对比剂对NYHA心功能分级不同患者肾功能的影响

陈会娟 郭琳 陈英

对比剂对NYHA心功能分级不同患者肾功能的影响

陈会娟 郭琳 陈英

目的研究对比剂对纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级不同患者肾功能的影响。方法

对比剂；肾功能；经皮冠状动脉介入术；心功能分级

随着我国人口老龄化的发展,冠心病的发病率不断增高,目前冠心病常用的微创治疗PCI技术已相当成熟,具有创伤小、恢复快的优势,已成为治疗冠心病的主要方法。随着技术的发展,治疗中的总结,术中所用对比剂对肾功能的影响日渐受到大家的关注。CIN已成为使用对比剂后常见且严重的并发症之一,有研究报道,对高危人群,如糖尿病肾病、慢性肾功能不全、心功能不全的患者PCI术后,CIN的发生率可高达20%～50%［1］,严重时可导致肾功能衰竭危及生命,延长住院时间,增加住院费用,影响患者的预后等。目前CIN的发病机制尚未完全阐明,多数研究认为是多因素共同参与的结果,合并高危因素的患者,CIN的发病率明显升高。本研究主要观察NYHA心功能分级不同的患者,应用对比剂优维显370行PCI术后肾功能状态的变化情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6～12月郑州市第七人民医院诊断为冠状动脉粥样硬化型心脏病,冠脉造影结果显示单支或以上血管狭窄>80%,需择期行PCI的208例患者为观察对象。排除肾功能不全、对比剂过敏、急性心肌梗死、肝功能不全、糖尿病胰岛素治疗、循环不稳定、不依从者等。其中男145例(69.71%),女63例(30.29%),平均年龄(59.24±7.51)岁。根据NYHA的心功能分级,将患者分为Ⅰ组(心功能Ⅰ级,53例)、Ⅱ组(心功能Ⅱ级,68例)、Ⅲ组(心功能Ⅲ级,47例)和Ⅳ组(心功能Ⅳ级,40例)。

1.2 方法 所有患者术前夜给予拜阿司匹林片300 mg、氯吡格雷(波立维)300 mg顿服,采用Judkins方法,经桡动脉或股动脉穿刺置管,进行PCI术；对比剂选用碘普罗胺注射液(优维显370)。对术前肾功能异常的患者,常规术前6～12 h的水化补液治疗,以1ml/(kg·h)速度静脉输注生理盐水溶液,且维持至PCI术后6～12 h,对NYHA心功能Ⅲ级以上的患者,水化补液剂量要减半。

1.3 观察指标 比较四组患者术前1周内及术后48～72 h内的Scr,根据血肌酐水平计算GFR和Ccr。比较四组CIN发生率。PCI术后48～72 h内,Scr绝对值上升>44.2 μmol/l (0.5 mg/dl),或较基线上升>25%［2］。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

术前,四组患者Scr、GFR及Ccr比较,差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ组术后Scr、GFR、Ccr与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅲ、Ⅳ组术后与术前比较,Scr均升高,GFR、Ccr均下降,差异有统计学意义(P<0.05)。随NYHA心功能分级的增高,即心功能状态的下降,Scr逐渐升高,而GFR及Ccr逐渐减低。Ⅲ、Ⅳ组患者术后CIN的发生率分别为12.77%、17.50%,均高于Ⅰ、Ⅱ组的1.88%、2.94%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 四组患者术前、术后肾功能状态比较［±s,n(%)］

注：与术前比较,aP<0.05；与Ⅰ组比较,bP<0.05；与Ⅱ组比较,cP<0.05

术前术后组别 例数Scr(μmol/L) GFR［ml/(min·1.73 m2)］ Ccr(ml/min) Scr(μmol/L) GFR［ml/(min·1.73 m2)］ Ccr(ml/min)CINⅠ组 53 75.63±15.45 92.47±22.32 92.43±21.43 75.45±16.33 94.37±20.56 92.76±21.21 1(1.88)Ⅱ组 68 77.56±14.98 90.77±20.17 89.31±20.29 74.09±12.47 92.92±19.20 89.31±20.29 2(2.94)Ⅲ组 47 76.76±15.46 90.52±23.63 79.86±23.76 82.10±15.46a 82.33±19.33a 73.86±1.02a 6(12.77)bcⅣ组 40 74.30±17.27 91.22±24.00 75.18±21.63 88.28±18.36a 80.38±18.77a 65.18±21.63a 7(17.50)bc

3 讨论

CIN是指在使用对比剂后,出现不能以其他原因解释的急性肾功能损害,目前常用的诊断标准是：应用对比剂后48～72 h内,Scr绝对值上升>44.2 μmol/L(0.5 mg/dl),或较基线上升>25%［2］。应用对比剂后迅速出现急性肾损害,Scr 常于术后 1～2 d升高,3～5 d达峰值,7～10 d可恢复至基线,多数患者术后肾功能可恢复正常,但仍有25%～30%的患者遗留慢性肾功能损害,甚至肾功能衰竭［3］。随着冠状动脉介入治疗的发展,对比剂的广泛应用,伴随而至的CIN已成为PCI术后的一个常见且严重的并发症,发展为急性肾功能衰竭将严重影响患者今后的生活质量。对比剂引发急性肾损伤的发生机制目前尚不明确,目前倾向于多种因素共同作用的结果,主要是由于对比剂引起了肾血管收缩导致的肾髓质缺血,肾脏血流动力学的改变,及对肾小管上皮细胞的直接毒性作用造成的［4］。合并有慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、血流动力学不稳定、高龄(>75岁)、糖尿病等,CIN的发生明显增加,Rich 等［5］研究发现：CIN 发生率与存在的危险因素数目相关,同时存在 4 个危险因素,几乎均发生急性肾损害。目前根据临床常用的NYHA心功能分级,予以CIN的危险分层,易于更好的识别高危患者,及时采取预防措施,如水化、减少损坏肾功能药物应用、改善肾功能、选择合适的对比剂、减少对比剂用量、辅助心功能、维持稳定的循环灌注等。

本研究结果显示,Ⅰ、Ⅱ组术后Scr、GFR、Ccr与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅲ、Ⅳ组术后与术前比较,Scr均升高,GFR、Ccr均下降,差异有统计学意义(P<0.05)。随NYHA心功能分级的增高,即心功能状态的下降,Scr逐渐升高,而GFR及Ccr逐渐减低。Ⅲ、Ⅳ组患者术后CIN的发生率分别为12.77%、17.50%,均高于Ⅰ、Ⅱ组的1.88%、2.94%,差异有统计学意义(P<0.05)。心功能不全的患者,有效心排血量不能满足的机体需要,机体通过调节减少腹腔脏器血流,肾血管收缩,肾血流的下降,术前可能存在代偿期的肾功能不全,应用对比剂后,可能会产生以下影响：容量负荷可能导致心脏负担加重,心功能进一步下降；对比剂对肾小管、肾小球的直接损害,导致肾功能下降；对比剂炎性刺激,相应的炎性因子的释放对肾脏造成损害等。有研究显示［3］,无基础肾脏病变的心力衰竭患者,已经存在肾小球滤过功能受损的代偿期的肾功能异常；心力衰竭的严重程度,与肾功能损伤呈正相关。所以心肾交互影响,心功能、肾功能的减退相关。

CIN是继灌注不足、肾毒性药物引起院内获得性急性肾衰竭的第三位主要原因,占医院获得性肾衰竭的11%。多数高龄的冠心病患者合并心功能不全,而心功能不全是CIN的独立的危险因素,本研究显示NYHAⅢ级以上的患者,PCI术后CIN的发生率可高达15%,值得重视。通过术前简单易行的NYHA心功能分级,识别高危患者,术前做好预防措施,取得最佳的治疗效果。

［1］Seeliger E,Sendeski M,Rihal CS,et al.Contrast-induced kidney injury: mechanisms,risk factors,and prevention.Eur Heart J,2012,33(16):2007-2015.

［2］Ling W,Zhaohui N,Ben H,et al.Urinary IL-18 and NGAL as early predictive biomarkers in contrast-induced nephropathy after coronary angiographyp.Nephron Clin Pract,2008,108(3):c176-c181.

［3］王柳,陆士娟.CIN的研究进展.中国医院药学杂志,2010,30(14):1223-1225.

［4］李为民,薛竟宜.对比剂肾病的研究进展.中国循环杂志,2010,10(25):325-327.

［5］Rich MW,Crecelius CA.Incidence ,risk factors,and clinical course of acute renal insufficiency after cardiac catheterization in patients 70 years of age or older.A prospective study.Arch Intern Med,1990,150(6):1237-1242.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.23.094

2016-06-24］

450000 郑州市第七人民医院 ICU

208例确诊为冠状动脉粥样硬化型心脏病,冠脉造影结果显示单支或以上血管狭窄>80%,需择期行经皮冠状动脉介入术(PCI)患者,根据NYHA的心功能分级,将患者分为Ⅰ组(心功能Ⅰ级,53例)、Ⅱ组(心功能Ⅱ级,68例)、Ⅲ组(心功能Ⅲ级， 47例)和Ⅳ组(心功能Ⅳ级,40例)。四组患者均进行PCI术,对比剂选用碘普罗胺注射液(优维显370)。观察对比剂优维显370对四组心功能患者的肾功能基本参数的影响。结果术前,四组患者血肌酐(Scr)、肾小球滤过率(GFR)及肌酐清除率(Ccr)比较,差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ组术后Scr、GFR、Ccr与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅲ、Ⅳ组术后与术前比较,Scr均升高,GFR、Ccr均下降,差异有统计学意义(P<0.05)。随NYHA心功能分级的增高,即心功能状态的下降,Scr逐渐升高,而GFR及Ccr逐渐减低。Ⅲ、Ⅳ组患者术后对比剂肾病(CIN)的发生率分别为12.77%、17.50%,均高于Ⅰ、Ⅱ组的1.88%、2.94%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论心功能NYHAⅢ～Ⅳ级患者,PCI术后的肾功能明显下降,CIN的发生率明显增高。