栗锦迁治疗失眠验案3则

● 闫敏娜

栗锦迁治疗失眠验案3则

● 闫敏娜

失眠是由于情志、饮食内伤、病后及年迈、禀赋不足、心虚胆怯等病因引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”，栗锦迁教授抓住阳不入阴，阴不含阳为失眠之基本病机特点，随证化裁，灵活加减，疗效确切。本文分别从痰热扰心、气血虚弱、肝郁气滞3个证型论述其治疗失眠之思路及遣方用药特点。

栗锦迁 失眠 不寐 验案

栗锦迁教授乃天津市首批名中医，全国名老中医药专家传承工作室指导老师。其致力杏林五十余载，涉猎广泛，治学严谨，学验颇丰，善于运用经方治疗现代疾病，匠心独运，效如桴鼓。

失眠病属中医“不寐”范畴。“不寐”这一病名最早由《难经》提出，在《内经》中称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”栗师认为导致不寐的基本病机为阴阳失和，或为阳气太盛不入于阴，或阴气虚弱不能含阴。生理条件下，脏腑调和，气血充足，心有所养，心血得静，卫阳入于阴则寐，故调和阴阳，阳平阴秘是人体得以寤寐的关键。笔者有幸跟师学习，现择其治疗失眠之验案3则，以飨同道。

1 痰热扰心案

赵某，男，57岁，2016年5月3日初诊。主诉：失眠1月余。刻诊：失眠，入睡困难，心悸不安，口干口苦，食欲不佳，大便尚可，舌红苔黄腻，脉滑数。证属心虚胆怯，痰热扰心。治宜清热化痰，养心安神。拟方用黄连温胆汤加减。药用：法半夏15g，黄连10g，党参12g，竹茹15g，茯苓30g，枳壳15g，陈皮20g，桔梗15g，石菖蒲20g，郁金15g，夏枯草20g。14剂。水煎服，每日1剂。

二诊：失眠好转，仍诉口苦、心烦，予前方基础上黄连加量至15g，加栀子10g。14剂。

经电话回访，患者自述诸症消失。

按 栗师认为胆居少阳，内蕴相火，主升发疏散之功，一旦因痰浊内阻，势必变生诸证。《中藏经》云：“胆者，中清之府也，号将军……实则伤热，热则惊怖，精神不安，卧起不宁。”栗师临证时，常用黄连温胆汤加减治疗因痰热导致的虚烦失眠之症。该患脾失健运，水湿内生，化而为痰，痰湿久郁化热，痰热互结，上扰心神故失眠；胆郁化热，故口干口苦；胆郁横伐胃气，故食欲不佳；舌红苔黄腻，脉滑数实为心虚胆怯，痰热扰心之证。方中半夏降逆和胃，燥湿化痰；竹茹清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，有使痰随气而下之功[1]，合桔梗一升一降调畅气机；陈皮理气健脾，燥湿化痰；茯苓健脾渗湿、除湿；黄连清泻心经之火以除烦；石菖蒲配郁金疏肝解郁化痰，破其气郁痰结，使气机得畅[2]；夏枯草与半夏同用，使得阴阳相合则寐安。栗师认为半夏生于夏季，有交通阴阳之功，使阴不拒阳，阳能入阴，正如《黄帝内经》中所言：“卫气行于阳，不得入于阴，不寐，饮以半夏汤，阴阳既通，其卧立至。”临证中，栗师常用半夏合夏枯草治疗痰热扰心引起的失眠，每每取得桴鼓之效。且栗老尤其重视药物的炮制方法，特别强调不同的炮制方法，药物的功效也各有千秋，如此方中，法半夏对中枢神经系统有镇静作用，同清半夏相比，其安神效果更佳。

2 气血虚弱案

周某，女，81岁，2016年5月13日初诊。主诉：失眠半年余。刻诊：失眠，夜间睡不安稳，易早醒，睡眠时间4个小时左右，心悸乏力，活动后加重，喜叹气，口干喜饮，舌紫暗剥脱苔，脉沉细。证属气血虚弱。治宜益气养血，宁心安神。处方以生脉饮合归脾汤加减。药用：党参30g，麦冬15g，五味子20g，当归10g，柴胡15g，生黄芪50g，白芍20g，白术20g，桔梗15g，枳壳15g，石菖蒲30g，茯神20g，远志15g，木香15g。14剂。水煎服，每日1剂。

二诊：睡眠质量好转，心悸乏力症状减轻。继用上方，14剂。

经电话回访，患者自述诸症好转，嘱其服用人参归脾丸以固其效。

按 《难经·四十六难》认为老人不寐的病机为“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。患者年迈，正值耄耋之年，五脏俱虚，睡不安稳，易早醒，均为气血虚弱，不荣于心的表现。心血不足，心神失养，神不能内守而出现失眠；心悸乏力，活动后加重多与心气虚、心阳虚、心血不足有关[3]；口干喜饮，剥脱苔表明存在伤阴症候。诸症皆为气血两虚，不荣于心之象。方取生脉饮合归脾汤以益气养血，宁心安神。栗师认为生脉饮益心气、养心阴效果较好，临床中但见心悸伴舌质淡或淡红，舌苔较少，脉细的患者使用生脉散多可取得较好的疗效[4]。《景岳全书》中提到：“若思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷，而为怔忡、惊悸、不寐者，宜寿脾煎或归脾汤。”是方生脉饮合归脾汤气阴双补共奏益气生津、补血和营之效。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤是为血。”方中黄芪、党参、白术健脾益气，既实土以御木侮，又使营血生化有源，使气旺而血生；患者喜叹息，舌质紫暗，表明存在气滞血瘀之象，方中取柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达；当归、白芍养血和血，与柴胡同用，取逍遥散之意，补肝体以助肝用，使血和则肝和，血充则肝荣[5]；木香理气醒脾，合桔梗、枳壳宣畅气机，使气行则血行，防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；石菖蒲与远志、茯神同用宁心安神，开窍化痰、交通心肾，乃由安神定志丸化裁而来[6]。全方旨在益气养血，使得气血生化得源、心神得养而寐安。

尤值得指出的是，栗师临证时特别重视舌诊，认为舌为心之苗、脾之外候，望舌质可知脏腑之虚实，望舌苔可知病邪之属性[7]。该患者舌暗淡剥脱苔，进一步验证其血虚阴伤之候。

3 肝郁气滞案

安某，女，57岁，2014年5月3日初诊。主诉：失眠1年余，加重半个月。现病史：1年前因丈夫去世悲恸过度出现失眠。刻下：失眠多梦，醒后不易入睡，甚至彻夜不眠，胸闷、心烦意乱，郁郁寡欢，不喜交流，不思饮食，二便尚可，舌紫暗，苔薄黄，脉弦滑。证属肝郁气滞。治宜疏肝行气，解郁安神。方以越鞠丸合柴胡疏肝散化裁。药用：柴胡15g，香附15g，苍术20g，栀子10g， 川芎15g，赤芍20g，桔梗15g，枳壳15g，木香15g，酸枣仁30g。7剂。水煎服，日1剂。嘱患者多外出活动，适当锻炼，放松身心。

二诊：失眠较前有所好转，情绪有所改善，仍食欲不佳，纳呆，予前方基础上加炒谷芽15g，焦神曲15g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊：近1周患者睡眠可，醒后可再入睡，且睡眠质量上升。偶有胸闷、心烦，纳可，二便可。继用上方，7剂。

半个月后随访，失眠之症基本消失，嘱患者常与他人交流，适当参加室外活动，保持身心愉悦。

按 《景岳全书·不寐》云：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣，盖寐本守阳，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”该患者悲恸过度，情志不舒，气机不畅，痰血郁滞，化火扰神，故致不寐；肝气横逆乘土，肝脾不和，故不思饮食，食欲不佳；气郁生痰，久病入络，故见舌紫暗，苔薄黄，脉弦滑。

越鞠丸原方载于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》中：“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸。”[8]本方是行气解郁的代表方，气、血、湿、痰、食、火郁并治，并以气郁为主。妇人心性偏热，多气多郁。方中香附在《本草纲目》中被誉为“气病之总司”，《玉楸药解》谓其“味苦，气平，入肝脾经，开郁止痛，治肝家诸证”，合柴胡疏肝解郁，使气郁得解，气机得畅；川芎辛烈升发，善达肝郁，行结滞而破瘀涩，止疼痛而收疏泄，合桔梗、枳壳调畅气机，使郁陷之肝气展布；苍术以其芳香苦温之性可以燥湿和中，以其健脾之能可使中焦健运而湿浊易消；栀子苦寒清热泻火，解郁除烦，以治火郁[9]；不寐日久，耗伤阴血，酸枣仁养肝血而宁心安神，合夜交藤“治夜少安寐”。《雷公炮制药性解》谓酸枣仁“主筋骨酸寒，夜卧不宁，虚汗烦渴，安和五脏，大补心脾”。栗师认为其味酸，性平，入心脾肝胆四经，尤对久病耗伤阴血之不寐效果极佳，且用量多在30g左右。方中行气、燥湿之品，使气郁消、湿郁解，生痰无源，则痰郁自除，夜寐得安。

“郁证”全在患者能移情易性。对于失眠患者，栗老强调应在整体观念下身心并治，并认为良好的情绪是治病良药，不良情绪是致病因素。在中药治疗之余，栗师常常对患者进行心理疏导，使其保持身心愉悦，以消除紧张和焦虑情绪，取得事半功倍的效果。

[1]蔡清秒.浅谈温胆汤的临床应用[J].中医药临床杂志，2007，19(6)：552.

[2]苏 明.栗锦迁教授临床经验撷拾——临证妙用温胆汤[J].深圳中西医结合杂志，2008，18(4)：229-231.

[3]李树茂，何 璇，姜金海，等.栗锦迁教授运用苓桂术甘汤心得[J].天津中医药，2012，29(1)：7-9.

[4]曹 云，栗锦迁.栗锦迁教授治疗心悸的临床经验[J].天津中医药，2014，31(12)：708-710.

[5]胡伟雄，洪碧琪，谢平霖，等.逍遥散加减治疗更年期综合征验案一则[J].中国民族民间医药，2016，25(9)：54.

[6]马晓婷，韩 猜，陈竞超.中医药治疗抑郁性失眠证[J].内蒙古中医药，2014，(35)：9.

[7]范玉强.栗锦迁理法方药专辑[M].人民军医出版社，2015：24.

[8]韩卫军，王树锋，李 霞，等.越鞠丸临床应用三则[J].山西中医，2015，31(12)：35.

[9]秦润笋.马云枝教授运用越鞠丸治疗更年期综合症经验[J].光明中医，2016，31(1)：36-38.

天津中医药大学研究生院(300193)