瓣膜手术治疗心脏瓣膜病合并肺动脉高压的疗效研究

高洋 庄熙晶 石磊

瓣膜手术治疗心脏瓣膜病合并肺动脉高压的疗效研究

高洋 庄熙晶 石磊

目的探讨瓣膜手术治疗心脏瓣膜病合并肺动脉高压的临床疗效。方法64例心脏瓣膜病合并肺动脉高压患者,依据肺动脉高压程度分为轻度组(22例)、中度组(24例)及重度组(18例),均采用瓣膜手术治疗。比较三组临床疗效。结果重度组并发症发生率为61.1%,高于中度组的29.2%和轻度组的4.5%；中度组高于轻度组,对比差异均有统计学意义(P<0.05)。结论瓣膜手术治疗心脏瓣膜病合并肺动脉高压临床疗效较好,但术前肺动脉高压水平正相关于术后并发症发生率,为此需积极降低肺动脉高压。

瓣膜手术；心脏瓣膜病；肺动脉高压

继发肺动脉高压常见病因为心脏瓣膜病,因左心室前负荷增加且长期被动重建肺血管后发生。心脏瓣膜术后肺动脉高压又会导致右心室后负荷增加,导致术后低心排出量与右心功能障碍,对手术成功率产生影响。为此围术期一定要保护心肺且对肺高压予以积极控制,可加快术后恢复速度且减少死亡现象。临床治疗心脏瓣膜病合并肺动脉高压主要目标在于对其生活质量予以改善,减少死亡现象。为实现治疗目标,病因治疗为关键所在。常规内科治疗只能改善临床症状,无需将病程进展延缓。手术为当前首选疗法,尽早手术可将肺动脉高压彻底纠正。研究称［1］外科手术治疗心脏瓣膜病变患者时能否开展手术并非取决于肺动脉压水平,即使该水平比体循环压力要高也不会成为手术禁忌证。为具体探讨瓣膜手术治疗心脏瓣膜病合并肺动脉高压的临床疗效,现将64例患者纳入本研究,分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象来源于本院心血管外科2015年6月～2016年6月收治的心脏瓣膜病合并肺动脉高压患者64例。其中男29例,女35例,年龄22～67岁,平均年龄(36.4±10.7)岁；病程2～14年,平均病程(6.7±2.5)年；心功能NYHA分级：16例为Ⅱ级,40例为Ⅲ级,8例为Ⅳ级。术前均经超声心动图、心电图、临床症状及X线胸片确诊存在肺动脉高压合并症。用超声心电图对肺动脉收缩压(PASP)值予以测量,依据肺动脉高压程度分为轻度组(22例,PASP 35～50 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)、中度组(24例,PASP 51～70 mm Hg)及重度组(18例,PASP>70 mm Hg)。

1.2 手术治疗 64例患者均接受瓣膜手术治疗,麻醉方式为全身麻醉,开展中低温体外循环。全部选择膜肺,将白蛋白添加至体外循环预充液内,为保护心肌将高浓度钾含血停搏液灌注至冠状动脉口或主动脉根部,冰屑对心脏表面行降温处理。置换二尖瓣时将瓣下结构尽量保留,术中对三尖瓣予以常规探查,若关闭不全则开展Kay’s成形术或De’Vega法环缩术,若三尖瓣关闭不全为重度者行环形成形术。心脏复跳后开展注水试验对三尖瓣关闭程度予以判断,复温后对部分患者开展超滤,结合患者红细胞压积、血容量对超滤滤出量及速度予以选择。心脏复跳后即刻给予5～10 μg/(kg·min)多巴胺及0.5 μg/(kg·min)硝普钠或硝酸甘油。重度组常规加用0.5 μg/(kg·min)米力农,若术中难以脱离体外循环机则加用0.05～0.15 μg/(kg·min)肾上腺素与0.1 μg/(kg·min)前列腺素E1,术后循环稳定后可逐渐减少上述药物剂量。对重度组患者术中常规将临时起搏导线放置好。术后开展重症加强护理病房(ICU)监护,强化呼吸道管理,重度组将呼吸机辅助时间适当延长,给予药物对心肺功能予以改善,并开展降肺动脉压治疗。

1.3 观察指标 对比三组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

重度组并发症发生率为61.1%,高于中度组的29.2%和轻度组的4.5%；中度组高于轻度组,对比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

心脏瓣膜病为我国成人发生率最高的心脏病,该病有复杂病因,如感染性心内膜炎、退行性变、风湿性心脏病及外伤致腱索断裂脱垂等［2］,其中最主要的病因为风湿性心脏病。心脏瓣膜发生器质性病变后会导致血流动力学改变明显,此时需开展手术治疗。当前外科手术为本病首选疗法,患者接受手术治疗后可明显改善其心功能与血流动力学,进而改善其生活质量。心脏瓣膜病易合并肺动脉高压,因瓣膜关闭不全或狭窄等间接或直接将肺血管容量负荷改变,导致肺血管长时间处于被动重建过程后诱发肺动脉高压。此类患者肺组织结构出现内膜纤维化或肌性肺动脉中层增厚等病理变化,可能关联于肺静脉压上升致使血管内膜水肿与肺间质等［3］。肺组织病变严重程度直接受到肺动脉高压影响,但多数患者为轻中度肺血管病理改变,不致于阻塞血管腔。

长期肺动脉高压与肺间质水肿反复发作会改变肺组织结构,升高肺血管阻力且减退呼吸功能,进而增加手术风险。但重度肺动脉高压不会直接影响死亡,只需开展围术期心肺保护工作,可将肺动脉压力有效降低,强化心肺功能,确保手术成功率。研究称［4］肺动脉压力正相关于术后并发症发生率。本文研究结果显示,重度组并发症发生率为61.1%,高于中度组的29.2%和轻度组的4.5%；中度组高于轻度组,对比差异均有统计学意义(P<0.05)。证实该结论。术后及时开展机械通气辅助治疗可对肺部并发症予以有效防治,为此术后应尽早止痛镇静且充分供氧,将不必要的刺激减少,将辅助呼吸时间适当延长,强化呼吸道管理,若有必要将气管切开。这样一来多数患者术后肺动脉高压会降低,但受到术后疼痛、心功能降低、缺氧及交感神经兴奋等因素增加肺阻力影响肺动脉高压仍无法恢复正常［5］。此外,持续肺动脉高压会加重右心负荷,扩大右心甚至损害右心且不可逆,对扩大三尖瓣环恢复产生影响,导致恶性循环［6］,为此在术中还需对三尖瓣予以常规探查,若关闭不全明显则将三尖瓣反流纠正,可改善右心功能,将远期疗效增强。

综上所述,瓣膜手术治疗心脏瓣膜病合并肺动脉高压临床疗效较好,但术前肺动脉高压水平正相关于术后并发症发生率,为此需开展围术期肺动脉高压监测与处理工作,以强化手术效果,改善预后。

［1］罗业春.70例心脏瓣膜病合并肺动脉高压行瓣膜手术疗效分析.中国医药导报,2012,9(5):37-38,41.

［2］赵科研,尹宗涛,李新民,等.老年瓣膜病合并重度肺动脉高压行瓣膜手术的疗效.中国老年学杂志,2015,35(21):6091-6093.

［3］刘桂栋,曾凡强,李伟,等.心脏瓣膜病合并肺动脉高压行瓣膜手术的临床疗效观察.中国医药指南,2013(34):98-99.

［4］常新,李红卫,赵根尚.老年心脏瓣膜病合并肺动脉高压患者行瓣膜手术疗效的影响因素.中国老年学杂志,2016,36(3): 670-672.

［5］刘子由,唐志贤,田承南,等.心脏瓣膜病合并肺动脉高压行瓣膜手术的临床分析.江西医药,2015(8):769-770.

［6］陈红卫.瓣膜手术治疗心脏瓣膜病合并肺动脉高压的疗效研究.中国卫生标准管理,2014(11):7-9.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.23.023

2016-10-25］

116033 大连市中心医院心血管外科二病房