经脐双通道腹腔镜高位隐睾下降固定术

杨军　钟辛△　王锦炎　邹晓峰　张国玺　袁源湖　肖日海　伍耿青　王晓宁　吴玉婷　龙大治　胡典石

1赣南医学院第一附属医院泌尿外科　赣南医学院泌尿外科研究所 341000 江西赣州

2江西省会昌县人民医院泌尿外科

△共同第一作者



经脐双通道腹腔镜高位隐睾下降固定术

杨军1钟辛1△王锦炎2邹晓峰1张国玺1袁源湖1肖日海1伍耿青1王晓宁1吴玉婷1龙大治1胡典石2

1赣南医学院第一附属医院泌尿外科赣南医学院泌尿外科研究所 341000 江西赣州

2江西省会昌县人民医院泌尿外科

△共同第一作者

[摘要]目的：探讨经脐双通道腹腔镜手术治疗高位隐睾的安全性和有效性。方法：2013年1月～2014年12月，对12例(14侧)2～18岁，平均6.3岁的高位隐睾患者行经脐双通道腹腔镜隐睾下降固定术。左侧4例，右侧6例，双侧2例。于左右两侧脐缘各取0.5 cm切口穿刺置入5 mm Trocar，分别插入5 mm 30°腹腔镜或5.4 mm 0°远端可弯曲腹腔镜及操作器械，经阴囊切口置入无损伤分离钳，腹腔镜监视下经腹股沟管进入腹腔牵拉睾丸，将睾丸充分游离后牵入阴囊肉膜囊固定。结果：手术均获成功，其中11例(13侧)睾丸固定于阴囊底部，1例固定于阴囊顶部。平均手术时间46(35～90) min，估计术中出血量均少于5 ml；术后均未使用止痛药，术后3～5 d出院。术后平均随访8.6(2～24)个月，患侧睾丸无回缩、无萎缩；脐缘切口被周围的皱褶所遮蔽，瘢痕不明显。 结论：经脐双通道腹腔镜隐睾下降固定术安全可行，创伤小，恢复快，美容效果好，疗效确切，值得临床选用。

[关键词]睾丸固定术；单孔腹腔镜手术；经脐途径

隐睾是小儿常见生殖系畸形，1岁以内激素治疗无效或就诊时年龄大于1岁患者应考虑手术治疗[1]。1976年Cortesi等[2]首先报道应用腹腔镜技术诊断隐睾。目前，腹腔镜隐睾下降固定术已逐渐被大家接受和认可，尤其是应用于高位隐睾的治疗[3]。近年来，腹腔镜技术逐渐由三孔向单孔演变，经脐单孔腹腔镜技术(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery, U-LESS)因其创伤小、恢复快、美容效果佳等优势，正成为该疾病手术治疗的新选择[4～6]。我们对U-LESS进行改良，探索出经脐双通道腹腔镜技术并首先应用于精索静脉高位结扎术[7]，效果良好。2013年1月～2014年12月，我们采用经脐双通道腹腔镜技术应用于睾丸下降固定术治疗高位隐睾12例，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组12例(14侧隐睾)，年龄2～18岁，平均6.3岁。左侧4例，右侧6例，双侧2例。患者术前均行彩色多普勒超声检查，超声未探及、查体未触及隐睾4例，可触及的腹股沟高位隐睾8例。病例排除及纳入标准：仰卧位，全麻后进一步触诊，排除滑动性睾丸和睾丸位于阴囊上极附近的低位隐睾患者(此类患者选择经阴囊切口的隐睾下降固定术)；经阴囊手术困难的患者、腹股沟可触及的高位隐睾和术前未触及的隐睾患者，采用经脐双通道腹腔镜手术治疗。

1.2设备和器械

5 mm 30°腹腔镜(Stryker, USA)或5.4 mm 0°远端可弯曲(四方向)腹腔镜(Olympus, Japan)；5 mm Trocar(Stryker, USA)；5 mm超声刀(Ethicon, USA)；5 mm无损伤分离钳(Stryker, USA)或自主研发的5 mm远端可弯曲分离钳(浙江杭州桐庐洲济医疗器械有限公司生产制作)。

1.3手术方法

本组均患者采用全麻，取头低脚高15°仰卧位。分别于脐左右侧缘约5 mm切开皮肤(不切开皮下及腹直肌鞘)，分别置入5 mm Trocar，插入5 mm 30°腹腔镜或5.4 mm 0°远端可弯曲腹腔镜及操作器械(图1)。自患侧内环口开始寻找睾丸，若未发现，则寻找该侧精索血管和输精管，再循精索血管和输精管寻找患侧睾丸。睾丸多位于内环口处；若精索血管和输精管汇入内环口，则患侧睾丸可能位于腹股沟管上段。发现睾丸后，将其拖出内环口并尽量拖向腹腔，以免经阴囊伸入分离钳时损伤睾丸和输精管。患侧阴囊皮肤切开约1 cm，经此切口置入无损伤分离钳，在腹腔镜监视下经腹股沟管潜在腔隙进入腹腔(图2)，协助牵拉睾丸、尽量低位离断睾丸引带，腹腔镜下向肾下极方向充分游离精索血管、向精囊方向游离输精管及其血管，经阴囊分离钳牵引患侧睾丸循腹股沟管下降并固定于阴囊肉膜囊。如为双侧病变，同法处理对侧。

2结果

本组12例(14侧)均发现睾丸(6侧睾丸位于内环口处、8侧位于腹股沟管上段)，手术均成功完成。11例(13侧)固定于阴囊底部，1例固定于阴囊顶部。手术时间35～90 min，平均46 min。估计术中出血量均少于5 ml，术后均无需止痛药，术后3～5 d出院。术中、术后未发生严重并发症。平均随访8.6(2～24)个月，患侧睾丸均位于阴囊内，无萎缩或回缩，超声检查提示睾丸血运良好，无腹股沟疝或脐疝发生。脐缘切口被周围的皱褶所遮蔽，腹部瘢痕不明显(图3)。

图1　脐缘双通道(腹腔镜检)

图2　Trocar及器械放置

图3　术后3个月患者腹部瘢痕不明显

3讨论

1岁以内隐睾患儿可尝试使用促性腺激素治疗，激素治疗无效或年龄超过1岁时多需手术治疗。手术可消除腹腔内温度对患侧睾丸发育的影响，不仅可以改善生育能力，预防睾丸扭转的发生，成年以后还可以早期发现恶变的睾丸[8]。

对于高位隐睾或影像学检查未发现睾丸者，开放手术损伤大，而腹腔镜手术具有创伤小及视野放大作用，利于术中探查患侧是否存在睾丸，且在游离睾丸和精索过程中利于保护睾丸动脉和输精管。普通腹腔镜手术通常需要经脐、脐下2 cm左右腹直肌旁共3个孔来完成手术操作，并留有3个穿刺孔瘢痕。单孔腹腔镜手术(LESS)技术的出现[9]，为微创治疗隐睾提供了新的思路。其中U-LESS利用脐“自然腔道”进行手术，可以获得腹壁无瘢痕的美容效果。

国内外经脐单一部位的Tri-Port或自制的单孔多通道腹腔镜隐睾下降固定术已有较多的临床报道[4～6,10]，置入Tri-Port或类似单孔多通道器械需在脐部切开约3.0 cm切口，尤其对于小儿来说，术后美容效果不理想；也有学者在脐缘直接穿刺3个Trocar置入器械进行手术操作，手术难度大。我们对U-LESS加以改良，探索出经脐双通道腹腔镜手术，并首先应用于精索静脉高位结扎术，疗效满意，且术后美容效果良好[7]。受此启发，我们利用患侧阴囊切口置入无损伤分离钳协助手术操作，脐部减少一个通道、仅经脐缘置入2个Trocar进入腹腔，实施经脐双通道腹腔镜隐睾下降固定术：脐缘双通道先行腹腔镜检，发现隐睾后在腹腔镜监视下经患侧阴囊切口置入无损伤分离钳，经腹股沟管潜在腔隙进入腹腔协助手术操作，充分游离精索血管及输精管后，经阴囊分离钳牵引患侧睾丸经腹股沟管下降并固定于阴囊内。本组12例(14侧)无中转开放手术且术中无须另增Trocar。随访2～24个月(平均8.6个月)，患侧睾丸均位于阴囊内无萎缩或回缩、血运良好。脐缘切口被周围的皱褶所遮蔽，腹部瘢痕不明显，美容效果良好。

此术式具有以下优势：①脐缘分别切开两个约5 mm切口放置Trocar，比单孔多通道手术脐部减少一个通道、比切开脐缘3 cm放置专用的Port创伤更小，美容效果更佳，尤其可以减少手术及手术瘢痕对小儿心理造成的不良影响；②利用患侧阴囊切口置入操作器械(不使用Trocar)伸入腹腔协助操作，与经脐单孔腹腔镜技术操作中的“同轴视野”、“操作三角”消失比较，明显降低手术难度且不增加手术创伤；③使用普通腹腔镜器械操作，且腹腔镜和操作器械之间的距离较远，有效减少了操作器械与腹腔镜之间的碰撞，提高了手术效率；④脐缘切口不切开皮下及腹直肌鞘，直接置入2个5 mm Trocar，有效地避免了漏气。另外，术中使用5.4 mm 0°远端可弯曲腹腔镜可提供更加满意的视野；使用5 mm远端可弯曲分离钳利于配合腹腔镜操作，如可将结肠向内侧推移以利暴露术野，也便利牵引睾丸引带。

此术式在经阴囊切口置入无损伤分离钳时，应避免对患侧睾丸和精索血管的损伤。我们认为，腹腔镜探查发现患侧高位隐睾后，术者用一分离钳将患侧睾丸向腹腔内牵引，助手在腹腔镜监视下经阴囊切口置入无损伤分离钳(有条件者可使用远端可弯曲分离钳)，向腹腔内牵引患侧睾丸；术中尽量低位离断睾丸引带，可避免损伤患侧睾丸和输精管及其血管。

综上所述，经脐双通道腹腔镜隐睾下降固定术安全可行、疗效确切。其最大优势在于术后瘢痕隐蔽，美容效果佳。另外，该术式便于初学者掌握，且可不用特殊器械，易于推广。但本组病例较少，随访时间短，长期疗效尚待进一步观察。

[参考文献]

[1]鲍俏,张文.小儿隐睾的诊断标准与治疗方案.实用儿科与临床杂志,2012, 27(23): 1847-1848.

[2]Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, et al. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy, 1976, 8(1): 33-34.

[3]范志强,刘中华,周瑞锦,等.腹腔镜下腹腔内高位隐睾下降固定术的疗效观察.临床泌尿外科杂志,2009,24(9):661-663.

[4]Li N, Zhang W, Yuan J, et al. Multi-incisional transumbilical laparoscopic surgery for nonpalpable undescended testes: a report of 126 cases. J Pediatr Surg, 2012, 47(12):2298-2301.

[5]郝春生,叶辉,李龙,等.经脐单一部位三通道腹腔镜手术治疗隐睾22例.中国微创外科杂志, 2013,13(5):415-417.

[6]Mei H, Pu J, Qi T, et al. Transumbilical multiport laparoscopic orchiopexy in children: comparison with standard laparoscopic orchiopexy. Urology, 2012, 80(6):1345-1349.

[7]龙大治,张国玺,邹晓峰,等.经脐双通道腹腔镜精索内静脉高位结扎术14例报告.中华男科学杂志, 2011,17(3):279-281.

[8]黄澄如. 实用小儿泌尿外科学. 北京:人民卫生出版社, 2006:385.

[9]Desai MM, Berger AK, Brandina R, et al. Laparoendoscopic single-site surgery: initial hundred patients. Urology, 2009,74(4):805-812.

[10]Sultan RC, Johnson KC, Ankem MK, et al. Laparoendoscopic single site orchiopexy. J Pediatr Surg, 2011, 46(2):421-423.

论著

Transumbilical two-port laparoscopic orchiopexy for high cryptorchidism

YangJun1ZhongXin1WangJinyan2ZouXiaofeng1ZhangGuoxi1YuanYuanhu1XiaoRihai1WuGengqing1WangXiaoning1WuYuting1LongDazhi1HuDianshi2

(1Department of Urology, First Affiliated Hospital of Gannan Medical University; Institute of Urology, Gannan Medical University, Ganzhou 341000, China;2Department of Urology, People's Hospital of Huichang County )

Corresponding author: Zou Xiaofeng, gyfyurology@126.com; Wang Jinyan, 1315110444@qq.com

AbstractObjective: To evaluate the efficacy and safety of transumbilical two-port laparoscopic orchiopexy (TTLO) for high cryptorchidism. Methods: From Janurary 2013 to December 2014, 12 cases of high cryptorchidism underwent TTLO. The mean age was 6.3 (range 2 to 18) years. There were 4 cases on the left side, 6 cases on the right side and 2 cases on both sides. Two 5-mm trocars were inserted into abdominal cavity on the right and left umbilicus edges, respectively. A 5-mm 30° laparoscope or 5.4-mm 0° flexible laparoscope was inserted from one of the two 5-mm trocars. Under the detection of the laparoscope, a damage-free forceps was introduced into the abdominal cavity via the scrotal incision through the inguinal canal, which pulled down the testicle into the scrotum capsule for fixing. Results: All the operations were completed successfully. There were 11 cases (13 sides) whose testicles were fixed on the bottom of the scrotum, and 1 case on the top of scrotum. The mean operative time was 46 min for single side, and the mean postoperative hospital stay was 4 days. During a mean follow-up period of 8.6 (range 2 to 24) months, the two umbilicus scars were not obvious. No testicular retraction or atrophy was found. Conclusions: TTLO for high cryptorchidism was not only safe and effective but also had less complications and good cosmetic outcomes.

Key wordsorchiopexy; laparoendoscopic single-site surgery; umbilicus

基金项目：江西省“赣鄱英才555工程”领军人才培养计划项目；江西省赣州市科技局指导性科技计划项目

[文章编号]2095-5146(2015)05-271-03

[中图分类号]R697

[文献标识码]A

收稿日期：2015-06-20

通讯作者：邹晓峰，gyfyurology@126.com；王锦炎，1315110444@qq.com