中医辨证论治脂肪肝经验*

杜雨楠，杜彩霞，赵献敏，勾爱丽

(河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000)



·临床经验·

中医辨证论治脂肪肝经验*

杜雨楠，杜彩霞，赵献敏，勾爱丽

(河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000)

摘要中医学认为：痰、湿、瘀、积等病理产物损害肝脏，是诱发脂肪肝形成的重要因素。通过长期的临床研究，将脂肪肝辨证分为肝郁脾虚、痰湿内阻、气滞血瘀3型，以补虚泻实为治疗大法，从根本上调理肝、脾、肾3脏，辨证运用疏肝健脾、化痰祛湿、活血化瘀3法，综合治疗。

关键词脂肪肝/中医药疗法；疏肝健脾；化痰祛湿；活血化瘀；经验；中医辨证

脂肪性肝病简称脂肪肝，是由各种原因导致的肝脏脂肪代谢障碍，脂类物质的动态平衡失调，致使肝细胞内脂质蓄积过多，肝脏发生弥漫性脂肪浸润(脂肪变性)，以及一系列病理变化的临床综合征。脂肪肝是肝纤维化和肝硬化的早期病变，还有可能是代谢综合征的原发疾病。在脂肪肝的治疗上，目前现代医学最常用他汀类药物；但其降脂起效慢，长期大量使用会导致血脂更集中在肝脏进行代谢，从而造成脂质进一步的蓄积，也对肝、肾功能造成严重损害。笔者采用中医辨证论治脂肪肝，介绍如下

1病因病机

脂肪肝属中医学“肝着”“肝壅”“积聚”“痰浊”“胁痛”“瘀血”范畴。《素问·藏气法时论篇》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《金匮要略·五脏风寒积聚篇》云：“积者，脏病也，终不移。”中医学认为：本病起因多为饮食失调，或感受湿热疫毒，或情志失调，或久病体虚，以及气滞、疫气等；病位在肝，与脾、肾密切相关；病机为气血痰浊相互搏结于肝脏；以形体肥胖、右胁不适、倦怠乏力等为主要临床特征。本病多虚实夹杂，初病多实证，为肝失疏泄，脾失健运，聚湿生痰，湿痰瘀阻互结，痹阻肝脉络而成；病久则为脾肾亏虚。人体为有机整体，各部脏腑之间关系密切，故在疾病的治疗中，应分清虚实，攻补兼施，已达祛邪扶正之效。

2辨证用药

辨证论治是中医学的精华所在，在脂肪肝的辨证治疗中，尤以疏肝健脾、化痰祛湿、活血化瘀法治疗，临床效果显著。

2.1肝郁脾虚证

患者时常胸闷不舒，肝区胀痛，善叹息，倦怠乏力，恶心纳呆，肝脏肿大或不肿，头晕目眩，失眠多梦，舌暗红，苔薄白或腻，脉弦细数。治宜疏肝健脾，着重使用柴胡、郁金、白芍、白术4味。柴胡疏肝利胆，行气解郁，散火；郁金疏肝理气；白芍柔肝止痛，养血调经，敛阴止汗，疏肝敛阴之力强，著名医家成无己谓“芍药之酸收，敛津液而益荣”；白术健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。现代药理研究表明：柴胡中有效成分柴胡皂苷有抗炎、降低血浆胆固醇作用，有较好的抗脂肪肝、保肝、利胆、降低转氨酶作用[1]；白芍中的有效成分白芍总苷具有抗心肌缺血、抗高血压、抗高脂血症、抗凝作用[2]。4药同用，共奏疏肝健脾之效。加减：若出现急躁易怒、头晕头胀、咽干口苦、舌红苔黄、脉弦而数症状，佐栀子、黄芩、龙胆草清泄肝火；若因情志不遂、气郁化火或寒邪内犯肝胃而出现以胸胁、胃脘胀满疼痛不适的表现，佐半夏、厚朴疏肝理气、和胃降逆。

2.2痰湿内阻证

患者多表现胁肋胀痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治宜化痰祛湿，着重使用茯苓、泽泻、法半夏、陈皮4药。茯苓渗湿利水，健脾和胃，宁心安神。泽泻利水渗湿，泄热通淋，《本草正义》谓：“泽泻，最善渗泄水道，专能通行小便。”法半夏燥湿化痰。陈皮理气健脾调中，燥湿化痰。半夏和陈皮并用， 半夏得陈皮之助，则气顺而痰自消，化痰湿之力尤胜；陈皮得半夏之辅，则痰除而气自下，理气和胃之功更著。两者相使相助，共奏燥湿化痰、健脾和胃、理气止呕之效。现代药理研究表明：茯苓对肝损伤有保护作用，可降低谷丙转氨酶活力，防止肝细胞坏死， 并有免疫调节作用[3]；陈皮苷能降低胆固醇，抑制实验性溃疡，降低毛细血管通透性，增强纤维蛋白的溶解，抗血栓形成，具有调节肠胃功能和利胆作用[4]。

2.3气滞血瘀证

患者胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见痞块，舌质紫暗，脉象沉涩。治宜活血通络，着重使用当归、川芎、红花、三七4味。当归补血活血，其性甚动，入之补气药中则补气，入之补血药中则补血，无定功也。川芎，血中气药也，肝苦急以辛补之，故血虚者宜之；辛以散之，故气郁者宜之。红花活血通经，散瘀止痛，《本草汇言》谓：“红花，破血、行血、和血、调血之药也。”三七活血通络，祛瘀生新。现代药理研究表明：三七对抗肿瘤的作用主要体现在多靶点抗肿瘤，能够直接杀伤和抑制肿瘤细胞生长，对离体肝癌细胞有抑制作用[5]；三七皂苷和三七多糖的双向免疫调节剂的作用，能使过高、过低的免疫反应恢复到正常状态；但不干扰机体正常免疫反应[6]。4药合用，共奏化瘀止痛之效。

3病案举例

3.1肝郁脾虚证

患者，女，53岁，2015年6月12日初诊。主诉：阵发性胸闷不适2个月，加重1周。患者平时急躁易怒，2个月前因生气出现胸口满闷，气短不适，遂于当地医院就诊，行心电图检查，未见明显异常；1周前出现食欲减退，气短乏力，大便稀，于当地医院再次就诊，行腹部彩超检查，诊断为轻度脂肪肝。实验室检查示：ALT 60 U/L，AST 50 U/L，GGT 67 U/L，TP 80 g/L，CHO 7.60 mmol/L，TG 6.80 mmol/L，LDL-C 5.12 mmol/L，HDL-C 0.08 mmol/L。症见：体型均匀，阵发性胸闷不适，伴有气喘，偶有头晕昏蒙，腹胀，无食欲，夜梦多，大便时干时稀，小便尚可；舌质暗，苔白滑，有齿痕，脉弦滑。西医诊断：脂肪肝。中医诊断：聚证，辨证为肝郁脾虚证。处方：柴胡20 g，郁金30 g，白芍30 g，炒白术20 g，天麻 15 g，黄芪30 g，茯苓30 g，酸枣仁30 g，合欢皮30 g，大枣3枚，甘草10 g。10剂，1 d 1剂，水煎服。同时嘱患者调畅情志，忌动怒，每日只能食鸡蛋1枚，多食蔬菜、水果，减少面食摄入，适当运动。6月22日二诊，患者胸闷、气喘缓解，头晕乏力改善，纳食尚可，舌红，苔白，脉弦滑。原方加熟地黄15 g、川芎15 g、生山楂30 g，继服10剂。2个月后复查，实验室检查各项指标趋于正常。

按患者为中年女性，因平时急躁易怒，导致肝郁气滞，气血运行不畅，心脉痹阻，清窍失养，出现胸闷、气短、头晕昏蒙；肝阴亏虚，阴血不足，导致夜间多梦、寐不能安；加之饮食不节，导致脾虚失运，出现乏力、气短等症。肝郁气滞，脾虚失运，发为聚证。方中柴胡、郁金疏肝解郁，白芍养血柔肝，炒白术健脾和胃，天麻通经活络，黄芪益气利水，茯苓健脾渗湿，酸枣仁、合欢皮养心安神，大枣补气养血，甘草缓解和中。全方共奏活血通络之效。

3.2痰湿内阻证

患者，男，67岁，2015年8月7日初诊。主诉：间断右上腹胀痛1 a，加重2周。患者1 a前无明显诱因出现右上腹隐痛，未加以重视；2周前病情加重，出现腹部胀满、纳呆，在当地某医院行B超检查，诊断为中度脂肪肝。患者平素性格内向，既往有高脂血症史6 a，高血压史5 a。症见：体胖，乏力气短，动则汗出，肢体困重，有时头发昏，纳少，食后腹胀，右上腹胀痛呈持续性，眠尚可，二便尚可，舌暗、有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。实验室检查示：ALT 142 U/L，AST 55 U/L，GGT 144 U/L，TP 88 g/L，ALB 45 g/L，GLO 43 g/L ，ALB/GL O1.04，CHO 6.49 mmol/L，TG 11.30 mmol/L，LDL/HDL 0.03。西医诊断：脂肪肝。中医诊断：肝着，辨证为痰湿内阻、气滞血瘀证。处方： 黄芪40 g，党参15 g，炒白术20 g，枸杞子20 g，茯苓20 g，泽泻15 g，陈皮15 g，柴胡15 g，焦山楂30 g，焦麦芽30 g，焦神曲30 g，半夏30 g，厚朴20 g，九节菖蒲15 g，郁金30 g。14剂，1 d 1剂，水煎服。同时嘱患者清淡饮食，适当运动。8月22日二诊，患者右上腹胀痛缓解，乏力气短明显改善，肢体困重减轻，纳食尚可，舌暗，苔白，脉弦滑，上方加丹参30 g、白芍30 g，茯苓改为30 g，继服14剂。2个月后复查，实验室检查指标明显改善。

按患者年过6旬，阴精不足，阳气渐微，命门之火温而不炽，故痰、瘀、湿、浊内生。患者体胖，脾运呆滞，加之痰浊内盛，故见肢体困重、食后腹胀；痰瘀湿浊流窜脉内，发为高脂血症，上犯于头，则头部昏蒙；情志抑郁，肝气郁结，气机不利，痰瘀湿浊积于肝内，则发为脂肪肝。总之，命门火衰，脾失健运，肝失疏泄，导致痰瘀湿浊滞留于肝。方中黄芪、党参温补命门之火；枸杞子补肾精以化生阳气，使阳出有根，从而命门之火可以久燃；炒白术补脾助运；茯苓、泽泻利湿醒脾；柴胡、陈皮疏肝解郁，调畅气机，使气血流通无阻；焦三仙健脾和胃；半夏、厚朴下气除满；九节菖蒲化痰湿浊；郁金疏肝化瘀。全方攻补兼施，标本兼顾，所选之药又多善消脂，故疗效显著。

3.3气滞血瘀证

患者，女，68岁，2015年9月17日初诊。主诉：右侧胁肋刺痛1个月，加重3 d。患者平日易生闷气，1个月前因与邻居发生口角出现两侧胁肋部刺痛，右侧明显，不能深呼吸，夜间加重，卧床休息后不减轻，于当地医院就诊，腹部彩超检查提示脂肪肝。实验室检查示：ALT 78 U/L ，AST 65 U/L，GGT 60 U/L，TP 76 g/L，CHO 9.60 mmol/L，TG 9.80 mmol/L，LDL-C 9.12 mmol/L，HDL-C 0.12 mmol/L。给予血脂康胶囊口服(0.6 g/次，2次/d)，服药1周未见明显改善。症见：双侧胁肋刺痛，右侧明显，痛处固定，拒按，入夜痛甚，纳差，眠差，二便尚可，舌质紫暗，苔白，脉象沉涩。西医诊断：脂肪肝。中医诊断：胁痛，辨证为气滞血瘀证。处方：当归15 g，川芎30 g，三七10 g(冲服)，红花10 g，柴胡20 g，枳壳20 g，香附15 g，川楝子15 g，郁金15 g，延胡索10 g，黄芪30 g，炒白术30 g，合欢皮30 g，酸枣仁30 g。10剂。1 d 1剂，水煎服。同时嘱患者清淡饮食，适当运动，勿劳累。9月30二诊，患者两侧胁肋痛明显减轻，夜间睡眠尚可，舌质暗，苔薄白，脉沉涩，上方继服10剂，同时配合生山楂5 g每日泡水服用。治疗1个月，复查血生化指标提示明显降低。

按患者年过6旬，本就气血亏虚，又因情志因素导致肝郁气结，气机运行不畅，气滞无力运血，血脉瘀阻，导致“不通则痛”。方中当归、川芎活血化瘀，消肿止痛；三七粉活血通络，祛瘀生新；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；香附、川楝子、郁金善行血中之气，行气活血，使气行血畅；延胡索散瘀活血止痛；黄芪益气；炒白术健脾和胃；合欢皮、酸枣仁养心安神。全方以祛瘀通络为主，加之益气养血之品，攻补兼施，疗效显著。

4小结

中医辨证治疗脂肪肝用药讲究，配伍严谨，以补虚泻实为治疗大法，从根本上调理肝、脾、肾3脏，以疏肝健脾、化痰祛湿、活血化瘀3法，能显著改善脂肪肝患者的临床症状和血脂情况。除此之外，现代中药药理研究也已经证明：山楂、何首乌等药物可以降脂抑脂，枳实也带有明显的保肝及利胆功效[7]。中药的多成分、多靶点起效特性在治疗该类慢性复杂病症方面有无可比拟的优势，在选药处方时既遵照中医辨证论治原则，又参照现代药理研究成果，一定能开发出具有中医药特色的疗效确切的治疗脂肪肝的新药填补市场空白，从而获得巨大的社会效益和经济效益[8]。

5参考文献

[1]罗峰，孟肖飞.柴胡的药理分析及应用[J].中医学报，2012，27(7)，863-864.

[2]戴淑萍，颜勤明.白芍总苷在心血管疾病模型动物中的药理研究进展[J].中国药房，2015，19(26)：1418-1419.

[3]刘晓琳，赵连皓.茵陈五苓散治疗非酒精性脂肪肝50例[J].陕西中医，2011，32(5)：520-521.

[4]王春燕.浅谈陈皮的药理作用及临床应用[J].中国中医药现代远程教育，2013，11(3)：120-121.

[5]侯天将，由凤鸣，姚德姣，等.三七改善肿瘤微环境探讨[J].世界中医药，2015(5)：652-654.

[6]杨瑞娟.三七药理作用的研究进展[J].按摩与康复医学，2012，3(2)：46-47.

[7]窦小环.脂肪肝患者生活方式的护理干预及效果评[J].中国医学创新，2013(14)：79-81.

[8]李海华.浅谈中医对脂肪肝的认识和研究[J].中国中医临床研究，2010，8(9)：38.

(编辑马虹)

文章编号:1001-6910(2016)04-0043-04

中图分类号:R575.5

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.21

通信作者：杜彩霞，副教授，caixiadu2004@162.com

* 基金项目：河南省中医药科学研究专项课题(2014ZY02044)；河南中医学院科研苗圃工程(MP2014-08)

收稿日期：2016-01-19；修回日期：2016-02-14