卵巢透明细胞癌伴有肠型交界性粘液性肿瘤及小细胞神经内分泌癌1例及文献复习



卵巢透明细胞癌伴有肠型交界性粘液性肿瘤及小细胞神经内分泌癌1例及文献复习

牛炜，赵丽苹，刘洋，吴书莹，许天敏*

(吉林大学第二医院妇产科医院，吉林 长春130041)

1病例摘要

患者，女，43岁，因“ 腹胀15天，发现盆腔肿物14天”于2013年10月就诊于我院。病程中偶有腹痛，无其他不适主诉，近期体重无明显减轻。内诊：阴道及宫颈外观未见明显异常，于盆腔正中可触及一直径约13 cm的囊实性包块，活动欠佳，有压痛。妇科彩超：子宫前后壁见多个低回声结节，最大者位于后壁内0.9 cm×0.8 cm。双卵巢未显示，盆腔正中见13.0 cm×8.3 cm囊实混合回声，形态尚规则，界限尚清，内见分隔。盆液厚5.0 cm，肝下积液3.0 cm，脾肾隐窝积液3.0 cm。超声诊断：子宫多发肌瘤，盆腔囊实混合包块，盆腹腔积液。肿瘤标记物：CA125>500 U/ml,CA199>240 U/ml,HE4:115.7pM。余化验检查均无明显异常。患者手术指征明确，于入院3天后行剖腹探查术，术中见：腹腔内有淡黄色腹水约200 ml，留取部分腹水行脱落细胞学检查，吸净腹水见右附件一直径约13 cm的肿物，形态不规则，有菜花样物突破包膜，质糟脆，与周围组织无粘连。盆腔腹膜、大网膜、肠管、阑尾均未见明显异常。于子宫表面可触及多个肌瘤结节，最大者直径约1 cm，左附件未见明显异常。将右附件切除送快速病理，术中病理结果回报：(右侧卵巢)腺癌，考虑为透明细胞腺癌。术中诊断：卵巢癌，经与家属沟通后决定行子宫、双附件切除术，盆腔淋巴结清扫术，大网、阑尾切除术。术后病理结果回报：(右侧卵巢)透明细胞腺癌，伴有肠型交界性粘液性肿瘤，其内局部伴有小细胞神经内分泌

癌。免疫组化染色结果：ER(灶状+)、PR(—)、CgA(局灶+)、Syn(局灶+)、CD56(+)、Ki67(阳性率30%)、CDX2(+)、CK(AE1/AE3)(点状+)、CK20(灶状+)、CK7(+)。子宫浆膜见透明细胞癌浸润，大网未见癌，盆腔各组淋巴结均未见癌转移，子宫多发性平滑肌瘤，左侧附件未见癌，增生宫内膜，慢性阑尾炎。(腹水)送检标本内见有异型细胞，形态符合腺癌。患者术后恢复良好，于术后第9日开始行TC方案(紫杉醇+卡铂)化疗，共化疗6次，化疗期间CA125值波动于23.1-58.5 U/ml，CA199值波动于18.5-47.6 U/ml，HE4值波动于64.0-124 pM。化疗结束后3个月，患者多次出现无明显诱因高热，后就诊于我院肿瘤内科，提检胸部CT提示：右侧胸膜可见局部增厚。肝脏及脾脏内可见多发类圆形及不规整形低密度影。增强扫描见：肝脏及脾脏内可见多发异常强化影，强化程度低于肝脏及脾脏实质，呈不均匀强化。但患者因个人原因放弃进一步诊治，随访至2015年02月，患者死亡。

2讨论

卵巢透明细胞癌是一种来源于苗勒管的上皮性肿瘤，占卵巢上皮癌的5%-11%，临床相对少见，多发生于围绝经期妇女，具有发病年龄小；临床早期患者所占比例大，但预后差；对于以铂类药物为主的化疗药耐药；易远处转移及复发；可合并静脉血栓、子宫内膜异位症、高钙血症等特点[1]。卵巢透明细胞癌的病因，目前多数学者认为与子宫内膜异位症的持续刺激或透明细胞腺纤维瘤有关，Pearce等[2]对子宫内膜异位症和卵巢癌之间关系的研究结果显示，内异症可使卵巢透明细胞癌的患病风险增高3倍，而子宫内膜异位症与常见的黏液性、高分化浆液性或交界性卵巢癌间无明显联系。由此可见，子宫内膜异位症同卵巢透明细胞癌关系密切。

卵巢交界性肿瘤是一类性质较为特别的卵巢肿瘤，占卵巢上皮性瘤的9.2%-16.3%，病理类型主要分为粘液性、浆液性。具有以下特点[3]：①易发生于生育年龄的妇女，平均34-44岁；②多发生在早期，Ⅰ-Ⅱ期的患者占80%；③临床上具有上皮性卵巢癌的恶性组织学特征，但缺少可确认的间质浸润；④化疗不敏感；⑤多为晚期复发，多数复发仍为交界性卵巢瘤。卵巢粘液性交界性肿瘤组织发生来源于生发上皮，有宫颈内膜样型和肠型两类，宫颈内膜样型相对于肠型罕见。肠型粘液性交界性肿瘤多为单侧，体积较大，多房，含有水样或黏液样内容物。

原发性卵巢小细胞神经内分泌癌极为少见，分为高钙血症型小细胞癌和肺型小细胞癌两种，具有高度恶性、术前难以确诊，常仅累及一侧卵巢，易出现早期转移、复发和预后极差等特点。除卵巢性索间质细胞瘤和生殖细胞肿瘤外，卵巢小细胞癌也具有内分泌功能，其组织起源尚无明确定论， McCluggage等[4]认为卵巢小细胞癌更接近上皮性肿瘤，而非性索间质起源。另有学者认为[5],其既与生殖细胞无关,又非上皮细胞来源,是一种独立的、特殊的实体肿瘤。本组病例中,患者血清CA125上升,且患者同时合并有其它两种上皮性肿瘤，更加支持上皮来源的观点。有研究表明正常状态下生殖系统几乎无神经内分泌细胞，当这些组织发生病变甚至癌变时才有可能出现[6]。卵巢小细胞癌肺型能表达特有的神经内分泌标志物，如：嗜铬素A(CgA)，突触素(Syn)，神经元特异性烯醇化酶(NSE)等，也有研究表明[7]，灶状CD20阳性是区分肺型和高钙血症型卵巢小细胞癌的较为特异性的标志物，因此，免疫组化染色是鉴别卵巢小细胞神经内分泌癌与卵巢原始的生殖细胞肿瘤或性索间质肿瘤的重要方法。卵巢高钙血症型小细胞癌有约1/3的患者具有高血钙等相关症状，其钙离子分泌的机制一般认为是肿瘤细胞本身分泌产生[8]，因此，血钙可作为临床诊断和治疗的参考指标。卵巢小细胞神经内分泌癌常同时合并卵巢上皮-间质肿瘤的成分。本例患者肺部影像学未见占位性病变，但结合患者免疫组织化学染色结果及患者血钙检查结果，更倾向于原发性卵巢小细胞癌肺型的诊断。

上述这三种病理类型的卵巢肿瘤，在临床表现上均无特异性，多以腹痛、腹胀、检查发现盆腔肿物而就诊，且患者均较年轻。本例患者43岁，以腹胀就诊，与文献报道大致相符。针对卵巢透明细胞癌和卵巢交界性粘液性肿瘤的治疗，临床诊治原则与普通上皮性卵巢癌和交界性肿瘤相同，但值得提出的是，原发性卵巢小细胞癌尚无有效的治疗手段，手术及化疗仍是主要的方法,但疗效差,预后不好。手术治疗主要包括子宫及双侧附件切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，腹膜后淋巴结切除术、肿瘤细胞减灭术等。最常用的化疗方案有：PAC、VAC、PVB、PEB 等。Harrison、Hoskins等[9]分析了16例行手术及术后辅助放化疗的卵巢原发性小细胞神经内分泌癌患者，发现对于早期患者给予手术及术后辅助放化疗，无瘤生存期能显著延长; 而对于晚期患者的术后放化疗效果差，复发率高，生存期短，ⅠA期以上的患者5年生存率基本为零。本例患者行根治性手术+铂类为基础的化疗6疗程后也很快出现转移，死亡。因此，对于原发性卵巢小细胞癌的有效治疗方式仍需进一步探讨。目前，国内外针对原发卵巢小细胞癌多为个案报道，鉴于该病转移快，致死率高，预后差的特点，临床医生和科研人员应提高对此病的重视，为此病的诊治积累更多的经验。

参考文献：

[1]佟晓晶,王晓彬,李联昆.原发性卵巢透明细胞癌70例预后因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(2):153.

[2]Pearce CL,Templeman C,Rossing MA,et al.Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovariancancer: a pooled analysis of case-control studies[J].Lancet Oncol,2012,13(4):385.

[3]沈铿,崔恒,丰有吉.常见妇科恶性肿瘤诊治指南[M].中华医学会妇科肿瘤学分会,人民卫生出版社,2014年.

[4]McCluggage WG,Oliva E,Connolly LE,et al.Animmunohistochemical analysis of ovarian small cell carcinoma of hypercalcemictype[J].Int J Gynecol Pathol,2004 ,23(4):330.

[5]Walt H,Homung R,Fink D,et al.Hypercalcemic type ofsmall cell carcinoma of the ovary: characterization of a newtumor line[J].Anticancer Res,2001,21(5): 3253.

[6]文爱平,罗乐,王娟,等.原发性卵巢小细胞神经内分泌癌1例及文献复习[J].现代中西医结合杂志,2014,23(2):180.

[7]Rund CR(1),Fischer EG.Perinuclear dot-like cytokeratin 20 staining in small cell neuroendocrinecarcinoma of the ovary (pulmonary-type) [J].Appl Immunohistochem Mol Morphol,2006,14(2):244.

[8] Rana S,Warren BK,Yamada SD,et al.Stage IIIC small cell carcinoma of the ovary: survival with conservative surgery and chemotherapy[J].Obstet Gynecol,2004,103:1120.

[9]Harrison ML(1),Hoskins P,du Bois A,et al．Small cell of the ovary,hypercalcemic type-analysis of combined experienceand recommendation for management[J].Gynecol Onco,2006,100(2):233.

(收稿日期：2015-04-15)

文章编号：1007-4287(2016)01-0148-02

*通讯作者

基金项目：吉林大学资助项目(2014ZT10，2015Z19)