气道超声在肺部疾病中的临床应用及进展

张 磊，俞万钧

(1.宁波大学医学院，浙江 宁波 315211；2.宁波大学医学院附属鄞州医院呼吸科，浙江 宁波 315040)



气道超声在肺部疾病中的临床应用及进展

张 磊1,2，俞万钧2*

(1.宁波大学医学院，浙江 宁波 315211；2.宁波大学医学院附属鄞州医院呼吸科，浙江 宁波 315040)

气道内超声(EBUS)已成为各种肺部疾病重要的诊断工具。EBUS可指导肺外周病变经支气管肺活检(TBB)，同时也可指导肺门纵隔淋巴结或肿块进行经支气管针吸活检术(TBNA)，因此EBUS-TBB和EBUS-TBNA对于肺部疾病良恶性诊断至关重要。EBUS属微创侵入性检查，肺癌纵隔淋巴结分期中被推荐为首选的诊断方法。此外，EBUS可以评估恶性肿瘤对支气管壁的浸润程度。本文对EBUS在肺部疾病中的临床应用及进展进行综述。

气道内超声；支气管镜；超声引导支气管针吸活检术;支气管肺活检；淋巴结

气道超声(endobronchial ultrasonography, EBUS)源于消化内镜，EBUS因搭载探头形式不同，可分为环扫探头气道内超声(radial probe EBUS, R-EBUS)和凸面探头气道内超声(convex probe EBUS, CP-EBUS)。环扫探头频率为12～30 MHz，纵向分辨力0.1 mm，可进行连续360°扫描，探及周围2～3 cm组织深度，可清晰显示支气管壁5～7层结构，协助诊断肺外周肿块和观察支气管壁浸润程度、范围；凸面探头搭载于纤维支气管镜前端，频率5～12 MHz，近场分辨力较差，对目标区域可进行60°～75°扫描，单个扫描平面可观察到35°扇形区域，探及组织深度约5 cm，最大优点为可对目标区域进行实时观测活检，还可通过多普勒模式观察血流情况，主要用于协助诊断中央型肺部肿块性质及纵隔淋巴结早期转移、肺血管病变。EBUS微创、检查过程安全、并发症少，对可疑肺癌的诊断准确率高，美国胸科医师学会(American college of chest physicians， ACCP)推荐EBUS可作为肺癌分期首选诊断方法之一，并将其写入指南，推荐可用于纵隔淋巴结分期[1-2]。EBUS对肺部恶性病灶的诊断准确率高，对诊断肺门纵隔良性病变也有很高的应用价值，其在胸部疾病诊断应用中具有重要作用[3]。本文对EBUS在肺部疾病的临床应用及进展进行综述。

1 EBUS的应用现状

1.1 EBUS在肺部恶性肿瘤中的应用

1.1.1 肺癌 R-EBUS可观察到病变对支气管壁侵犯的程度和范围，但不可进行穿刺取样。对于段支气管以上占位性病变及肺门部肿大淋巴结，超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)可对病灶进行定位并实时活检，可较大程度避免传统支气管针吸活检(transbronchial needle aspiration， TBNA)盲穿的风险。Lee等[4]对126例高度可疑恶性肺内占位和淋巴结肿大患者行EBUS-TBNA检查，其诊断肺癌的敏感度、准确率分别为97%(105/108)、98%(123/126)；徐叶红等[5]对53例可疑肺癌患者行EBUS-TBNA检查，其诊断肺癌的敏感度、特异度、准确率分别为95%、100%、96%。对于中央型肺部肿瘤，EBUS-TBNA检查需采用CP-EBUS[6]。Kang等[7]对161例诊断为小细胞肺癌(small cell lung cancer， SCLC)患者行EBUS-TBNA检查，中位病灶直径17 mm，发现EBUS-TBNA诊断的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、准确率分别为97.4%、100%、60%、100%、97.5%，认为EBUS-TBNA用于诊断SCLC安全、高效。因EBUS-TBNA敏感度和准确率高、可重复性强、微创、操作简单等，在肺内占位病变中作为一种安全、有效的初始诊断手段，越来越得到认可[8-9]。

肺癌的发生、发展与基因突变有关，EBUS-TBNA穿刺标本可用于分子检测，可对非小细胞肺癌进行分型，使化疗方案个体化，有效指导肺癌化疗[10-12]。

1.1.2 肺癌纵隔淋巴结转移分期 肺癌淋巴结转移准确分期对治疗方案的选择及判断预后十分重要，尤其对于单一肿大淋巴结组织的活检和指导外科手术方案。在肺癌纵隔淋巴结转移分期过程中，穿刺取样一般按照N3区、N2区、N1区的顺序，EBUS可获取2区、4区、7区、10区、11区淋巴结，如联合超声内镜引导下细针针吸活检(endobronchial ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)可对5区、8区、9区淋巴结取样。纵隔镜检查结果被认为是肺癌纵隔淋巴转移分期的“金标准”，但存在创伤大、风险高、并发症多、不能重复检查等不足。张良等[13]研究表明纵隔镜和EBUS-TBNA对诊断肺癌及其分期的敏感度、准确率及特异度差异无统计学意义。Ge等[14]通过对10个研究中心999例患者进行EBUS-TBNA检查和对7个研究中心915例患者进行电视纵隔镜(video-assisted mediastinoscopy, VAM)检查的Meta分析，发现两种检查均有很高的诊断敏感度，但VAM有较多的并发症和相对较低的阴性预测值，推荐EBUS-TBNA作为肺癌纵隔淋巴结转移分期的首选手段。Osinka等[15]对712例患者进行EBUS-TBNA纵隔淋巴结检查，发现淋巴结直径15～30 mm(中位淋巴结直径 20 mm)时呈阳性。Fielding等[16-17]证实EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结转移分期中具有很高的敏感度和特异度，尤其对于淋巴结直径≤1 cm纵隔淋巴结微转移，CT、PET对肺癌纵隔转移淋巴结直径≤1 cm时存在很高的假阴性[18]。

1.2 EBUS在常见肺部良性病变中的应用

1.2.1 结节病 EBUS-TBNA可快速安全地对肺门区肿大淋巴结进行实时穿刺活检，进而获得组织病理学结果。Ribeiro等[19]对39例疑似Ⅰ、Ⅱ期结节病患者进行EBUS-TBNA检查，获得38例患者的有效样本量，33例最终诊断为结节病，其中31例由EBUS-TBNA确诊，EBUS-TBNA对Ⅰ、Ⅱ期结节病诊断的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、诊断准确率分别为94%、100%、100%、75%、95%，表明EBUS-TBNA在Ⅰ、Ⅱ期结节病诊断方面具有较高的应用价值。

1.2.2 肺结核 临床诊断肺结核的“金标准”是痰涂片和痰培养检出抗酸杆菌，对反复痰涂片和培养均阴性的肺结核诊断困难，采用EBUS-TBNA可对病灶或侵犯的淋巴结进行穿刺活检。Navani等[20]对确诊胸内结核的156例患者进行EBUS-TBNA，共诊断146例结核，诊断准确率为94%。Campos等[21]报道1例气管内结核患者，X线胸片和高分辨CT(high resolution CT, HRCT)均未发现异常病灶，采用EBUS-TBNAT通过对淋巴结活检获得明确诊断。提示EBUS-TBNA可有效诊断胸内结核，有望成为诊断胸内结核一种新的方式。

1.3 肺外周病变 既往对肺外周病变的诊断通常采用荧光支气管镜肺活检，因诊断准确率较低，逐渐被EBUS取代成为诊断肺外周病变新的手段。ACCP推荐将EBUS应用于肺外周病变的诊断[22]，通过R-EBUS可清晰地发现肺外周低回声团块和强回声边界，通过经超声支气管镜引导下支气管肺活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial biopsy, EBUS-TBB)可有效获取组织标本，进行组织病理诊断。但相对于EBUS-TBNA，EBUS-TBB不能进行实时活检，其主要应用于段支气管以下的肺周围型病变，借助EBUS可以观察支气管壁结构以及肿瘤对支气管壁浸润的程度和范围，且可在EBUS引导下进行经支气管肺活检(transbronchial biopsy， TBB)。Herth等[23]对50例肺外周病变患者进行EBUS-TBB，发现诊断准确率为80%(较对照组荧光支气管镜肺活检高4%)，且对直径<3 cm的肺外周病变的诊断价值更高。Tay等[24]对1 420例肺外周病变患者行EBUS-TBB，发现肺外周病变直径与诊断准确率有相关性，肺外周病变直径≤2 cm时诊断准确率为56.3%，直径>2 cm时诊断准确率为77.7%。EBUS结合虚拟电磁导航技术可更好地定位肺外周病变，进一步提高诊断准确率[25]。

1.4 过度动态气道闭陷症(excessive dynamic airway collapse, EDAC)和气管支气管软化症(tracheobronchomalacia, TBM) EDAC和TBM临床表现缺乏特异性，易与慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)和哮喘相混淆[26]，引起呼吸衰竭。借助支气管镜和EBUS可确诊EDAC和TBM，支气管镜可直视气道病变，发现气道塌陷和狭窄，EBUS可发现气管支气管壁结构的改变。EDAC气道内超声主要表现为气道后壁回声结构不清、变薄，前壁和侧壁正常；TBM气道内超声表现为气管软骨不完整、连续性中断，主要发生在前壁和侧壁气管和支气管[27]。

1.5 肺动脉栓塞 CP-EBUS因具有彩色多普勒技术，可分辨肺门大血管，将探头置于气管隆突部位，可探测到肺动脉主干、左右肺动脉；将探头置于右主支气管内时，可探测到肺动脉主干、主动脉弓起始部、上腔静脉和右肺动脉。借助血管腔内的血液作为良好的透声窗，可探测到血栓栓子。Aumiller等[28]对32例肺动脉栓塞患者进行EBUS检查，并在24 h内进行增强CT检查检测EBUS的准确性，结果发现增强CT共检出101个栓子，EBUS检出97个，检出率为97%，且平均检查用时为 4 min/例次，且无不良反应。Segraves等[29]采用EBUS探测到56岁男性患者右肺动脉内的栓子，并经增强CT扫描证实。由于EBUS为高频探头、穿透力有限、远场分辨力差等，不推荐常规进行胸腔心血管超声检查，但对肺门部动脉栓塞症的检查安全、可行。

1.6 EBUS在介入治疗中的应用 在支气管镜引导和气道内超声定位下，近年来气道内介入治疗迅速发展，诊疗技术多样化，如对气道良恶性狭窄进行气道支架植入术；肺癌及纵隔肿瘤精确植入放射性粒子和后装放疗技术；利用精细超声支气管镜消融探头，可对纵隔和肺门黏膜下肿瘤进行热消融治疗。采用CP-EBUS的彩色多普勒功能，EBUS-TBNA实时可控、安全精准、阳性率高等优势，在超声引导下对纵隔疾病的治疗将是今后微创介入治疗发展的方向。

2 EBUS的可操作性及安全性

具有常规支气管镜技术操作实践并有一定超声影像学基础的医师，经数十次操作练习后便可掌握EBUS。

EBUS-TBNA主要并发症包括穿刺点少量出血、气胸、穿刺后引发肺炎、纵隔炎、心包炎及败血症等，严重的并发症为大血管出血，但罕见[30]，穿刺并发症的发生率为1.23%，死亡率为0.01%[31]。一项Meta分析[32]表明1 299例患者中，仅2例发生并发症(0.15%)，分别为气胸和低氧，术后可自行缓解。将EBUS-TBB应用于段支气管以下病变，患者耐受性良好，并发症较EBUS-TBNA少且轻微，以少许出血最为多见，气胸、咯血相对少见，以上技术操作并发症经休息或简单对症处理均可减轻。

3 不足与展望

EBUS-TBNA在胸部疾病中诊断价值已得到公认，但应用于临床肺癌TNM分期时间较短[33]。其不足之处有：①医师的操作水平，需要加强专业医师培训，提高操作诊疗水平，使医师操作水平对穿刺诊断的影响降到最低。②EBUS-TBNA需要专用穿刺针，兼容性差。③EBUS-TBNA检查设备昂贵，检查中可导致设备损毁，且相关耗材未纳入医保范围。④EBUS-TBNA受操作孔道结构限制，活检取材标本偏少，且对穿刺组织标本处理要求高，难以在基层医院推广。⑤活检取材标本偏少导致其假阴性率偏高。

EBUS-TBNA在肺癌诊断及分期、纵隔肺门良恶性疾病的诊断方面有很高的敏感度、特异度和准确率，且其微创、安全、检查时间短、并发症少而且可控，有利于临床推广应用。在气道超声引导和定位下，EBUS结合激光技术，展现出广阔的发展前景。

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Ultrasound diagnosis foreign body in vivo after 20 years： Case report

R563; R445.1

A

1672-8475(2016)11-0705-05

刘丹(1992—)，女，江西赣州人，在读硕士。

E-mail: superliudanliudan@163.com

2016-08-11

2016-09-13