜增生。心绞痛患者由于血运重建后冠状动脉血流不稳定，很容易引起再次因狭窄甚至梗阻。糖尿病患者由于胰岛素抵抗，导致血小板聚集加速，激活生长因子，炎性细胞增殖，导致支架内狭窄〔4〕。因此，患者要特别注意定期进行冠状动脉造影复查，做好预防支架内再次狭窄的相应措施。总之，有心肌梗死、心绞痛和糖尿病等症状的患者，冠脉介入术后容易发生再狭窄，临床应尽早防治。

ISCTO属于ISR中第Ⅳ型，新生内皮的逐层增生造成管腔的逐步闭塞，这是ISCTO的主要机制，血栓形成占有很少的成分〔5〕。慢性完全闭塞病变接受PCI比例偏低，主要是技术上存在难点，文献报道即刻成功率多在50%～80%之间，平均仅约65%〔6〕。近年来随着器械改进及经验技术的进步，已广泛采用PCI方法对ISCTO进行血管重建。曾有报道表明，ISCTO与原发性CTO介入治疗的成功率及疗效没有差异〔7〕。但是老年ISCTO这一高危人群的高难度病变，其介入治疗的疗效及安全性如何，国内外少有报道。

老年患者ISCTO临床症状不典型，极易造成诊断延误，尤应重视。但老年组ISCTO闭塞时间≥6个月的比例低于非老年组，可能与老年患者治疗及随访依从性较好有关。文献报道〔8，9〕，CTO阻塞时间> 3个月、绝对性CTO、断端呈残根状突然截断、阻塞段相邻的近端血管有分支、阻塞病变段长度≥15 mm等特征均增加了CTO病变进行PCI治疗的难度。本研究结果提示尽管老年组ISCTO病变难度大，但成功率并未降低，其原因可能在于经验技术水平的不断提高，术者丰富的手术经验及器械的较大改进。通过本研究显示无论从近期还是远期观察，对老年患者的ISCTO进行PCI治疗都是安全而且有效的。

但应同时强调高龄冠心病患者病变往往显示多支病变，复杂血管病变，左主干病变，血管完全闭塞，严重血管迂曲等。从而使介入治疗的技术操作难度加大。所以只有在PTCA技术熟练基础上才可开展高龄患者的介入治疗。我们的初步经验是对高龄患者不必勉强追求血运重建，而应以控制当前心绞痛症状为主。首先处理病变血管，对次血管病变应先对病变血管进行治疗或分阶段多次治疗。随着介入器械的不断改进和介入手术技术的提高，高龄冠心病介入治疗将更加安全，有效。

参考文献4

1Mehran R，Dangas G，Abizaid AS，etal.Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome〔J〕.Circulation，1999；100(18):1872-8.

2Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures(Committee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)〔J〕.J Am Coll Cardiol，1993；22(7):2033-54.

3姜坚.血清脂蛋白(a) 与稳定性心绞痛患者支架置入术后心血管事件和再狭窄的关系〔J〕.实用诊断与治疗杂志，2007；21(12):916-8.

4王玉玺.冠脉介入术后再狭窄防治思路探析〔J〕.辽宁中医杂志，2010；37(3):449-51.

5Yang YM，Mehran R，Dangas G，etal.Successful use of the front runner catheter in the treatment of in-stent coronary chronic total occlusions〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2004；63(4):462-8.

6Smith SC Jr，Feldman TE，Hirshfeld JW Jr，etal.ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for percutaneous coronary intervention summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC /AHA /SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)〔J〕.Circulation，2006；113(1):156-75.

7AbbasAE，Brewington SD，Dixon SR，etal.Success，safety，and mechanisms of failure of percutaneous coronary intervention for occlusive non-drug-eluting instent restenosis versus native artery total occlusion〔J〕.Am J Cardiol，2005；95(12):1462-6.

8Puma JA，Sketch MH Jr，Tcheng JE，etal.Percutaneous revascularization of chronic coronary occlusion: an overview〔J〕.J Am Coll Cardiol，1995；26(1):1-11.

9Sheiban I，Moretti C，Kumar P，etal.Immediate and medium-term outcomes following the treatment of very long ( > or =50 mm) chronic total coronary artery occlusions〔J〕.J Invasive Cardiol，2004；16(1):5-9.

〔2014-03-19修回〕

(编辑曹梦园)

通讯作者：刘晓坤(1971-)，男，教授，硕士生导师，主任医师，主要从事冠心病的诊治及冠脉介入治疗研究。

基金项目：河北省2012年青年科研基金；河北省医学科学研究重点课题(20120180)

中图分类号〔〕R54〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)23-6758-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.049