女性肾上腺性征异常症(附3例报告)



女性肾上腺性征异常症(附3例报告)

许国栋1，张金1，范海涛1，冯树强1，田文杰1，李荷莲2，姜伟栋3，李然伟1*

(1.吉林大学第二医院 泌尿外科，吉林 长春130041;2.吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041;

3.吉林大学第二医院 肝胆外科，吉林 长春130041)

肾上腺性征异常症是指因肾上腺的某种先天性疾病或后天性病变，导致性器官形态和功能病变为主的症候群。其主要病变是肾上腺皮质增生和肾上腺肿瘤，而患者的性染色体和性腺正常。患者体内过量的雄激素导致女性男性化或男性性早熟。我院2011年1月-2014年1月收治肾上腺性征异常症3例，皆为女性患者，现报道如下。

1临床资料

例1，女，32岁，因闭经5个月就诊，查肾上腺CT：左侧肾上腺占位。入院查体：身高148 cm，皮肤黝黑，面部痤疮，肢体肌肉发达，喉结突出，声音低沉。乳房发育较差，体毛明显增多。左侧腰部可扪及直径约10 cm类圆形肿块，活动度差，压痛(+-)。阴毛呈男性分布，阴蒂增大，双下肢汗毛增多。肾上腺MRI：左侧腹膜后占位性病变。醛固酮(卧位)：269.11 pg/ml。充分术前准备后，行经腹左侧肾上腺肿瘤切除术。术中见肾上腺肿瘤体积巨大，与周围组织粘连较重，钝性与锐性分离相结合，注意保护肾脏与脾，将肿物完整切除。

例2，女，16岁，因闭经2个月就诊，查肾上腺MRI：双侧肾上腺增生，皮质醇：51.46 ng/ml，促肾上腺皮质激素139.10 pg/mL。患者幼年生长速度较同龄儿童快，9岁时家属发现患儿喉结突出，声音低沉变粗，未做特殊治疗。既往月经不规律，经期时间较短。入院查体：皮肤黝黑，面部痤疮，肢体肌肉发达，喉结突出，乳房发育差，体毛明显增多。阴毛呈男性分布。阴蒂明显增大，长约3 cm，直径1 cm，有勃起现象，阴蒂下方可见女性尿道口及阴道口。染色体46XX。

例3患者女，8岁，因发现外生殖器异常1年就诊于我院。查肾上腺CT：双侧肾上腺增生，以左侧为著。皮质醇46.56 ng/ml，促肾上腺皮质激素402.00 pg/ml。血FSH、LH正常。外周血染色体：46XX，9qh+。入院查体：皮肤黝黑，喉结明显，体毛明显增多，可见阴毛生长。阴蒂明显增大，长约4 cm，直径约1.5 cm，有勃起现象，阴蒂下方可见女性尿道口及阴道口。

3例患者均为女性男性化表现。1例患者为肾上腺肿瘤，因瘤体巨大，采用经腹肾上腺肿瘤切除术。手术用时3.5 h，手术顺利，术中无腹膜、胸膜及邻近脏器损伤，肿瘤包膜完整，剖开肿瘤可见肿瘤剖面质地均一，为红黄相间组织，病理回报：肾上腺髓质脂肪瘤。术后未发生肾上腺皮质危象，血钾恢复正常。2例先天性肾上腺增生患者均行保留阴蒂背血管神经束的阴蒂成形术，手术效果满意。术后行口服激素替代治疗，1例患者于服药8个月后月经逐渐规律。定期随访，未见复发。

2讨论

肾上腺性征异常症发病率低,临床较少见，以女性假两性畸形和男性性早熟为主要临床表现。发生于胎儿时期常为先天性肾上腺增生，发生于成年时期则多为肾上腺肿瘤。先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是一组常染色体隐形遗传疾病，其主要病理机制在于肾上腺皮质类固醇激素合成过程中某种代谢酶的先天性缺乏，引起肾上腺皮质激素缺乏，经下丘脑-垂体-肾上腺轴反馈调节，导致促肾上腺皮质激素释放激素及促肾上腺皮质激素分泌过多，进而导致肾上腺皮质增生及代谢紊乱。涉及先天性肾上腺皮质增生症(CAH)的代谢酶缺乏主要包括21-羟化酶缺乏症，3β-羟类固醇脱氢酶，17α-羟化酶缺乏症，20、22-碳链酶缺乏症等。CAH是女性假两性畸形的最常见病因，其次可有肾上腺肿瘤及母亲在妊娠早期使用雄激素等。肾上腺肿瘤可发生于任何年龄段,儿童以肾上腺癌多见[1]。

2.1肾上腺性征异常的诊断仔细询问病史和认真全面的体格检查可协助做出诊断。女性常见喉结增大，声线变粗。阴蒂增大，少数阴蒂能勃起，多毛，阴毛男性分布，成年女性患者身材较矮小，闭经或无月经来潮。皮肤黝黑，面部痤疮。幼儿期患儿生长发育较同龄儿童快，患儿喉结突出，声音低沉变粗，似成年男性，阴毛出现早并呈男性阴毛分布。

2.2辅助检查对于难以通过查体区别假两性畸形与真两性畸形的患者，可做染色体检查。对于肾上腺肿瘤与CAH的鉴别，肾上腺肿瘤尿17-酮类固醇增高一般较CAH更明显。肾上腺肿瘤患者地塞米松抑制试验显示血浆17-羟孕酮或尿17-酮类固醇水平不能被抑制，相反CAH能被抑制。CT检查一般采用5 mm薄层扫描并增强,肿瘤密度均匀,增强后轻度强化或无强化。肾上腺CT和MRI检查,有助于进一步判断其是肾上腺增生、皮质腺瘤或是皮质癌,有助于肾上腺性征异常病变的定性诊断及鉴别诊断。CT和MRI不但有助于确诊,而且能显示病变的局部浸润范围以及是否有远处转移,这对制定治疗方案和预后评估具有重要意义。MRI对肾上腺皮质肿瘤的定位优于CT，为本病的定位诊断及手术提供重要参考[2]。

2.3肾上腺性征异常的治疗手术治疗是肾上腺肿瘤惟一有效的治疗方法,根据肿瘤的大小可行肾上腺肿瘤切除术或肾上腺全切术。健侧肾上腺正常,术前按肾上腺手术的一般准备进行即可，术后可给予地塞米松10 mg/日，持续1至3天。对于直径≤6 cm的肿瘤，手术方式依据主刀医师习惯可选择经腹腹腔镜手术或后腹腔镜手术。对于直径>6 cm的肾上腺肿瘤，因瘤体较大不易行腹腔镜手术,可以界定为复杂肾上腺手术[3]。本组肾上腺肿瘤瘤体巨大(13 cm×10 cm×10 cm)，故采用经腹开放手术。巨大肾上腺肿瘤血供丰富,与周围大血管关系密切，常挤压导致周围大血管移位变形,且常与周围组织粘连较重，致术中分离困难容易引起出血。选择经腹切口处理血管较为安全，手术效果满意。

肾上腺皮质肿瘤的良恶性仅根据肿瘤的病理结果并非绝对可靠[4]。术后病理提示腺瘤,但随访中发生转移者,文献亦有报道。病理报告为皮质癌,但长期随访无复发亦无转移者也有报道。腺瘤细胞与癌细胞均可显示恶性形态,只有非肾上腺组织或器官发生同一类皮质癌转移时才是确诊肾上腺皮质癌的标准[5]。本组1例肾上腺肿瘤患者术后病理报告为肾上腺髓质脂肪瘤,虽然肾上腺髓质脂肪瘤无恶性倾向[6],但仍需继续随访观察患者术后恢复情况。

由先天性肾上腺皮质增生而致性征异常症患者经激素替代治疗大多数能获满意效果,诊断明确后应尽早口服皮质激素替代治疗,抑制雄烯二酮的持续过度产生,阻止男性化的发展。中途停药或药量不足，均可使症状复发[7]。对于阴蒂明显肥大的患者，可择期行矫形手术。推荐保留阴蒂背血管神经束的阴蒂成形术，术后阴蒂外形、大小符合女性外阴的美学特点，亦保持应有的性敏感性。内科治疗目前多采用口服皮质激素替代治疗,未成年患者优先选用氢化可的松。剂量维持在能抑制ACTH的过度分泌而又不导致类库兴征为度,因此定期复查激素水平以便调整药量至关重要[8]。对终生行激素替代治疗的患者要长期随访,注意皮质激素对骨质的影响[9]。发生合并高血压患者如果激素替代血压控制不满意，可口服钙离子拮抗剂辅助治疗。

本组3例患者随访1-3年无复发。其中肾上腺肿瘤患者术后面部痤疮明显减轻，术后3个月月经规律。术后定期随访，观察预后情况。2例先天性肾上腺皮质增生患者阴蒂成形手术效果满意，行激素替代治疗后，1例患者8个月后月经逐渐规律。定期测定ACTH值以便调整药量，男性性征表现逐渐转归。

参考文献：

[1] 刘文旭,谢家伦,刘唐彬,等.儿童肾上腺皮质肿瘤(附13例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2002,23:8.

[2]刘广宇,秦海燕，等.肾上腺性征异常病变的CT和MRI诊断[J].医学影像学杂志,2005,12:1084.

[3]Carter YM,Mazen H,Sippei .RS et al.Safety and feasibility of laparoscopic resection for large(≥6 cm) pheochromocy tomas without suspected malignancy[J].Endocr Pract,2012,18(5):720.

[4]胡少炜，高文喜，邢鲁斌，等.肾上腺皮质腺瘤性征异常症的诊治探讨(附5例报告).[J].临床泌尿外科杂志,2006,2:117.

[5]俞天麟.肾上腺性征异常症.见:吴阶平主编.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,1993,999-1002.

[6]Li-Fern H,Rajasoorga C.The elevated serum alkaline phosphatase the chase led to two endocrinopaties and one possible unifying diag-nosis[J].Eur J Endocrinol,1999,140,143.

[7]虞湘才,俞天麟,郭莉,等.肾上腺性征异常症[J].临床泌尿外科杂志,1991,6∶196.

[8]Charmandari E,Hindmarsh PC,Johnston A,et al.Congenital adrenal hyperplasia due to21-hydroxylase deficiency:altera-tions in cortisol pharmacokinetics at puberty[J].J Clin Endo-crinol Metab,2001,86(6):2701.

[9]Cameron FJ,Kaymakci B,Byrt EA,et al.Bone mineral densi-ty and body composition in congenital adrenal hyperplasia[J].JClin Endocrinol Metab,1995,80(7):2238.

(收稿日期：2015-02-11)

文章编号：1007-4287(2016)01-0150-02

*通讯作者