清热活血健脾法治疗原发性肝癌思路与经验※

● 吴孝雄 陈挺松 罗 明 万旭英

清热活血健脾法治疗原发性肝癌思路与经验※

● 吴孝雄 陈挺松 罗 明 万旭英▲

本文从病因病机、辨证要点、治法分析、组方选药等4个方面，介绍清热活血健脾法治疗原发性肝癌的思路与经验，并附验案2则。

原发性肝癌 清热 活血 健脾 中医治法

《2012中国肿瘤登记年报》显示，原发性肝癌(primary liver carcinoma，PLC，以下简称肝癌)居全国恶性肿瘤发病第四位，死亡第二位[1]。西医在肝癌综合治疗中处于主导地位，主要有手术切除、局部消融、血管介入、放射治疗、分子靶向药物等治疗方法，但都侧重于癌肿本身[2]，局限性明显[3]。中医重视整体调节、个体化诊治，不良反应轻，费用低廉，具有独特优势，是肝癌综合治疗中不可或缺的组成部分。中医配合西医根治性治疗，如手术切除、局部消融，可抗复发；配合西医姑息性抗癌治疗，如血管介入、放疗，可减毒增效；对于不能接受西医抗癌治疗者，运用中医药可延长生命、减少痛苦；对部分不愿接受西医治疗者，单用中医药可延长生命。笔者运用中医药诊治大量肝癌病例，发现清热活血健脾法所占比重大，疗效好，现报道如下，以飨同道。

1 病因病机

中医对肝癌病因的认识并不一致。康良石[4]认为其是在内外因作用下，肝胆疏泄失职，气滞血瘀，结而成积。黄挺[5]认为脾虚气滞是肝癌形成、进展的根本原因。李秀荣[6]认为感受湿热邪毒、肝气抑郁、饮食损伤是肝癌主要病因。范忠泽[7]认为肝气郁结，郁久化火生毒，气滞血瘀，形成肿块；或外感邪毒，内伤情志，瘀毒胶结，日久形成肿块；或脾虚生湿，湿郁化热，日久形成肿块。笔者通过对大量肝癌患者进行询问病史，发现绝大部分在确诊前存在乙肝病毒感染、饮食及起居不科学、心理状态失常、长期饮酒等因素，因此认为疫毒侵袭、饮食劳逸失宜、七情内伤及嗜酒为其主要病因。

中医认为，疾病的发生原理，主要是正气和病邪两个方面。正气旺盛，气血充盈，阴阳调和，精神内守，基本不会患病，即“正气存内，邪不可干”。正气不足是发病的内在依据，“邪之所凑，其气必虚”。肝癌的发病也不例外，在邪毒不断侵袭下，正邪双方相互斗争，邪胜正负则发病。乙肝病毒属于湿热疫毒，胶固难解，损及肝脾；《本草衍义补遗》中说酒“湿中发热近于相火”，堪称湿热之最，因此嗜酒容易造成湿热之邪内侵，损伤肝脾；《四十九难》曰“饮食劳倦则伤脾”，又《内经》云“饮食自倍，肠胃乃伤”，因此长期饮食劳倦失宜，则脾气损伤，脾失健运；情志不遂，久郁伤肝，肝脏疏泄功能失常，肝气郁结，久之化火生热，且木旺乘土，导致脾气虚弱，运化功能失调；脾虚则气血生化乏源，气虚不能推动血液运行，则进一步导致血瘀；肝主疏泄而藏血，脾为气机升降之枢纽，肝脾受损则可导致气机郁滞，血液运行不畅导致血瘀。在肝癌治疗过程中，多数患者接受局部消融、化疗栓塞、放射线等西医治疗，易致热毒侵袭，并进一步加重脾虚。

综上可见，“正虚邪实”是肝癌的基本病机，其中，“正虚”以脾虚为主，“邪实”则以火热、血瘀多见。

2 辨证要点

辨证是基础，直接影响治法及疗效。由于缺乏西医那样相对客观、明确的诊断标准，中医辨证技术含量高，不易精通，需要广泛的文献研究结合不断的临床实践。

火热征象要点有：①发热，或体温正常而自觉发热，非五心烦热；②心烦易怒，或口苦口干，或溲赤便干；③十个手指甲印≥8个，且无明显舌印、腮印[8]；④舌红或绛；⑤苔黄；⑥脉数，或脉搏<90次/分，但较平常明显增快。

血瘀征象要点有：①面色晦暗，唇甲青紫，或伴腹部青筋显露；②右胁下积块，推之不移，拒按，或伴定痛；③肝区刺痛，或放射至右肩背；④肝掌，或伴蜘蛛痣、皮肤丝状红缕；⑤舌下静脉怒张，或伴颜色加深(青紫、蓝紫、紫黑)；⑥舌质紫暗，或有瘀斑瘀点；⑦脉涩。

脾虚征象要点有：①食欲下降，或伴神疲乏力；②恶心、呕吐，或脘腹痞胀；或腹泻；③诸湿肿满。由于目前西医技术使肝癌诊断明显提前，很多早期或中期患者并无脾虚征象，但体质还是以脾虚为主，只是程度相对较轻。

临床中一些患者没有任何不适，呈现出有病无症状态，为辨证带来难度，需要对皮肤、唇甲、舌脉仔细诊察，从细微变化中提取有效信息。还有患者，特别是晚期或西医多种抗癌后，症状和体征多，错综复杂，需要辨出多种兼夹证。

3 治法分析

“正虚邪实”既然是肝癌的基本病机，那么，“扶正祛邪”是基本治则，清热活血与健脾是具体治法，前者属祛邪，后者属扶正，应该辨别轻重比例。如患者火热征象突出，应清热为主，兼活血健脾；若火热血瘀均明显，应清热活血为主，健脾为辅。在制定具体治法时，根据证候表现，大致确定彼此之间的比例关系，做到有层次感，主次分明和兼顾。

在制定清热治法时，热在气分，则清热泻火；热入营血，则清热凉血；伴有湿邪，则清热利湿。此外，因癌邪在体内，勿忘清热解毒抗癌。

在制定活血治法时，伴疼痛，则活血止痛；伴出血，则活血止血。

在治疗过程中，应注重健脾，若患者兼有脾虚，理应健脾；若无明显脾虚征象，也应健脾，一是贯彻中医“治未病”思想，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；二是部分抗癌中药会损伤脾胃，需要健脾；三是脾虚为肝癌发病的主要基础。在制定健脾治法时，气虚为主，侧重健脾益气；气滞为主，侧重健脾理气；阳虚为主，侧重健脾温阳；湿困为主，侧重健脾祛湿；伴有纳差，则健脾消食。

4 组方选药

依据清热活血健脾法，拟制定肝癌治疗主方为：党参30g，白术15～30g，茯苓10～15g，白花蛇舌草30～60g，半枝莲30g，天葵子15g，夏枯草15g，红花15g，桃仁15g，自然铜30g，柴胡10g，枳壳10g，延胡索15g。随症加减调方。

一般单味药具有多个功效，选择功效与病情符合度大的中药。若热毒伴腹水，首选具有清热解毒和利尿消肿的药物，如半边莲、龙葵等；热毒伴湿邪，可选白英、白花蛇舌草、藤梨根既清热又祛湿；血瘀伴疼痛，可选郁金、延胡索既化瘀止痛；血瘀伴腹水，可选泽兰、益母草祛瘀利尿。

使用中药离不开中医理论的指导。中医认为“气能生血”“气能行血”“气能摄血”，在活血时，加入补气药、行气药，增强活血效果。中医认为“脾喜燥恶湿”“胃喜润恶燥”，要考虑脾胃各自生理特性，特别是放化疗后，燥湿健脾药与滋阴护胃药同时使用，增强疗效。

采用药物常用配伍，既协同增效，如莪术与三棱、红花与桃仁相须使用；又减少难预知的副作用，特别是抗癌药，如白花蛇舌草常与藤梨根、半枝莲配伍，蚤休常与石见穿、夏枯草配伍，龙葵常与蛇莓、白英等配伍[9]。

由于药物要经肝脏代谢，而肝癌患者由于疾病本身及接受西医有创治疗，大部分不同程度存在肝功能下降，如何选择既有治疗作用又避免损害肝脏的中药，成为现实问题。笔者采用文献研究和临床实践相结合的方法，收集不同医者单纯使用中药治疗肝癌的验案，将使用的所有草药列举出来，重复率高者建成肝癌中药数据库，并运用于临床，未发现中药肝损害[10]。常用清热药有黄芩、夏枯草、天葵子、栀子、天花粉、赤芍、生地黄、牡丹皮、白花蛇舌草、半枝莲、蚤休、山慈菇、龙葵、土茯苓、漏芦、半边莲、蒲公英、金银花、猫人参、藤梨根、白英等；活血药有茜草、莪术、郁金、丹参、延胡索、自然铜、三棱、穿山甲、三七、土鳖虫、桃仁、石见穿、鸡血藤、红花、水蛭、泽兰、川芎、蒲黄等；健脾药有党参、太子参、西洋参、白术、黄芪、茯苓、山药、大枣、白扁豆、陈皮、半夏、山楂、神曲、麦芽、鸡内金、砂仁、厚朴等。

肝癌恶性程度高，病机复杂，临床中常配合1～2种中成药。选择中成药既要辨病，又要辨证。如火热明显，可选莲花片；癥积明显，可选鳖甲煎丸；血瘀明显，可选金龙胶囊。又如，肝复乐胶囊具有健脾理气、化瘀软坚、清热解毒的功效，为肝癌患者常用药；华蟾素片能解毒、消肿、止痛，中晚期肝癌患者热毒明显伴疼痛可选用。

5 病案举例

案1 王某某，男，43岁。2013年5月中旬发现“多发肝癌”，当月27日手术切除，病理为“肝细胞癌”。2013年6月21日查上腹部增强CT提示“肝内复发灶”，此后共行三次TACE、四次无水酒精瘤内注射(PEIT)。2015年1月28日查肝脏增强MRI提示“肝硬化伴多发硬化结节，右叶Ⅵ段活动灶，直径约0.9cm”。此时患者选择单纯中医药治疗。刻下症：时有肝区疼痛不适，肝掌(+)，舌红苔薄黄，脉涩。具有中医热瘀征象，治法为清热活血健脾。药用：党参30g，白术20g，茯苓10g，八月扎30g，天葵子15g，夏枯草15g，红花15g，桃仁15g，自然铜30g，制鳖甲30g(先煎)，柴胡10g，枳壳10g，延胡索15g，麦冬10g。每日1剂，煎服。中成药：肝复乐胶囊+金龙胶囊。2015年4月15日查肝脏增强MRI提示“右叶Ⅵ段活动灶，直径约1.0cm。”疗效稳定。患者仍选择中医药抗癌，上方随症加减。2015年7月7日查肝脏增强MRI提示“右叶Ⅵ段活动灶，直径约1.0cm。”疗效稳定。继续中医药治疗，随访中。

按 该患者经手术、TACE及PEIT多次治疗，肿瘤不断复发，既增加医疗费用，又降低治疗信心，最后选择单纯中医药抗癌，使右叶Ⅵ段活动灶稳定。

案2 沈某某，男，63岁。2013年7月下旬查增强CT发现“肝右叶癌块，大小约12.5cm×15cm。”当时甲胎蛋白(稀释后)178510μg/L。首次TACE后予中医治疗。刻下症：乏力，上腹胀，食欲下降，肝掌明显，双手甲印10个，舌红，苔黄稍腻，脉数稍涩。具有热瘀脾虚征象，治法：清热活血健脾。药用：党参30g，黄芪30g，白术15g，茯苓15g，薏苡仁50g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，天葵子15g，夏枯草15g，柴胡10g，枳壳10g，红花15g，桃仁15g，自然铜30g，延胡索15g。每日1剂，煎服。中成药：肝复乐胶囊。2013年9月6日查肝脏增强CT提示“病灶活动，侵犯肝右静脉及肝中静脉，肝硬化，少量腹水。”此后患者分别行9次TACE、2次PEIT。中草药从未间断，以上方为主随症加减，中成药以肝复乐为主，先后联合华蟾素片、金龙胶囊。2015年4月15日化验：甲胎蛋白(稀释后)2729μg/L；次日查肝脏增强MRI提示“病灶活动，直径约2.8cm”。因原巨块型病灶无活性，其旁活动病灶直径<3cm，肝功能正常，微波消融风险大，遂当月行伽玛刀治疗。1个月后化验甲胎蛋白正常、查肝脏增强MRI未见活动病灶，未见肝静脉受侵，无腹水。继续中医药抗癌治疗，观察中。

按 该患者确诊时已失去外科切除机会，坚持中西医结合治疗，使巨块型病灶活性部分不断缩小，最后至2.8cm，为放疗创造了机会。历经10次TACE、2次PEIT、一个疗程伽马刀，肝功能仍保持正常，腹水消失，提示中药有护肝作用。在两年治疗时间里，未发现肝内外转移，受侵肝静脉重新通畅，考虑中药有一定抗转移作用。

[1]吴孝雄，陈挺松，孙保木，等.肝复乐胶囊预防原发性肝癌经导管动脉化疗栓塞后肝损伤[J].中成药，2014，36(12)：2475.

[2]罗 明，吴孝雄.中西医结合抗肝癌[M].上海：第二军医大学出版社，2012：1.

[3]吴孝雄，袁 磊，伍 路，等.原发性肝癌个体化诊治思维[M].上海：第二军医大学出版社，2016：132.

[4]章 亭，康旻睿，张如棉.康良石教授病证结合治疗原发性肝癌经验[J].中华中医药杂志，2012，27(12)：3147.

[5]叶知锋，黄 挺.黄挺运用健脾理气法治疗肝癌经验[J].中西医结合肝病杂志，2012，22(4)：238.

[6]高 坤，李慧杰，公凤娇，等.李秀荣运用抑木扶土法治疗肝癌经验[J].湖南中医杂志，2014，30(8)：31.

[7]余文燕，许建华，王国娟，等.范忠泽教授诊治肝癌临证思路及临床经验[J].中国中西医结合消化杂志，2013，21(2)：93.

[8]孙秉严.治癌秘方——我治癌34年医案[M].北京：华龄出版社，1992：22-37.

[9]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2002.

[10]吴孝雄，陈挺松.肝癌草药规范化使用的初步研究[J].中医临床研究，2016，8(15)：134-135.

上海市卫生局项目(No.20124Y030)

▲通讯作者 万旭英，女，医学博士，副主任医师。研究方向：肝癌的中西医结合防治。E-mail：wangxuying@126.com

第二军医大学东方肝胆外科医院中西医结合科(201805)