儿童纤维支气管镜术不良事件危险因素及护理对策

应柳　王海英　林敏红　汤卫红　杭金国　管敏昌

[摘要] 目的 了解儿童纤维支气管镜术不良事件相关危险因素，并提出相关护理对策。 方法 选取2012年7月～2015年7月杭州市第一人民医院儿科病房行纤维支气管镜术的患儿80例，按是否出现不良事件分为观察组和对照组各40例，采用单因素和多因素 Logistic回归分析。 结果 单因素Logistic回归分析结果表明：年龄、手术时间、基础疾病3个因素为儿童纤维支气管镜不良事件危险因素；多因素Logistic回归分析显示，年龄（OR：16.628，95%CI：1.688～163.764）、基础疾病（OR：9.369，95%CI：1.429～61.412）、手术时间（OR：15.252，95% CI：1.767～131.676）是儿童纤维支气管镜不良事件的独立危险因素。 结论 儿童纤维支气管镜术应重视有基础疾病和手术时间长的小年龄患者，并采取相应的护理措施，以减少不良事件的发生。

[关键词] 纤维支气管镜；不良事件；危险因素；护理措施； Logistic回归分析

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）35-0135-04

[Abstract] Objective To investigate risk factors of the adverse event during the fiberoptic bronchoscopy in children and to give some related nursing strategies. Methods Eighty cases were enrolled from pediatric department of the first people's hospital of hangzhou， who were performed by bronchoscope from July 2012 to July 2015， and were divided into the observation group and the control group according to whether appeared the adverse event， with 40 patients each， then univariate and multivariate Logistic regression analysis were adopted. Results Univariate logistic regression analysis showed that age， basic disease and operation time were the risk factors of the adverse event during the fiberoptic bronchoscopy in children. Multivariate logistic regression analysis showed that age（OR：16.628，95%CI：1.688-163.764）， basic disease （OR：9.369，95%CI：1.429-61.412）， operation time （OR：15.252，95%CI：1.767-131.676）， were independent risk factors of the adverse event during the fiberoptic bronchoscopy in children. Conclusion More attention should be paid to the younger patients with underlying diseases and long operation time， and corresponding nursing measures should be applied to reduce the adverse event when performed by bronchoscope.

[Key words] Bronchoscope； Adverse event； Risk factors； Nursing measures； Logistic regression analysis

近年來，随着纤维支气管镜术在基层医院儿科逐渐开展，支气管肺泡灌洗应用越来越广泛[1，2]。纤维支气管镜在小儿呼吸道发育的诊断和难治性呼吸道疾病的诊治中优势逐渐被认可。但在儿科领域中由于受到儿童气道小和技术要求的影响，使得纤支镜应用受到一定的限制。纤维支气管镜潜在的危险性越来越受到重视。然而，查阅文献，尚无儿童纤维支气管镜相关危险因素及防治对策的报告。近年来，我院内镜中心在儿科呼吸道疾病诊治中广泛开展了纤维支气管镜检查，通过有效护理措施，在如何减少儿童支气管镜术中的不良事件方面也积累了一些经验。笔者对2012年7月～2015年7月杭州市第一人民医院儿科进行儿童纤维支气管镜术的不良事件情况进行调查，并采用 1∶1 配对病例对照研究方法，探讨引起儿童纤维支气管镜术不良事件的主要危险因素，并提出相应的护理措施，为儿童纤维支气管镜术不良事件防治提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月～2015年7月杭州市第一人民医院儿科病房行纤维支气管镜术患儿有不良事件者40例为观察组，男∶女为23∶17，年龄最大14岁，最小1岁，平均（4.0±1.5）岁，病程2～8 d，平均（4.75±1.48）d，轻度∶中度∶重度为11∶16∶13，手术时间（7.59±1.46）min，营养状态优∶中∶差为12∶14∶14，基础疾病包括先天性心脏病3例，支气管肺发育不良2例，支气管哮喘3例，低出生体重儿4例，气管畸形2例，其中不良事件包括：发绀17例，心动过缓3例，声音嘶哑4例、痰中带血2例，呕吐6例，喉头水肿5例，咳嗽加重3例；选择同一时期相同数量行纤维支气管镜术而未出现不良事件患儿40例为对照组，男∶女为21∶19，年龄最大13岁，最小1岁，平均（6.7±1.4）岁，病程2～8 d，平均（4.55±1.65）d，轻度∶中度∶重度为13∶15∶12，手术时间（5.17±1.37）min，营养状态优∶中∶差为13∶13∶14，基础疾病包括支气管哮喘2例，低出生体重儿2例。所有病例均按纤维支气管镜适应证和禁忌证[3]选择，儿童纤维支气管镜由本院儿科专门从事儿童纤维支气管镜术的副主任医师负责检查。

1.2 两组患儿病因构成情况

1.3 观察内容

见表2。

1.4 记录方法

不良事件是指任何未预期或不适的症状、体征、疾病或可能导致身体伤害，暂时与药物或医疗器械有关联，但不一定与药物或医疗器械有因果关系的事件。本研究通過预先设计的纤维支气管镜不良事件相关因素，由经过专门培训的医生对每一观察对象进行登记，登记内容包括年龄、病程、病情、手术时间、营养状况、基础疾病等。

1.5 统计学方法

用SPSS17.0统计软件进行分析，各因素规格量化，进行单因素和多因素非条件 Logistic回归分析，包括各因素的回归系数（β）、标准误（s）、P值、OR值、95%可信区间（95%CI）等。

2 结果

2.1 单因素分析

将各变量分别引入条件Logistic回归模型进行单因素分析，结果显示年龄、基础疾病、手术时间为儿童纤维支气管镜不良事件主要危险因素。

2.2 多因素分析

选取单因素分析中与儿童纤维支气管镜术不良事件发生有统计学意义的变量，一次全部引入非条件Logistic回归方程，用向前Wald回归法选取最主要的危险因素，取进入水准α=0.05。结果显示：年龄、基础疾病、手术时间为主要的危险因素。见表4。

3 讨论

纤维支气管镜检查在儿科临床应用的安全性已有许多文献报道[4]。由于纤维支气管镜能插入至支气管深部，照明采光好，视野清晰且范围大，能直接观察到支气管局部的微小病变，具有传统的肺部 X 线平片和CT 不可比拟的优点。刘玺诚[5]将相关文献资料进行统计表明，近年来国内儿科支气管镜有了快速的发展。首都医科大学附属北京儿童医院已为3000余例患儿安全地做了8000余次支气管镜手术，未发生呼吸心跳骤停、大咯血、喉痉挛、麻醉药物过敏等意外事故[5]，提示支气管镜术能比较安全地应用于儿科呼吸疾病的诊断与治疗。由于儿童年龄较小，比较难以配合检查；同时儿童气管内径较小，进镜时容易出现呼吸困难；支气管黏膜受到迷走神经反射，易出现呼吸、心跳骤停等危险。纤维支气管镜在儿科潜在的危险性仍制约着小儿纤支镜术在基层医院的普遍开展。本研究通过对两组儿童纤支镜术不良事件情况的比较，提出不良事件相关危险因素并提出相关预防对策。

杨志菲[6]研究显示，6.45%（2/31）患儿在纤维支气管镜检查时有不同程度的缺氧。单因素 Logistic回归分析显示年龄是纤维支气管镜术不良事件的主要危险因素。婴幼儿气道异物发病率高，3 岁以下气道异物占60%～70%[7]。婴幼儿由于臼齿未萌出，咀嚼功能差，喉头保护性反射功能不良，咳嗽反射不健全，易导致异物吸入；气道异物或感染导致纤毛摆动减弱，使患儿痰液黏稠难以排出，造成呼吸道分泌物逐渐积聚导致肺不张，在影像学不能排除异物时，尽可能到有纤维支气管镜检查资质的医院予以排除异物，避免延误诊断[8]；婴幼儿支气管内径较小，使纤维支气管镜操作难度大大增加。本研究中观察组不良事件有40例，发绀17例，心动过缓3例，声音嘶哑4例、痰中带血2例，呕吐6例，喉头水肿5例，咳嗽加重3例。多因素 Logistic回归分析显示，年龄与纤维支气管镜术中不良事件呈正相关（OR：16.628，95%CI：1.688～163.764）。因此，基层医院儿科，尤其是儿童支气管镜操作术者不熟练的情况下，尽可能选择年龄较大者，或术前选择合适型号的支气管镜，或建议转支气管镜条件比较成熟或术者操作比较熟练的单位，切不可盲目进行操作[9]；操作时术者和助手需搭配默契，同时掌握合适操作时间，避免不良事件发生[10]。

单因素 Logistic回归分析显示手术时间也是术中不良事件的主要危险因素。观察组手术时间超过10 min者有20例，其中，6例术中频繁出现发绀，予暂停操作并吸氧后有缓解，5例出现呕吐明显，3例出现心动过缓，1例出现声音嘶哑，1例出现痰中带血，3例出现喉头水肿，1例咳嗽加重。由于纤维支气管镜进入气道产生对气道黏膜刺激，导致支气管痉挛，如果纤维支气管镜术时间过长，容易增加术中不良事件的发生概率。多因素 Logistic回归分析也显示，手术时间与纤维支气管镜术中不良事件呈正相关（OR：15.252，95%CI：1.767～131.676），提示经纤维支气管手术治疗时间越长，术中出现不良事件的可能性越大。因此，术前应充分评估支气管镜操作的难易程度，如果支气管镜操作有一定难度者如气道异物等，应尽可能由支气管镜操作具有一定经验者来完成，且术前做好充分准备，尽可能缩短操作时间。有文献报道[11，12]，术前舒适护理可使患儿声门括约肌松弛，缩短了镜检时间，减少了不良事件的发生。因此，对于纤维支气管镜术时间可能比较长的患儿，为防止术中不良事件的发生，护理人员需配合术者摆好合适的体位，动态监测 SpO2变化，并随时观察患儿反应[13]，当患儿出现面色发绀、SpO2下降或呕吐明显时立即停止检查，并给予高浓度氧气吸入，直至症状改善再操作[14]。

基础疾病也是儿童纤维支气管镜术不良事件主要危险因素之一[15]。本研究中观察组24例有基础疾病。其中，2例支气管肺发育不良患儿术中均出现不同程度发绀，3例有先天性心脏病者术中出现心动过缓，4例低出生体重儿出现呕吐明显，3例气管软化者出现喉头水肿，2例支气管扩张者术中出现咳嗽加重。多因素 Logistic回归分析显示，基础疾病与纤维支气管镜术中不良事件呈正相关（OR：9.369，95%CI：1.429～61.412），提示有基础疾病者对气管镜术耐受性相对较差，容易出现术中发生不良事件，应加强术前及术中护理。本研究中，观察组基础疾病主要包括先天性心脏病、支气管肺发育不良、气道畸形、支气管哮喘、低出生体重儿等。因此，对有基础疾病者，做好围手术期护理和术中保护，尽可能避免术中出现并发症，同时加强环境管理如室内温度和湿度等；低出生体重儿、生后即出现呛咳、反复呼吸道感染者，应尽可能早进行支气管镜检查，排除气道畸形，避免疾病加重而延误最佳治疗时机。令人不解的是，我们发现病情与不良事件非显著相关（P>0.05）。为此，我们仔细分析了每个病例的临床特征，发现观察组和对照组各有6例病情重者，对照组6例主要是肺炎合并其他脏器功能衰竭，而呼吸道症状相对较轻；观察组重症者6例均为气道异物，从而掩盖了与不良事件的相关性。