四逆散及其合方辨治肝病的临床应用※

● 王 付

四逆散及其合方辨治肝病的临床应用※

● 王 付*

四逆散是《伤寒杂病论》中著名治病用方之一，结合多年治病体会发现仅仅用四逆散辨治常见病、多发病及疑难杂病还有一定局限性，若能以四逆散为基础方再进行合方运用，常常能取得良好治疗效果。如四逆散与大黄虫丸合方辨治肝血管瘤；四逆散、半夏泻心汤与失笑散合方辨治慢性肝炎、慢性胰腺炎；四逆散、下瘀血汤与小陷胸汤合方辨治多发性肝囊肿；四逆散、小柴胡汤与失笑散合方辨治肝纤维化；四逆散、桂枝茯苓丸与赤丸合方辨治肝癌复发；四逆散、茵陈五苓散与桂枝人参汤合方辨治酒精性肝损伤；四逆散、五苓散与桃红四物汤合方辨治脂肪肝、内分泌失调水肿、高脂血症；四逆散与大黄虫丸合方辨治肝血管瘤术后复发等。

四逆散 合方 经方 《伤寒杂病论》 张仲景

四逆散是《伤寒杂病论》中著名治病用方之一，笔者结合多年运用四逆散体会，发现仅仅用四逆散辨治病证还有一定局限性，若能以四逆散为基础方再合方辨治病证，常常能取得预期最佳治疗效果。于此介绍四逆散合方辨治肝病的临床体会，供同道参考及指正。

1 四逆散与大黄虫丸合方辨治肝血管瘤

党某，男，57岁，郑州人。6年前体检诊断为肝血管瘤(1.2×0.8cm)，因无症状而未采取治疗。2年前出现胁腹隐痛，食后腹胀，复查肝血管瘤(2.6×2.4cm)，经中西药治疗，症状改善不明显，半年前又复查肝血管瘤(2.9×2.5cm)，近因症状加重前来诊治。刻诊：脘腹隐痛如刺，不思饮食，食后胀饱，恶心嗳气，因情绪异常加重，大便干结，舌质暗淡，苔薄黄，脉沉涩。辨为肝郁夹瘀血。治当活血化瘀，理气解郁。给予大黄虫丸与四逆散合方加味。药用：大黄8g，黄芩6g，桃仁24g，杏仁24g，生地黄30g，干漆3g，虻虫10g，水蛭20g，虫12g，蛴螬3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，生山楂30g，炙甘草12g。6剂。每日1剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，分早中晚3次服。

二诊：食后腹胀减轻，以前方6剂。

三诊：大便通畅，以前方6剂。

四诊：疼痛次数减少，以前方6剂。

五诊：情绪较前转佳，以前方6剂。

六诊：诸证明显缓解，以前方巩固治疗120余剂。

药后复查肝血管瘤(1.6×1.2cm)，之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分早中晚3次服。治疗半年后再次复查肝血管瘤(0.5×0.3cm)。随访1年，病情稳定，未有不适。

按 根据脘腹隐痛如刺、脉沉涩辨为瘀血；因情绪异常加重辨为气郁；再根据食后腹胀辨为肝不疏泄。以此辨为肝瘀血证与气郁证。方以大黄虫丸活血破瘀；以四逆散理气解郁；生山楂活血散瘀，消食和胃。方药相互为用，以取其效。

2 四逆散、半夏泻心汤与失笑散合方辨治慢性肝炎、慢性胰腺炎

孙某，男，59岁，洛阳人。有多年慢性胰腺炎、慢性肝炎病史，虽经中西药治疗，症状改善不明显，病情还是反复发作，经检查谷草转氨酶540U/L，谷丙转氨酶670U/L，总胆红素为78μmol/L，近因病友介绍前来诊治。刻诊：两胁满闷胀痛，拘急不适，情绪低落，不思饮食，食凉腹胀，时时发热，手足不温，倦怠乏力，大便时干时溏，口苦，舌质暗红夹瘀紫，苔黄略腻，脉沉弱略涩。辨为肝郁血滞，脾胃寒热，中气虚弱。治当疏肝理气，温阳清热，补益中气。给予四逆散、半夏泻心汤与失笑散合方。药用：柴胡12g，枳实12g，白芍12g，黄连10g，黄芩10g，大枣12枚，生姜10g，生半夏12g，红参10g，五灵脂10g，蒲黄10g，炙甘草12g。6剂。每日1剂，第1次煎50分钟，第2次煎35分钟，合并药液，分早中晚3次服。

二诊：两胁拘急略减轻，以前方6剂。

三诊：大便基本正常，口苦减轻，以前方6剂。

四诊：两胁满闷胀痛明显减轻，仍不思饮食，以前方加山楂24g，6剂。

五诊：诸证均有好转，经检查谷草转氨酶103U/L，谷丙转氨酶128U/L，总胆红素为35μmol/L，以前方6剂。

六诊：病情基本稳定，未有明显不适，又以前方治疗60余剂。

药后复查谷草转氨酶34U/L，谷丙转氨酶36U/L，总胆红素为16μmol/L；复查彩超示胰腺基本正常。之后，为了巩固疗效，又以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分早中晚3次服，治疗半年。随访2年，一切尚好。

按 根据两胁满闷胀痛、情绪低落辨为肝郁；再根据食凉腹胀、手足不温辨为寒；因口苦、苔黄略腻辨为湿热；又因舌质夹瘀紫辨为瘀。以此辨为肝郁血滞，脾胃寒热，中气虚弱证。方以四逆散疏肝解郁，调理气机；以半夏泻心汤调理脾胃寒热，兼益中气；以失笑散活血化瘀止痛。方药相互为用，以取其效。

3 四逆散、下瘀血汤与小陷胸汤合方辨治多发性肝囊肿

许某，男，47岁，郑州人。半年前经彩超、CT检查确诊为多发性肝囊肿(小的0.4×0.6cm，大的1.6×2.1cm)，因囊肿较多，拒绝手术，近因病友介绍前来诊治。刻诊：肝区胀闷痞满，时有窜痛，情绪低落，大便干结，1次/4天，倦怠乏力，舌质暗红边夹瘀紫，苔黄厚腻，脉沉略弱。辨为郁瘀痰热。治当行气化瘀，清热化痰，兼以益气。给予四逆散、下瘀血汤与小陷胸汤合方。药用：柴胡15g，枳实15g，白芍15g，大黄12g，土元20g，桃仁10g，全瓜蒌15g，生半夏12g，红参10g，白术10g，炙甘草15g。6剂。每日1剂，水煎服，分早中晚3次服。

二诊：肝区胀痛减轻，仍有时时窜痛，大便干结好转，以前方变白芍为30g，6剂。

三诊：倦怠乏力好转，以前方变红参为6g，6剂。

四诊：大便干结消除，其余诸证基本缓解，以前方6剂。

五诊：诸证基本趋于平稳，以前方治疗80余剂。

药后经彩超复查，囊肿较前缩小(小的0.1×0.3cm，大的0.9×1.4cm)。之后，用前方根据病情变化酌情加减治疗150余剂，诸症消除，再次经彩超复查，囊肿较前又有缩小(小的消失，大的0.3×0.5cm)。随访1年，一切尚好。

按 根据肝区胀闷痞满、情绪低落辨为郁；再根据舌质暗红边夹瘀紫辨为瘀；因倦怠乏力辨为虚，又因苔黄厚腻辨为痰。以此辨为郁瘀痰热证。方以四逆散疏肝解郁，调理气机；以下瘀血汤活血化瘀，消肿散结；以小陷胸汤清热开结涤痰；加红参、白术健脾益气，帅血行瘀。方药相互为用，以取其效。

4 四逆散、小柴胡汤与失笑散合方辨治肝纤维化

常某，男，62岁，河北人。有20多年乙肝病史，2年前经检查又有肝纤维化，近因病友介绍前来诊治。刻诊：肝区时有痛如针刺，腹胀，情绪异常加重，倦怠无力，食欲减退，时有恶心，呕吐后舒服，大便干结，时有流鼻血，早上刷牙牙龈时有出血，舌质红，苔黄，脉沉弱。肝脏检查：肝脏硬度中位数7.6，相对偏差3%。辨为肝郁血瘀，郁热夹虚证。治当疏肝解郁，活血化瘀，清热益气。给予四逆散、小柴胡汤与失笑散合方。药用：柴胡24g，枳实12g，白芍12g，黄芩10g，红参10g，生半夏12g，生姜10g，五灵脂12g，蒲黄12g，大枣12枚，大黄6g，炙甘草12g。6剂。每日1剂，水煎服，分早中晚3次服。

二诊：疼痛缓解，诸证基本如前，6剂。

三诊：腹胀明显减轻，仍不思饮食，以前方加生山楂24g，以前方6剂。

四诊：情绪明显好转，牙龈未再出血，以前方6剂。

五诊：肝区疼痛基本消除，大便略溏，仍有轻微恶心，以前方去大黄，加陈皮24g，6剂。

六诊：诸证基本消除，仍以前方酌情加减变化治疗150剂。

药后复查肝脏硬度中位数6.2，相对偏差8%。再以前方治疗80余剂。之后，为了巩固疗效，又以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分早中晚3次服，治疗半年后复查肝纤维化痊愈。随访1年，一切尚好。

按 根据肝区时有痛如针刺辨为瘀；再根据腹胀、情绪异常加重辨为郁；因时有恶心、呕吐后舒服辨为少阳郁热；又因倦怠乏力、脉沉弱辨为虚。以此辨为肝郁血瘀，郁热夹虚证。方以四逆散疏肝解郁，调理气机；以小柴胡汤和解少阳，和胃降逆；失笑散活血化瘀；加大黄泻热通便。方药相互为用，以奏其效。

5 四逆散、桂枝茯苓丸与赤丸合方辨治肝癌复发

杨某，男，56岁，新乡人。3年前经检查为肝癌，随即住院治疗，手术8个月后肝癌复发，经多家医院诊治，病情未见好转，经病友介绍前来诊治。刻诊：胁肋疼痛，夜间疼痛加重如针刺，急躁易怒，全身发黄，大便时干时溏，心烦，口苦，手足不温，怕冷，身体沉重，舌质暗淡，苔黄白夹杂以白腻为主，脉沉弱涩。辨为郁瘀夹寒湿。治当行气活血，温阳化湿。给予四逆散、桂枝茯苓丸与赤丸合方加味。药用：柴胡12g，枳实12g，桂枝12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍12g，桃仁12g，制川乌6g，生半夏12g，细辛3g，海藻24g，茵陈24g，炙甘草12g。6剂。先煎茵陈20分钟，然后再与它药一起煎。

二诊：胁下疼痛如针刺减轻，手足较前温和一些，以前方6剂。

三诊：心烦、口苦减轻，以前方6剂。

四诊：诸证较前均有好转，仍然有轻微身体沉重，以前方加薏苡仁30g，6剂。

五诊：诸证基本缓解，又以前方酌情加减变化治疗半年。

半年后复查CT提示肝癌肿瘤较前缩小，病人自觉原有症状基本消除，以前方变汤剂为丸剂，每次1丸(6g)，分早中晚3次服。随访2年，病人未有明显不舒。

按 根据胁肋疼痛、夜间疼痛加重如针刺辨为瘀；再根据急躁易怒、心烦辨为气郁；因手足不温、怕冷辨为寒；又身体沉重、苔腻辨为湿。以此辨为郁瘀夹寒湿证。方以四逆散疏肝解郁；以桂枝茯苓丸活血化瘀，消肿散结；赤丸温阳化湿；加海藻软坚散结；茵陈清热利湿。方药相互为用，以奏其效。

6 四逆散、茵陈五苓散与桂枝人参汤合方辨治酒精性肝损伤

詹某，女，54岁，郑州人。3年前因饮酒不当引起酒精性肝损伤，多次经中西药治疗可未能控制症状表现，近因病友介绍前来诊治。刻下：右上腹胀痛，不思饮食，倦怠乏力，身体消瘦，肢体沉重，身体时时出现黄疸，急躁易怒，大便偏干，舌质红，苔黄腻。经检查示血清谷丙转氨酶260U/L，谷草转氨酶243U/L，总胆红素150μmol/L。辨为湿热夹郁气虚。治当清热利湿，疏肝理气，健脾益气。给予四逆散、茵陈五苓散与桂枝人参汤合方。药用：茵陈30g，猪苓7g，泽泻12g，白术10g，茯苓7g，桂枝12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，红参10g，干姜10g，大黄6g，炙甘草12g。6剂。每日1剂，水煎服，第1次煎40分钟，第2次煎25分钟，合并药液，分早中晚3次服，每次服150mL左右。

二诊：大便正常，情绪好转，以前方6剂。

三诊：大便偏溏，右上腹胀痛减轻，倦怠乏力好转，以前方变大黄为3g，6剂。

四诊：血清谷丙转氨酶148U/L，谷草转氨酶124U/L，总胆红素110μmol/L，大便正常，右上腹胀痛基本消除，以前方6剂。

五诊：大便轻微溏泻，肢体沉重好转，以前方去大黄，6剂。

六诊：大便正常，仍不思饮食，以前方加山楂24g，6剂。

七诊：诸证基本消除，血清谷丙转氨酶37U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素16μmol/L，又以前方治疗20余剂。

随访1年，一切尚好。

按 根据右上腹胀痛、舌质红辨为热；又根据急躁易怒辨为肝郁；因肢体沉重、苔黄腻辨为湿热；又因倦怠乏力辨为气虚。以此辨为湿热夹郁气虚证。方以茵陈五苓散利湿清热退黄；以四逆散疏肝解郁，调理气机；以桂枝人参汤温中散寒，健脾益气；加大黄泻利热结。方药相互为用，以奏其效。

7 四逆散、五苓散与桃红四物汤合方辨治脂肪肝、内分泌失调水肿、高脂血症

牛某，女，52岁，郑州人。有多年脂肪肝、高脂血症、内分泌失调水肿病史，服用中西药未能有效控制水肿等症状，近因病友介绍前来诊治。刻下：形体肥胖，颜面及四肢浮肿，脘腹痞满，不思饮食，情绪低落，急躁易怒，大便溏泻，口渴不欲饮水，舌质暗红，苔腻黄白夹杂，脉沉涩。检查示：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.6mmol/L。辨为瘀热夹气郁水气。治当活血化瘀，燥湿化痰，利水渗湿。给予四逆散、五苓散与桃红四物汤合方。药用：柴胡12g，枳实12g，生地黄12g，川芎6g，白芍12g，当归12g，桃仁12g，红花12g，猪苓12g，泽泻20g，白术12g，茯苓12g，桂枝10g，炙甘草12g。6剂。每日1剂，水煎服，第1次煎40分钟，第2次煎25分钟，合并药液，分早中晚3次服，每次服150mL左右。

二诊：下肢水肿略有减轻，情绪明显好转，以前方6剂。

三诊：脘腹痞满较前减轻，急躁易怒又有好转，以前方12剂。

四诊：水肿又有明显减轻，仍不思饮食，以前方加生山楂24g，6剂。

五诊：总胆固醇5.5mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，脘腹痞满减轻，饮食转佳，以前方12剂。

六诊：水肿消退，情绪好转，以前方12剂。

七诊：诸证基本趋于缓解，又以前方治疗40余剂。

药后复查胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。为了巩固疗效，又以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分早中晚3次服，治疗60天。随访1年，一切尚好。

按 根据颜面及四肢水肿、脉沉涩辨为瘀；又根据形体肥胖、苔腻辨为痰湿水气；因脘腹痞满、不思饮食辨为脾气不运；又因情绪低落辨为肝郁；更因口渴不欲饮水辨为水气内停。以此辨为瘀热夹气郁水气证。方以四逆散疏肝解郁，调理气机；以五苓散渗利水湿；以桃红四物汤活血化瘀，补血清热。方药相互为用，以奏其效。

8 四逆散与大黄虫丸合方辨治肝血管瘤术后复发

蒋某，女，52岁，郑州人。5年前体检发现肝脏多处有血管瘤，次年复查肝血管瘤增大，即手术治疗，术后半年复发，近因病友介绍前来诊治。刻下：右胁下胀痛，偶尔刺痛，大便干结，时有头晕目眩，情绪急躁，口苦口腻，舌质暗红，苔薄黄，脉沉略涩。辨为瘀郁夹湿热证，治当活血化瘀，泻热燥湿，给予大黄虫丸与四逆散合方加味。药用：大黄8g，黄芩6g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，生地黄30g，干漆3g，虻虫6g，水蛭6g，蛴螬6g，虫12g，柴胡12g，枳实12g，海藻24g，炙甘草12g。6剂。每日1剂，水煎服，第1次煎35分钟，第2次煎25分钟，合并药液，分早中晚3次服，每次服150mL左右。

二诊：口苦、口腻减轻，仍大便干结，以前方变大黄为12g，6剂。

三诊：大便正常，胁下胀痛减轻，以前方6剂。

四诊：大便略溏，情绪好转，以前方减大黄为10g，6剂。

五诊：刺痛未再出现，头晕目眩止，以前方6剂。

六诊：胁下胀痛基本消除，以前方6剂。

七诊：诸证基本消除，又以前方治疗70余剂。

药后复查CT提示肝血管瘤较前缩小。之后，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分早中晚3次服，又治疗1年，经复查肝血管瘤痊愈。随访1年，一切尚好。

按 根据胁下胀痛辨为郁；又根据痛如刺辨为瘀；因口苦、口腻辨为湿热。以此辨为瘀郁夹湿热证。方以大黄虫丸活血化瘀，缓中补虚；以四逆散疏肝解郁，调理气机；加海藻软坚散结消肿。方药相互为用，以奏其效。

[1]王 付.经方芍药用量的思考与探索[J].中医药通报，2016，15(1)：16-19.

[2]王 付.经方用桂枝量的思考与探索[J].中医药通报，2015，14(2)：13-16.

[3]王 付.经方用量秘旨[M].北京：人民军医出版社，2015：7.

[4]王 付.经方方证用药频率及用量的思考与探索[J].中医药通报，2015，14(4)：16-18.

河南省重点科技攻关项目(No.132102310099；No.152102310105)；河南省郑州市科技领军人才项目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福强)，男，教授，博士研究生导师，河南省教育厅学术技术带头人，国家科技奖励评审专家，国家中医药管理局中医师资格认证中心命审题专家，中国中医药信息学会经方分会首任会长，中国中医药研究促进会经方分会首任会长、世界中医药学会联合会经方专业委员会副会长，河南省中医方剂分会主任委员。发表学术论文300余篇，出版著作56部，临床诊治多种疑难杂病。

河南中医药大学经方研究所(450046)