临床药师参与药物热会诊的实践和体会

刘宪军

（首都医科大学附属北京潞河医院药剂科，北京 101149）

临床药师参与药物热会诊的实践和体会

刘宪军

（首都医科大学附属北京潞河医院药剂科，北京 101149）

目的 为临床鉴别药物热和感染性疾病及促进临床合理用药提供参考。方法 对临床药师参与药物热会诊的资料进行分析。结果 临床药师将药物热和感染性疾病进行鉴别后，停用相关药物，药物热消失。结论 临床药师参与临床会诊可促进临床合理用药，保证患者用药安全。

临床药师；药物热；药品不良反应；会诊；实践

药物热是在使用药物过程中因药物导致的发热，是临床常见的药源性疾病，在当前临床发热症中占2．5% ～10%[1]。对于药物热的诊断目前还无明确的方法[2]，且药物热与其他疾病引起的发热在临床难以鉴别，常被误认为原发疾病未得到有效控制而加大药物剂量、联合用药、延长药物疗程等，结果致患者发热加重或引发新的药品不良反应。临床药师通过参与1例发热患者会诊的临床实践，查阅相关文献，确定为药物热，协助医师制订相应的干预措施，取得了良好的疗效，报道如下。

1 病例资料

患者，男，67岁，主因“发作性左侧颜面部疼痛11年，加重4月余”入院。于11年前无明显诱因出现发作性左侧面颊部疼痛，疼痛以上下颌区明显，严重时可累及颧弓上部，扳机点位于左侧颧突。发作时为针刺或放电样，每次发作1～2 s，较剧烈，无明显抽搐，发作无规律，频率及程度逐渐加重。既往高血压20年，糖尿病9年，未规律服药。否认传染病史、遗传病史、药物过敏史。入院体格检查：神志清楚，言语流利，对答切题，自动睁眼，指令性动作好，双侧瞳孔等大、等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常。咬肌有力，颜面部感觉正常，行走时步态正常。体温（T）37．2℃，脉搏（P）72次／分，呼吸（R）18次／分，血压（BP）175／100mmHg。入院诊断：三叉神经痛（左Ⅰ～Ⅲ支）；高血压病3级；2型糖尿病。

2 治疗经过及分析

2．1 治疗经过

入院后给予积极控制血糖、血压，完善相关检查，为下一步的血管减压术做准备。入院第5天，在全身麻醉下行三叉神经痛微血管减压术，手术过程顺利，术后生命体征平稳。

术后第4天，出现发热（T 38．9℃）、头痛症状，血常规检查示白细胞计数(WBC)9．18×109／L，中性粒细胞(N)62．6%，脑脊液常规检查示颜色黄色，性状浑浊，潘氏试验＋＋，脑脊液白细胞12 600／cmm，总细胞17 500／cmm，单核20%，多核80%。脑脊液生化示氯112．4 mmol／L，葡萄糖1．6 mmol／L，总蛋白3 g／L。脑脊液普通细菌涂片及染色未见细菌生长。根据目前出现的发热、头痛及颈部抵抗症状，结合脑脊液化验结果考虑为颅内感染，采取“重拳出击”的方法，应用万古霉素联合美罗培南抗感染治疗，万古霉素首次按25～30 mg／kg给予负荷剂量，后予1．0 g加入0．9%氯化钠注射液250 mL缓慢静脉滴注，每12 h 1次；美罗培南2 g加入0．9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，每8 h 1次。

术后第8天，T 36．7℃，但脑脊液常规白细胞仍高于正常值，血常规检查示WBC 2．79×109／L，红细胞计数(RBC)3．57×1012／L，血红蛋白(Hb)117 g／L。临床考虑患者WBC减少可能由万古霉素引起，鉴于颅内感染未完全控制，尚不能停药，给予升白细胞药物治疗。

术后第14天，病情平稳，T 36．6℃。口腔内舌苔较厚，有灰白色覆盖物。咽拭子真菌培养示光滑念珠菌。请口腔科会诊，考虑为口腔念珠菌感染，建议给予伊曲康唑胶囊0．1 g，口服，每天1次。

术后第18天，无明显诱因出现发热症状，T 39．1℃，躯干及四肢可见散发红色斑丘疹，血常规检查示WBC 4．05×109／L，N 58．6%，脑脊液常规检查示无色，性状透明，潘氏试验(－)，脑脊液白细胞66／cmm，总细胞106／cmm。单核90%，多核10%；脑脊液生化示氯118 mmol／L，葡萄糖4．4 mmol／L，总蛋白0．9 g／L。

2．2 会诊分析

临床药师接到临床会诊申请后，仔细查看患者术后所用药物，并对所用抗菌药物（万古霉素、美罗培南、伊曲康唑）致药物热进行文献检索，并吸取了临床医师介绍患者病情及治疗经过，目前治疗的难点在于患者的发热症状是颅内感染引起，还是长时间使用广谱抗菌药物引发真菌感染，或是药物引起的药物热。临床药师在了解病情及查看各项检验报告后认为，万古霉素引发药物热的可能性大，主要依据：1）患者使用万古霉素14 d后出现发热，体温39．1℃，与文献[3]报道万古霉素所致药物热出现时间为用药开始后 1～15 d，最高体温38．8～40．2℃较一致。2）患者躯干及四肢可见散发红色斑丘疹，血常规嗜酸性粒细胞增多（18．5%），符合药物热常伴有药物变态反应的其他症状，如关节痛、皮疹、淋巴结肿大、血管神经性水肿、周围血嗜酸性粒细胞增多等表现[4]。3）患者外周血白细胞、中性粒细胞正常，脑脊液常规较前无明显变化，目前发热并非颅内感染加重。4）万古霉素不易透过无炎症的脑膜，脑膜有炎症时，万古霉素可部分透过血脑屏障，为同期血药浓度的7% ～20%[5]，随着病情的好转，血脑屏障逐渐恢复，药物透过血脑屏障的浓度会有所降低。经过万古霉素联合美罗培南抗感染治疗后，患者脑脊液常规白细胞较前大大降低，但未恢复至正常。5）应用万古霉素后出现白细胞减少伴发热，肖桂荣等[6]和裴斐等[7]有相似报道。6）虽然患者咽拭子、痰液、尿液培养出真菌，但其一般情况良好，精神状态可。考虑为真菌在该部位定值，并非真菌感染所致发热。鉴于以上分析，临床药师建议停用万古霉素及伊曲康唑，保留美罗培南继续抗感染治疗，给予氯雷他定10 mg口服，每天1次，泼尼松30 mg早晨顿服。同时密切关注体温变化，如体温仍未降低，再作C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）检查，以进一步鉴别确诊。临床医师接受了临床药师的建议，结果患者CRP 9 mg／L，PCT未检查。停药2 d后，患者药物性皮疹好转，体温恢复正常，嗜酸性粒细胞率较前降低（7．3%），而后继续进行相应的对症治疗。

3 讨论

药物热为药品不良反应，多种药物可诱发药物热。药物热的诊断较难，特别是此例万古霉素所致白细胞减少合并药物热的患者较单纯白细胞减少的患者更罕见，往往会被误认为临床感染复发，干扰不良反应的判断，更易造成误诊及病情延误[8]。感染是导致发热最普遍的原因。药物热与感染所致发热的鉴别应根据患者感染症状、体征及血常规、CRP、PCT等相关检查是否正常或较前有无明显变化，看其发热能否用感染加重或继发感染来解释。若患者原发病已有好转，而体温仍高，或体温下降后再度升高，临床又找不到引起发热或发热加重的确切病因时，均应首先考虑药物热的可能[9]。部分药物热患者伴随有皮肤过敏反应，但不是所有患者都会发生皮肤反应，即使无皮肤反应的发生也不能排除药物热的诊断。一旦确诊为药物热，最有效的方法是停用可疑药物。但在某些病例中继续治疗的效益可能较停用药物更大，这时需考虑选择另一种药物替代治疗。此例停用万古霉素，考虑到感染好转，血脑屏障逐渐恢复，药物透过脑膜的量极为有限，加之脑脊液涂片及细菌培养未有抗药性金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的证据，故未加用其他药物，但仍继续应用美罗培南。对于伴有皮肤过敏反应或症状严重患者，可给予抗组胺药、激素药进行治疗。

临床医师在药物治疗中，往往更多地关注于药物的药理作用和疗效，对药品不良反应的了解相对较少，而临床药师恰好可在药物的合理应用及不良反应的防范和识别方面发挥互补作用。近几年，更多的临床药师参与临床查房、医嘱审核、会诊等工作，可为临床提供必要的帮助，解决一些合理用药问题，使临床药师真正成为临床医师的助手、参谋、合作者，共同保障患者的用药安全、有效、经济。

[1]王君钰，谭诗云，钱翠娟．药物热的临床分析[J]．医药导报，2007，26（2）：201－202．

[2]苏长海，王 星．药物热概述[J]．中国药师，2011，14（3）：422－424．

[3]史惠卿，雍小兰，胡婷婷．万古霉素致药物热的药学监护[J]．西南军医，2013，15（6）：643－645．

[4]张晋萍 ．药物热 82例分析[J]．医药导报，2008，27（6）：726－727．

[5]曾 嵘，陆奇志．临床药师对1例孤立肾患者颅脑手术后颅内感染的药学监护[J]．中国药房，2014，25（6）：571－573．

[6]肖桂荣，李伦瑾，徐 王廷．注射用万古霉素致药物热与白细胞减少1例[J]．药物流行病学杂志，2014，23（1）：65－66．

[7]裴 斐，张新茹．1例万古霉素引起药物热的药学监护[J]．中国药业，2014，23（14）：84－85．

[8]毛 璐．万古霉素和去甲万古霉素所致白细胞减少的病例分析及药学监护[J]．实用药物与临床，2014，17（1）：79－81．

[9]裴泽军，孙 欣．临床药师参与会诊及治疗干预药物热的临床实践[J]．中国药房，2010，21（22）：2 111－2 112．

Practice and Experience of Clinical Pharmacist Participating in Consultation for Drug Fever

Liu Xianjun
（Department of Pharmacy，Beijing Luhe Hospital，Capital Medical University，Beijing，China 101149）

Objective To provide references for identifying drug fever with infectious disease and rational use of drugs．M ethods The process data of clinical pharmacists involving in analysis of medical consultation and treatment for drug fever were analyzed．Results Drug fever disappeared after the drug fever was identified with infectious disease and withdrawing related drugs．Conclusion Clinical pharmacist participating in medical consultation can promote clinical rational drug use and ensure safety usage．

clinical pharmacist；drug fever；adverse drug reaction；consultation；practice

刘宪军（1973－），男，硕士研究生，副主任药师，研究方向为临床药理学与临床药学，（电话）010－69543901－3389（电子信箱）xjxianjun＠163．com。

2015－05－07)

R952

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1006－4931(2016)02－0090－02