不完全性铸型肾结石18例临床分析



不完全性铸型肾结石18例临床分析

张金,范海涛,张明,冯树强,李然伟*

(吉林大学第二医院 泌尿外科，吉林 长春130041)

泌尿系结石是泌尿系统的常见多发病，我国发病率约为1%-5%[1]，且近年发病率有增高的趋势。治疗泌尿系结石一直是泌尿外科医师的工作重心之一，而肾结石是泌尿系结石治疗工作的难点，不完全性铸型肾结石属于复杂性肾结石，治疗难度大，目前多数采用经皮肾镜手术。欧洲泌尿外科学会将经皮肾镜碎石术(PCNL)推荐为治疗>2 cm的肾结石的一线方案[2]。较大的不完全性铸型肾结石常需要多次PCNL，仍存在创伤大并发症较多等缺点。我院泌尿外科自2014年4月至2015年1月使用输尿管软镜治疗18例不完全性铸型肾结石患者，取得了较理想的效果。

1临床资料

选取2014年4月至2015年1月我院收治的行输尿管软镜碎石术的不完全性铸型肾结石结石患者18例。男性11例女性7例。年龄35-62岁，平均年龄49岁。结石最长径3.2-4.5 cm。平均3.7 cm。18例患者入院查尿常规白细胞皆增高，给予敏感抗生素抗炎对症治疗。其中5例伴发热，给予肾盂穿刺造瘘。3例患者术前血肌酐增高(138.3 μmol/L-165.6 μmol/L)。

患者全部采用腰硬联合麻醉，取截石位，留置F8硅胶导尿管。经尿道用输尿管硬镜(8.0F)行输尿管探查，抵达输尿管上段(女性患者可探查到肾盂输尿管结合部)，留置斑马导丝，退出输尿管镜。将输尿管扩张鞘联同内芯沿导丝置入输尿管约20 cm，退出内芯、保留扩张鞘，随后输尿管软镜直视下沿导丝进入肾盂。调整角度寻找结石，根据结石将软镜调整到合适位置，送入钬激光光纤，根据结石的硬度(参考结石CT值)，调整功率为0.8-1.5J/20-30Hz，从结石边沿开始削磨结石。碎石时使用50 ml注射器人工灌注生理盐水，注水者随时观察术野，根据视野清晰程度调整推水速度，尽量保持肾盂内低压。碎石时沿着结石边沿消磨，行粉末化碎石，尽量使其呈细碎的结石粉末从大结石上脱落。对于崩解下来的较大碎块用套石篮抓出。术毕再次检视肾盂以避免结石残留，并在退镜时加大灌水压使结石残渣顺输尿管扩张鞘冲出输尿管。退出输尿管扩张鞘，再次输尿管硬镜检查输尿管有无损伤，此时输尿管若发现较大结石残渣可用取石钳术取出。留置F6双J管，若残留结石较多可留置两根F5双J管。留置F18导尿管。术后第4天复查KUB，明确碎石效果及双J管位置。1个月后复查KUB(阴性结石复查泌尿系CT)，显示无结石残留或结石残块直径<4 mm，且无明显临床症状则视为碎石成功。结石残块直径≥4mm为有临床意义结石残留[3]。

本组18例患者均顺利置入输尿管软镜。单次手术时间(80 min-175 min)，术中无大出血及输尿管穿孔、撕脱和断裂等并发症发生。单次手术结石清除率55.5%(10/18)。另8例患者因结石质地坚硬、结石较大致使手术时间过长而停止手术，其中2例出现术中寒战，立即停止手术。术后1个月行二期输尿管软镜碎石或体外冲击波碎石。最终结石清除率83.3%(15/18)。3例患者术后残余7-13 mm肾下盏结石,但无临床不适症状,患者未进一步治疗。术后单纯性发热(体温>38℃)9例。4例出现术后疼痛，3例出现血尿,对症治疗后缓解。2例术中出现寒战的患者，立即停止手术并给予强力抗生素，并严密监测生命体征变化，未出现休克及脓毒血症，术后康复出院。所有患者围手术期无输血，无输尿管穿孔、撕脱，无脓毒血症及其他严重并发症发生。术前肾功能不全的3例患者，1例患者术后3天血肌酐恢复正常，另2例较术前无明显变化。术前肾功能正常的15例患者术后未出现肾功能异常。术后常规留置导尿管4天，术后住院天数5-6天。

2讨论

Dasgupta等[4]曾提出,输尿管软镜更适于处理<2 cm的上尿路结石,对于这些结石输尿管软镜碎石术有较高的成功率、较短的手术时间等优点[5]。近年来，随着输尿管软镜设备的不断改进和输尿管软镜碎石手术技巧的提高，国内外已经有很多医师不再拘泥于2 cm以下单发肾结石的治疗，甚至开始尝试使用输尿管软镜来治疗铸型肾结石，并取得了较理想的效果，而并发症相对较少。高小峰等[6]认为，输尿管软镜钬激光碎石术治疗2-4 cm肾结石安全、有效、可有选择的作为PCNL替代方案。输尿管软镜镜体纤细柔软，末端最大弯曲角度可达280°，配合钬激光光纤，可以方便地进入各个肾盏进行碎石。输尿管软镜技术的发展为治疗肾结石提供了一种新的治疗选择。

输尿管软镜有纤维输尿管软镜、电子输尿管软镜和组合式输尿管软镜。传统的一体式输尿管软镜价格昂贵，较易损坏，一旦损坏维修时间较长且费用较高，不利于软镜技术的广泛开展。组合式输尿管软镜成像清晰，成本低廉，易损组件与镜体分离，降低了维修次数，使用方便。程跃等[7]认为，组合式输尿管软镜的治疗效果与一体式输尿管软镜无显著差别。且组合式输尿管软镜为一次性使用，方便实施连台手术。基于上述优点，我科选用组合式输尿管软镜作为手术器材。

进镜及寻找结石。对于术前检查泌尿系分泌造影提示输尿管较狭窄的患者，可留置双J管1-2周，使输尿管被动扩张，便于术中进镜。手术前先用输尿管硬镜探查患侧输尿管，以便了解输尿管有无病变或严重的迂曲、狭窄，硬镜扩张也利于放置输尿管扩张鞘。因输尿管软镜碎石术治疗不完全铸型肾结石一般手术时间较长，我们的经验认为应尽量留置输尿管扩张鞘，再进行碎石。输尿管扩张鞘的存在能保证术中引流通畅，降低肾盂压力，减少术中灌洗液吸收，并使视野清晰。另外输尿管扩张鞘能减小进镜阻力，减少反复进镜退镜对输尿管的损伤[8]。进镜前应避免留置的导丝迂曲，直视下进镜，进镜时遇到阻力可适当转动软镜角度，并保持输尿管软镜与导丝能同轴移动，避免使用暴力引起出血而使视野不清晰。进入肾盂后寻找结石时温柔进镜、温柔退镜，避免损伤输尿管和肾盂黏膜，以防造成粘膜出血或撕脱。位于肾盂或肾中盏、上盏的结石易于寻找，软镜无需做太大的弯曲，耐心调整软镜角度多可寻及结石。输尿管软镜在置入钬激光光纤后有效弯曲角度变小，增加了寻找结石的难度。寻找结石时可先将钬激光光纤退出一段，使软镜镜头能更灵活的弯曲，待软镜进入肾盏并看到结石后再伸出光纤。软镜进入肾下盏较为困难，亦有患者因肾盂肾下盏夹角过小，或肾下盏盏颈过长等先天因素，即使软镜进入了肾下盏，但光纤却无法伸出，或伸出光纤后镜头曲度改变造成结石视野丢失，导致无法碎石。在碎石的过程中，嘱患者平稳呼吸，避免光纤在肾盂内大幅度摆动，造成激光误伤肾盂粘膜。有时软镜的位置不佳，结石在术野中，但伸出的光纤却抵在肾盂粘膜上。我们的经验是可让一名助手在体外辅助对肾区给予轻抬或按压以改变结石与镜头的相对位置，使光纤能抵在结石上。术中出血多为粘膜出血，切忌使用钬激光止血。若出血较重，可置入鞘芯并使用血凝酶[9]。出血较轻者可适当加快推水速度，待视野清晰再行操作。

手术排石率和粉末化碎石。结石复发率是衡量铸型肾结石治疗效果的重要指标。结石复发率主要与结石碎片残余、结石成分及形成结石病因等有关。其中结石碎片残余是导致结石复发的主要原因。对于大体积的肾结石，选择输尿管软镜碎石虽然创伤小，但术后患侧肾盂肾盏残留了大量结石残渣，绝大部分需要患者自行排出。粉末化碎石是提高术后排石率的重要方法，粉末化碎石是指采用多种方法将结石粉碎成小于2 mm的碎片，一般术中以光纤作为参照物，当结石碎片直径小于200 μm钬激光光纤直径的10倍，即算作结石“粉末化”[10]。术中通常使用“高频低能”的激光碎石方式。我们总结的经验是：术前查结石的CT值，对于CT值大于700HU的结石，采用“高频低能”的碎石方式，从结石边缘逐步“蚕食”结石，确保结石粉末化。铸型肾结石常占据肾盂大部分空间，软镜进入肾盂后没有足够空间灵活调整镜头角度。此时可尝试“钻孔法”碎石，在结石内部打开空间，由内向外碎石。当粉末化结石碎片较多时，将输尿管软镜对准碎石部位进行冲洗，同时前后适当移动软镜，可以把部分结石碎片从输尿管鞘中冲出，防止较大的结石碎片残留，提高结石的清除率。对于手术视野中较大的结石碎片，可以先用套石网篮清除后再粉碎肾盏深部的结石。对于体积较大的不完全性铸型肾结石，我们主张积极主动取石，尽量减少较大的结石碎片残留。但主动取石和粉末化碎石都会增加手术时间，增大手术风险及术后尿源性的脓毒血症的发生率。对于体积较大或硬度大的结石，可分次行输尿管软镜碎石[4]。本组研究中8 例患者因结石体积及硬度较大造成手术时间过长，在一期完成部分结石碎石后改行二期手术。对于碎石后肾盂残留较多粉末化结石残渣的患者，可留置两根5号双J管方便术后排石。

预防及控制感染。感染是输尿管软镜碎石术后较为常见的并发症之一,重症感染可导致严重后果。发生术后感染的原因主要有术前尿路感染未控制，术中高压灌水使肾盂肾盏细菌、细菌毒素逆行入血导致感染，术中损伤导致尿外渗，术后引流不畅等[11,12]。铸型肾结石多合并尿路感染，对于尿常规异常的患者，术前常规查尿培养并使用敏感抗生素。术中进镜前留置F8硅胶导尿管以降低术中膀胱压力。术中选择人工推水，需要推水者与术者默契配合，以刚好保持视野清晰为宜，灌注压力不要过大。对于术前感染较重的患者及肾功能异常的患者，可行肾盂穿刺造瘘使患肾尿液引流通畅，既利于控制感染，改善肾功能，又可在术中形成低压灌注循环，减少术后发热的发生率。本组18例不完全铸型肾结石患者，有5例因术前高热行肾盂穿刺造瘘术，行输尿管软镜碎石术后未再次发热。对于质地比较坚硬或者位置特殊的结石，为避免单次手术时间过长，可以分期进行输尿管软镜碎石手术。术中可给予利尿剂，薛蔚等[13]报道使用利尿剂可有效降低上尿路结石术后感染的发生率。术中需严密监测生命体征变化，若术中患者发生寒战，则立即停止手术。术中发现结石表面有脓胎，应尽量缩短手术时间并在术后使用强力抗生素预防感染，或改为二期行PCNL。对于碎石时间>60 min的患者，术中给予地塞米松10 mg预防术后寒战发热。术后尿原性脓毒血症是输尿管软镜碎石术后严重并发症之一，患者死亡率高。积极预防是避免发生脓毒血症的主要措施；早发现、及时、合理处置是关键。怀疑发生脓毒血症患者，应早期给予复苏、支持对症治疗。已经发生脓毒血症的患者，术后必须给予激素，补充血容量，应用强力抗生素控制感染。本组有2例患者术中出现寒战，我们立即停止手术并给予强力抗生素，并严密监测生命体征变化，2例患者未出现休克及脓毒血症。

受钬激光光纤，特别是超细的200 μm钬激光光纤功率的限制，输尿管软镜碎石效率较低，而不完全性铸型肾结石体积硬度都较大，行粉末化碎石手术时间较长。本组18例患者，一期单次手术时间115 min-175 min，8例行二期手术，单次手术时间80 min-160 min，较长的手术时间对患者及术者都是一种考验。

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(收稿日期：2015-03-27)

文章编号：1007-4287(2016)02-0310-03

*通讯作者