王忠民主任医师补肾养精为主论治产褥期抑郁症经验*

罗晓庆，王明闯

(1.天津北辰北门医院妇科，天津 300400； 2.天津市王忠民中医传承工作室，天津 300400)



·名师高徒·

王忠民主任医师补肾养精为主论治产褥期抑郁症经验*

罗晓庆1，王明闯2

(1.天津北辰北门医院妇科，天津 300400； 2.天津市王忠民中医传承工作室，天津 300400)

摘要王忠民是天津市中医传承工作室导师，硕士研究生导师，中国优生优育网主编，先后在省级以上学术期刊发表论文137篇，获14项国家医药发明专利，合作出版医学专著8部，独立出版专著7部。王忠民主任医师认为产褥期抑郁症的发病机制与肾精亏损有主要关系，治疗上以补肾养精为主，分别采用补肾养精佐以疏肝活血、补肾养精兼以宁心安神、补肾养精施以益气健脾法，辨证思路清晰，立法有理有据，临床用药巧妙，为该病的研究与治疗探索出一条行之有效的途径，具有指导与借鉴意义。

关键词产褥期抑郁症/中医药疗法；补肾养精；王忠民；中医师；临床经验

王忠民是天津市中医传承工作室导师，硕士研究生导师，中国优生优育网主编，先后在省级以上学术期刊发表论文137篇，获14项国家医药发明专利，合作出版医学专著8部，独立出版专著7部。王忠民主任医师在长期的妇科临床工作中，善于将辨证与辨病相结合，对妇科疑难病多有新思路、新见解，在临证时运用中西医不同理论与病因病机进行串通、融合、互补，拓宽治法，巧妙用药，屡获良效。兹将其采用补肾养精为主论治产褥期抑郁症(postparturm depression，PPD)经验介绍如下。

1PPD临床研究现状

PPD是妇科临床常见病，指患者在分娩后6周内出现抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激怒、烦躁，甚则出现幻觉，有自杀或杀婴倾向等一系列症状的心理障碍，且既往无精神障碍史。该病是产褥期精神综合征中最常见的一种类型，严重危害产妇身心健康与婴幼儿健康发育。

以往有研究认为：PPD与社会支持、文化程度、经济状况、分娩胎儿的性别、分娩方式等有关。但这种观点缺乏生理基础方面的研究，并未得到普遍认可。近年来，一些学者从产后内分泌学方面的变化发现了该病的相关病因。田敏等[1]研究认为：该病的发生与雌二醇(E2)、孕酮(P)产后急剧下降有关。

E2对脑中枢调节情绪、习惯和认知功能具有多重影响作用[2]，可增强单胺类物质活性和突触后5-羟色胺能效应，增加5-羟色胺能受体数量和神经递质的转运和吸收。孕妇体内雌激素水平随怀孕时间逐渐上升，孕晚期达到最高水平，而分娩可导致雌激素水平急剧下降，使体内相对平衡的激素水平突然被打破，起初内分泌系统尚有一个代偿能力，尚可维持相对平衡，但经数周平衡不能自行恢复者，脑内的多巴胺D2受体呈现超敏状态，多巴胺转运蛋白表达水平在大脑中急剧增加，引起相应的抑郁情绪和行为改变。不仅如此，随着分娩，P水平也急剧下降，使兴奋性神经递质谷氨酸减少，也影响了高级神经中枢的活动，最终导致抑郁症发生[3]。研究显示，P下降幅度越大，产后发生抑郁症的可能也越大。

E2具有多种神经调节功能，包括直接作用和递质调节，可增强脑内脑源性神经生长因子及其受体的表达，还可通过增加5-羟色胺、去甲肾上腺素的水平而发挥抗抑郁作用[1]。孕妇雌性激素和P水平比非孕期增长近10倍，而在产后3 d内迅速降低至孕前水平。这种变化与PPD的关系，已经引起医学界的高度重视，并认为：雌激素、P大幅下降与抑郁症症状出现有内在联系。而产后及时母乳喂养，对卵巢保护有一定作用，也能减轻抑郁症的发生[4]。临床证实：适量补充E2与P，使体内激素水平有一个缓冲余地[5]，对减轻或治愈PPD是有依据的，也是可行的。

2PPD病因病机探索

有学者认为：PPD属中医学“郁证”范畴，病因与产妇自身因素、产后多虚多瘀有关，主要病机为血不养心导致神明失守。或忧思过度导致心脾受到伤害，或因产后多瘀血阻滞而上攻于心；这些病机均与发生PPD有关。

在这一思路基础上，许多学者将PPD辨证分型分为气弱血虚型、心脾俱虚型、瘀血内滞型、肝气郁结型等；也有学者将该病分为肝郁化火型、肝气郁结型、瘀血内阻型、气血两亏型等。然而，笔者发现：临床按照这些分型进行调治，效果并非十分理想。

为弄清病因病机，切实提高PPD的临床疗效，王忠民主任医师查阅了大量古今中外的相关资料，并在临床实践中对相关病例进行了反复对照研究，认为：PPD的发病与肾有不可分割的内在联系，属主要关系；与心、肝、脾等则是次要关系。王忠民主任医师创立以补肾养精为主，兼顾心、肝、肾等的方法治疗PPD，临床疗效得到明显提高，这在以往采用中药治疗卵巢功能低下可缓解患者抑郁情绪的临床实践中得到了验证[6-7]。

《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾臧志。”《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魂……肾藏精，精舍志。”皆说明五脏对精神状态的影响具有非常重要的意义。其中肾所藏之志，与现代心理学所说的意志、记忆、情感、情绪、精神状态等有关。先天禀赋不足、平素体质虚弱、肾精存储不足、产后失血等，均会使肾之精血亏耗，使肾藏志的功能出现障碍。不仅如此，“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”，倘若在分娩过程中喜怒无常，思虑过度，无生殖医学常识，特别是惧怕正常分娩和手术，会使心、肝、脾，尤其是肾受到伤害，这些伤害直接或间接影响、损耗肾精，进而引发脑髓亏虚；对于多虚的产妇，对肾藏志的不良影响远大于普通人。

一般认为，久病才能伤及于肾；然而，生殖分娩过程特别是异常情况下的分娩才是对肾的一种严峻考验。肾藏精，精生髓，脑为髓海、主神明。肾突受伤害，起初尚可动用体内存储的肾精，在脏腑功能的协调下，神志、精神维持相对的、低水平的平衡状态；但平衡难以维持时，势必出现情志、精神异常。患者在产时、产后并发症或难产、滞产、手术产等，所面临的担心、受怕与惊恐甚大，加上经济紧张、人际关系淡漠、养育子女成本高昂等因素，促使部分特别是素有肾精不足、易受惊吓的产妇情志不安，这些负面的内外因素，形成一个巨大的惊恐伤肾的特殊环境，患者的藏志能力无疑遭受重创。

王忠民主任医师在临床中证实：运用具有补肾、治疗卵巢功能低下的女性宝胶囊[6]，可有效解除患者的精神抑郁症状。此说明通过补肾来提高激素水平，对抑郁情绪具有直接的改善作用[7]。药理研究证明：补肾药能够促进骨髓间充质干细胞和神经干细胞增殖分化，能有效补充E2与P，这对PPD的控制与缓解都是具有针对性的治疗措施。

根据临床反复实践，王忠民主任医师认为：采用补肾养精法治疗PPD既有现代医学理论支持，又有中医学基础理论作为依据。这种理论较PPD与血不养心、忧思过度、瘀血阻滞等有关的观点更贴切病因病机[8]，更符合客观实际。

3PPD辨证治疗要点

3.1补肾养精佐以疏肝活血法

肾藏精，精生血，精血相互滋生与依存。换而言之，肾精是否充足与肝藏血是否正常有关。

肝藏血，主疏泄，与女性内分泌系统关系密切。若平素肝疏泄失常、藏血不力，则会间接导致肾精匮乏；或有先天禀赋不足，肾精平素缺乏；或由大怒伤肝，藏血锐减，使本来亏虚的肾精更加耗损。当突然遭受惊恐、精神打击、沉重压力等负面影响时，均可能导致肾精亏耗而不舍志，出现精神异常。

王忠民主任医师认为：患者除产程惊恐外，分娩失血过多，肾之精血耗损突然增大，会导致肾精亏虚骤然加剧。若此时补肾养精，佐以疏肝活血，既可使肾精得以补充，又可使肝之疏泄功能复常，藏血充足，肾精有源。该法治疗因激素水平突然下降引发情绪抑郁的效果，远远高于单纯疏肝解郁之法。临床症见：平素胆小怕事，产后出血较多，头脑有空虚感，头晕心慌，耳鸣，健忘，烦闷易怒，无故发火，神志不安，腰膝酸软，眠差，厌世，常悲哀欲哭，时有自杀倾向，舌质淡，苔偏少，脉弦细。常用枸杞子、桑葚子、阿胶、夜交藤、熟地黄、鹿角片、肉苁蓉、山茱萸、柴胡、枳壳、郁金、玫瑰花、丹参等药。伴四肢乏力、心悸不安者，加人参、黄芪；伴彻夜难眠、头晕耳鸣严重者，加龟板、煅龙骨。

3.2补肾养精兼以宁心安神法

肾藏精舍志，心藏脉舍神。人的情志状态与肾精正常与否有一定的内在联系。先天禀赋不足，或肾精储存减少，或肾精化生来源不足，自身调节功能丧失，均可导致肾精难以维持正常功能。肾主骨生髓，通于脑，主宰、参与大脑情志活动；肾藏精，而精能生髓，关乎人的生长发育与疾病康复。脊髓上通于脑，脑为髓聚而成，故有“脑为髓之海”之说。人的精神活动与思维能力、肾有着密切关系。脑髓的产生依赖肾精不断生化，若肾精不足，则脑髓不充，出现头晕耳鸣、健忘失聪症状。

王忠民主任医师指出：精血互相资生，血足肾精则充。心主血脉又主神明，推动血液运行于经脉，维持全身生理功能，同样对肾藏志功能提供物质基础。心气不足，则精血虚少，推动血液运行功能降低；心血瘀阻，血运无力，则肾失濡养；心血亏虚，神志难安，则主神明与心藏神能力受损。由此可见，肾精与心血对神志的影响是一致的。血液系神志活动的物质基础，也是肾精产生与储藏的生理基础。产后肾精亏损，心火失去肾水上济，易致心火偏亢；心火炽盛，下耗肾水则肾精更亏；肾水亏于下而心火亢于上，进而引发心肾不交。这种状况也是PPD常见类型。临床症见：失寐多梦，心悸不安，健忘心烦，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，咽干口燥，四肢乏力，思维迟钝，时常流泪，注意力不集中，对孩子不关心，感情冷漠，沉默寡言，悲观厌世，有自杀倾向，舌质红，苔略少，脉细略数。常用生地黄、熟地黄、制何首乌、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、枸杞子、紫河车、桑葚子、太子参、丹参、五味子等药。乏力显著、动辄心慌者，加刺五加、黄芪、黄精；夜不能寐、噩梦频多者，加炒枣仁、夜交藤、茯神；舌尖红赤、小便短少者，加莲子心、麦冬、赤芍。

3.3补肾养精施以益气健脾法

肾为先天之本，脾为后天之本，二者不仅对机体的精、气、血等具有至关重要的影响，而且对思维、精神、情志等也有至关重要的影响。这在卵巢功能因过剩抑制低下[7,9]、卵巢残余综合征患者中更为显著[10]。脾主思，思过则脾伤，《素问·五运行论》即有“思则伤脾”之训。《类经·卷十五》曰：“脾忧愁不解而伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧。”说明PPD除与肾关系密切外，与脾也有一定的间接联系。心理应激反应是一种正常的防御性反应，这种反应对本身并无大碍，但长期处于慢性应激状态，有“思过”之嫌，就会给身心造成危害。现代医学研究证明：心理应激与抑郁症有直接的因果关系。王忠民主任医师认为：脾胃为气血化生之源，也是肾精、情志、精神的物质来源，而情志以气血为物质基础，故抑郁症与脾胃也有着非常重要的联系。忧思伤脾，思则气结，思虑太过则气机交阻郁滞，导致升降功能失调，气血化生障碍，运化失职。当产后肾之精血适值缺乏时，其生成、补给障碍，无疑影响患者精神状态，使PPD长时间不得解除。临床症见：情绪低沉，反应迟钝，精神萎靡，善悲易哭，嗜卧少动，形寒肢冷，倦怠乏力，犹豫不决，缺乏信心，对生活缺乏兴趣，做事无愉悦感，厌世或有罪恶感，性欲减退，夜尿增多，睡眠不实，舌质淡胖或有齿痕，脉沉弱或细弱。常用人参、黄精、熟地黄、枸杞子、桑葚子、阿胶、刺五加、炒白术、茯苓、炙甘草、玫瑰花、合欢花等药。伴失眠健忘、心悸不安者，加炒酸枣仁、煅龙骨；伴食欲不振、大便不实者，加焦山楂、炒山药、白扁豆。

4病案举例

患者，女，27岁， 2012年7月12日初诊。主诉：产后精神萎靡、胸闷烦躁26 d。患者产后26 d出现精神萎靡，随后发生精神抑郁，烦躁多疑，胸闷不舒，有时短暂心境低落，并伴有焦虑和恐惧，对孩子和丈夫冷漠、时有敌意，初失眠多梦，后出现嗜睡，头晕健忘，倦怠乏力，少言寡语，内心有恐惧感，对自身及婴儿健康过度担忧，有时失去生活自理及照料孩子的能力，对多数活动无兴趣，时有自杀念头，对生活丧失信心，思维能力减退，注意力不集中，遇事惊慌失措、忧心忡忡，反应较以往缓慢，做事缺乏自信心，不愿外出与锻炼身体。于某市精神病院就诊，诊断为PPD。因担心西药副作用，以及对哺乳有不良影响，遂前来就诊。患者基本正常哺乳，月经未潮。现症：精神抑郁，胸闷烦躁，焦虑恐惧，心境低落，对家人冷漠，头晕健忘，四肢乏力，腰膝酸软，动作迟缓，注意力不集中，时有自杀念头，需要家人时刻监护，舌质淡，苔略少，脉细弱。性激素六项检查示：促黄体生成素(LH)5.22 mIU/mL，促卵泡生成素(FSH)4.61 mIU/mL，E250.5 pg/mL，P 2.93 ng/mL，垂体泌乳素(PRL)33.25 ng/mL，睾酮(T)31.25 ng/dL。血常规检查无异常。西医诊断：产褥期抑郁症。中医诊断：郁症，辨证为肾精亏耗、肝郁气滞。治宜滋肾填精，舒肝理气。处方：枸杞子、桑葚子、夜交藤、熟地黄各30 g，阿胶、鹿角片(烊冲)各15 g，肉苁蓉、山茱萸、柴胡、枳壳、郁金、玫瑰花各12 g，丹参24 g，人参6 g，炙黄芪18 g。每日1剂，水煎服。药进 7剂，精神状况好转，肢体自觉较治疗前有力。药中病机，上方略作调整续服。先后服用2个月余，上述诸症基本消失。改为口服女性宝胶囊治疗，续治4个月，诸症悉除。性激素六项复查示：LH 4.75 mIU/mL，FSH 4.82 mIU/mL，E2117.6 pg/mL，P 4.36 ng/mL，PRL 31.33 ng/mL，T 29.52 ng/dL。随访半年，未见精神异常。

5小结

PPD是妇科临床较为常见的疾病，对患者身心健康及日常生活影响较大。王忠民主任医师根据该病的发病特点，认为其病因病机与肾具有内在联系，临床采用补肾养精法为主治其本，根据临床不同脉证佐以疏肝活血、宁心安神、益气健脾之法，辨证思路清晰，立法有理有据，临床用药巧妙，为该病的研究与治疗探索出一条行之有效的途径，具有一定的指导与借鉴意义。

6参考文献

[1]田敏,罗小萌.产后抑郁症与血清催乳素、雌二醇、孕酮水平变化的相关性研究[J].中国计划生育学研究,2011,32(12):747-749.

[2]王忠民,刘茜.雌激素奥秘[M].北京：人民卫生出版社,2014：134.

[3]罗 阳,何国平.产后抑郁症相关性分析[J].中南大学学报：医学版,2007,32(3):460-465.

[4]王忠民,刘茜.哺乳新学问[M].天津：天津科学技术出版社,2014：204.

[5]王忠民.治疗卵巢功能衰退与促进排卵功能的药物[P].中国专利: ZL2012102156439, 2012-06-27.

[6]王忠民,王明闯,张菲菲.中西医结合治疗卵巢早衰的临床观察[J].世界中西医结合杂志,2013,8(8):818-821.

[7]王忠民,刘茜.辨证治疗过剩抑制综合征的经验[J].江苏中医,1991,12(12):8-10.

[8]王忠民.化瘀补肾治疗无排卵型功血临床观察[J].山东中医杂志,2001,20(3):150-151.

[9]王忠民.中西医结合治疗过剩抑制综合征临床观察[J].中医杂志,1992,33(7):34-36.

[10]王忠民,刘茜.辨证治疗卵巢残余综合征的经验[J].北京中医学院学报,1992,15(5):60-61.

(本文承蒙王忠民主任医师指导，特此谢忱!)

(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)01-0039-04

中图分类号:R271.43

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.19

通信作者：王忠民，主任医师，ysyy@ysyyw.org

* 基金项目：天津市中医传承工作室资助项目(20120607)

收稿日期：2015-05-08；修回日期：2015-07-17