慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄的诊治进展

师柳明　沈克锋　刘宏

[摘要] 随着各种影像诊断技术与微创治疗技术的发展，慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄的诊治向无创、微创发展。新近发展的各种影像检查技术具有显影清晰、无创、适用范围广、诊断率高、创伤小等特点，近年不断进展的微创手术方式相对于原来的开腹手术具有手术创伤小、术中出血量少、术后并发症发生率低及术后恢复快等优势，目前最新的达芬奇机器人手术系统已在国内逐步得到应用，解决了腹腔镜手术视野局限、器械操作不灵活等缺点。这些新技术被逐步应用于慢性胰腺炎导致的胆总管良性狭窄的诊治，本文就其研究进展进行综述。

[关键词] 慢性胰腺炎；胆总管狭窄；影像诊断进展；微创治疗

[中图分类号] R445.2；R576 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）35-0150-04

[Abstract] With the development of various diagnostic imaging techniques and minimally invasive treatment techniques， the diagnosis and treatment of benign biliary stenosis caused by chronic pancreatitis develop to non-invasive and minimally invasive. The newly developed imaging technology has the characteristics of clear， noninvasive，wide application and high diagnostic rate. In recent years the progress of minimally invasive operation mode compared to the original open operation has less trauma， less blood loss， lower incidence of postoperative complications and faster postoperative recovery and other advantages. The latest da Vinci robotic surgical system has been applied in China and has gradually solved the limitations of laparoscopic surgery，such as the field of vision， the operation is not flexible. Advances in diagnosis and treatment of benign biliary stenosis caused by chronic pancreatitis are reviewed for this article for reference.

[Key words] Chronic pancreatitis； Bile duct stenosis； Advances in diagnostic imaging； Minimally invasive treatment

隨着生活水平的持续提高，在我国酒精因素逐渐取代胆道系统疾病，成为慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）的最主要病因及危险因素[1]。有研究报道CP导致良性胆总管狭窄的发生率为2%～45.6%不等[2]，由慢性胰腺炎导致的胆总管纤维化或胰头炎性肿大压迫胆总管均可导致胆总管良性狭窄。慢性胰腺炎导致的良性胆总管狭窄越来越受到临床医生及患者的重视，胆总管狭窄可导致胆管内压力增高、胆管增宽及胆汁排放不畅，从而引起相应的临床表现。近年来随着各种影像学诊断技术及更先进的影像设备的出现，CP导致的良性胆总管狭窄的诊断水平较以前有了明显提高，现在大多数病例术前多能鉴别诊断。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是60年代后期发展起来的一项崭新的内镜诊疗技术[3，4]，随着各种胆道支架的不断出现，应用ERCP技术留置胆道支架治疗良性胆总管狭窄取得了良好的临床疗效。20世纪60到70年代，德国Semrn使用自己设计的自动气腹机、冷光源及腹腔镜专用器械实施了大量妇科腹腔镜手术，从此开启了以腹腔镜为代表的微创外科手术时代。目前微创外科治疗已被成功应用于良性胆总管狭窄的治疗。

1 慢性胰腺炎导致的良性胆总管狭窄的诊断进展

1.1 CP导致的良性胆总管狭窄旧诊断方法的局限

胆总管狭窄的临床表现为上腹或右上腹部发作性疼痛，可伴有发热、黄疸、白细胞、谷丙转氨酶（SGPT）、碱性磷酸酶（AKP）和血、尿淀粉酶常升高。患者既往有长期饮酒史，AKP持续处于高水平，应考虑有慢性胰腺炎导致的良性胆总管狭窄可能[5]，但不能仅靠临床表现来诊断CP导致良性胆总管狭窄。以往的影像学检查主要多为有创检查，如静脉胆道造影法、经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）、内镜逆行胆道造影（encoscopic retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP）、术中或术后胆管造影，但以上各种检查方式均有较大局限性，静脉法胆道造影常显影不清晰，受多种因素影响；PTC对胆管扩张者适用，但可能发生胆漏、出血、胆道感染等情况，需做好剖腹探查准备[6]；ERCP可直接观察十二指肠乳头并可直接逆行胆道造影，但可诱发胰腺炎和胆管炎，其诊断性已被更多无创检查替代[7]。

1.2 CP导致的良性胆总管狭窄的影像进展

随着影像诊断技术的不断进展，术前CP导致良性胆总管狭窄的诊断率不断提升，MRCP或多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）胰胆管成像检查提示胆总管下端狭窄或截断也可诊断良性胆总管下段狭窄[8]，未手术病例行ERCP可见胆总管下端典型的鼠尾样改变，胆道造影剂排泄时间明显延长，并且可取组织活检明确诊断或进一步治疗。自20世纪90年代德国学者Wallner 等[9]首次提出磁共振胆胰管成像（MRCP）并应用到临床以来，MRCP逐渐成为诊断胰、胆管疾病的最常用的无创检查方法之一，MRCP检查不需使用造影剂，可同时提供类似CT扫描供横断面图像和类似ERCP造影的胆道及胰管三维成像，但MRCP也有一定局限，既往行冠脉支架治疗或骨科手术留置钢针的患者不能选用MRCP检查。以往普通CT对CP导致良性胆管狭窄的诊断准确率较低，但随着多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）[10]的出现及强大的三维图像重建功能应用，MSCT胆道三维成像具有显影胆总管及其周围组织结构清晰，并可通过提供周围组织CT信息与胆道及胰腺肿瘤鉴别，使得MSCT胆道三维成像逐渐成为诊断CP导致良性胆管狭窄的重要检查方法。

2 慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄的诊治原则及手术适应證

目前为止，尚未发现能够有效治疗慢性胰腺炎导致良性胆总管末端狭窄的药物，保守治疗只能起暂缓解症状的效果，随着慢性胰腺炎的不断进展，逐渐导致胆总管压力增高、胆总管变宽及黄疸等症状，最终仍需手术解决。慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄的患者经各项检查基本明确诊断后大多需要手术治疗，尤其对黄疸反复发作或重症者应采取积极的手术治疗措施。手术原则为彻底疏通胆道，解除胆道梗阻，降低胆道压力，确保有效的胆汁引流。由于大多患者无症状， 故并非所有的胆总管狭窄均需治疗，目前慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄的手术的适应证为：各种影像学检查提示胆总管狭窄或截断，并发胆管炎、黄疸或碱性磷酸酶升高正常2倍以上持续超过4 周者。随着各种治疗器械及相关材料的不断出现，手术方式从以往单纯开腹手术为主向内镜手术及腹腔腔镜微创手术发展。

3 慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄的各种手术治疗方式的进展

3.1 慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄的手术方式及原则

目前治疗慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄的手术方式主要分为内镜手术和外科手术两种，两种手术方式各具独特优势，近年来也有一定进展。具体选择哪种手术方式需根据患者胆总管狭窄的类型、程度、患者的身体状况和技术条件等因素综合考虑来做出最佳选择。

3.2 内镜治疗的进展

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是20世纪60 年代后期发展起来的一项新的内镜诊疗技术[11，12]，ERCP初期仅用于诊断胰管、胆道疾病，经过不断发展现已广泛应用于胆道疾病的治疗，通过ERCP行肝胰壶腹括约肌切开术（EST）或扩张胆管后留置胆道支架可以很好地解决慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄，近年来随着各种新的技术及各种胆道支架的出现，ERCP治疗慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄也取得了新的进展。有研究证实通过ERCP扩张加支架治疗解除胆总管狭窄或梗阻的有效率接近100%[13]， 但支架取出后可能出现胆道再狭窄，需要反复治疗，随着病情不断进展5年内外科手术率接近25%，各种并发症的发生率约为5%～30%[14，15]。有一组病例报道了在39例慢性胰腺炎导致的胆总管狭窄的内镜治疗及手术治疗病例中，其中33例采用内镜治疗植入金属或塑料支架，其余6例采用外科手术治疗，随访时间超过12个月，结果显示在近期治疗效果方面两组并无明显差异，其中 17例接受内镜治疗的患者因再狭窄最终手术治疗，外科手术组在6、12、24个月通畅率分别为74%、74%、65%，内镜组在6、12、24个月通畅率分别为74%、69%、12%，并且在经过3次以上内镜治疗后的患者6个月通畅率为27%，18个月通常率仅为18%[16]。结果提示内镜治疗慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄创伤小、不需开腹、可重复实施，但其远期治疗效果不如手术治疗，ERCP治疗的近期并发症主要有出血、急性胰腺炎、急性胆管炎、十二指肠穿孔等，远期并发症主要为无症状胰管结构改变、切开部位再狭窄、支架堵塞和移位等。随着科技的不断进步，各种覆膜支架也相继问世并应用到临床，在一定程度上解决了再狭窄及支架移位等并发症，虽短期解除胆道狭窄效果较好，但其远期疗效待相关研究进一步确定[17]。随着内镜技术及材料科学的不断发展，目前内镜治疗CP导致胆总管良性狭窄的远期效果将会逐步提高，使更多患者受益。

3.3 外科手术治疗的进展

慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄大多患者最终需要手术治疗，尤其对反复发作或重症者应采取积极的手术治疗措施。目前手术方式已从开腹手术向内镜手术及腔镜微创手术发展，随着工业科技及信息技术的不断进步，机器人辅助手术也逐渐得到应用。一直以来胆肠吻合术的基本术式多选择胆管空肠 Roux-en-Y吻合术[18，19]。该术式的优点：①横断胆管后进行吻合消除了盲端综合征 ②空肠肠袢足够的长度，移动范围大，可用于肝内胆管肝外胆管引流 ③吻合口大小不受限制，无张力，不易引起狭窄。但手术治疗创伤大、时间长、患者耐受力差、术后恢复慢等缺点使得该手术应用受到局限，随着微创外科的不断发展，腹腔镜手术方式能很好地解决创伤大、术后恢复慢等问题[20]。自20世纪90年代第一腹腔镜胆肠吻合术（laparoscopic bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis，LCJS）实施以来，LCJS在国内一些地区相继开展，随着腹腔镜器械的不断改进和升级，腹腔镜操作技术不断提高，腹腔镜下胆管空肠Roux-en-Y 吻合术在国内得到一定程度的发展应用[21，22]。有病例报道接受腹腔镜下胆管空肠Roux-en-Y 吻合术的67 例患者的临床资料[23]。结果67 例患者中，66 例完全在腹腔镜下完成手术，1 例于放置蓝蝶后在手助下完成。手术时间144～253 min，平均152 min；术中出血30～220 mL，平均70 mL；术后住院时间6～11 d，平均8.1 d。手术具有出血量少、术后并发症发生率低及术后恢复快等优势，但该手术操作相对复杂，临床应用受到一定的限制，具备一定的腹腔镜手术经验，掌握腹腔镜下显露、分离与缝合等操作技巧，是保证手术顺利实施的关键[24]。随着信息化及工业化科技的不断发展进步，机器人手术系统应运而生，以达芬奇手术为代表的机器人手术系统逐步得到应用，使得微创外科更精准、更精细、创伤更小、更易操作、更安全，解决了传统腹腔镜手术视野局限及器械操作不灵活等缺点[25，26]。作为治疗CP导致良性胆总管狭窄的最终治疗手段，外科手术近年来也不断进展，以腹腔镜及外科手术机器人为代表的微创手术方式逐步扩大应用范围，逐步解决了外科手术的诸多局限，成为外科手术的重要发展方向。

4 問题与展望

综上所述，随着各种影像诊断技术的不断进展，慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄的诊断率不断提高，目前慢性胰腺炎导致良性胆总管狭窄治疗呈现出内镜扩张治疗、外科手术治疗等多途径综合治疗模式。外科手术治疗以腹腔镜手术较多见，较传统开腹手术创伤小、出血少，然而二者均改变了胆总管正常解剖结构，导致相应术后并发症，而内镜治疗在不改变胆总管解剖结构的前提下，留置胆道支架解除胆总管狭窄，术后恢复快，但远期可出现胆总管再狭窄。因此应根据患者狭窄部位的不同和狭窄程度的大小及患者本身身体状况综合考虑分析，选择个体化治疗方案。

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（收稿日期：2015-10-12）