王志刚主任医师从肝脾论治甲状腺功能减退症经验

张梅菊，马小军，张津怀，甄梦妮

(1.甘肃中医药大学2013级硕士研究生，甘肃 兰州 730000；2.天水市中医医院内分泌科，甘肃 天水 741000)



王志刚主任医师从肝脾论治甲状腺功能减退症经验

张梅菊1，马小军2，张津怀2，甄梦妮2

(1.甘肃中医药大学2013级硕士研究生，甘肃 兰州 730000；2.天水市中医医院内分泌科，甘肃 天水 741000)

摘要王志刚主任医师为甘肃省名中医，长期从事多种内分泌病的临床及作用机制研究，学验俱丰。王师在继承前人的基础上，结合自身临证体会及研究成果，对甲状腺功能减退症从肝脾论治，疗效显著。文中介绍王师治疗甲状腺功能减退症的经验，并附验案1则，总结出肝郁脾虚是甲状腺功能减退症的重要病机，疏肝健脾是其治本之法。

关键词甲状腺功能减退症/中医药疗法；肝郁脾虚；疏肝健脾；王志刚；主任医师

王志刚主任医师为甘肃省名中医，长期从事多种内分泌病的临床及作用机制研究，学验俱丰。王师在继承前人的基础上，结合自身临证体会及研究成果，对甲状腺功能减退症从肝脾论治，疗效显著。笔者有幸随师学习，获益良多。现将王师从肝脾论治甲状腺功能减退症的经验介绍如下。

1中医学对甲状腺功能减退症病因病机的认识

甲状腺功能减退症临床多表现为乏力、怕冷、面色苍白、脱发等，属元气亏损、气血不足、肾阳虚衰之证。该病在中医学中并无相对应的病名，根据其临床表现，可归为中医学“虚劳”“瘿病”范畴；若见浮肿，又可归为“水肿”范畴。中医学认为：甲状腺功能减退症多由先天禀赋不足、胞胎失养，或后天积劳内伤、久病失调，加之饮食不节、情志不遂等所致；肾阳不足，命门火哀，火不生土，脾阳受损，导致脾肾阳气俱伤。脾为后天之本、气血生化之源，主肌肉，统血。甲状腺功能减退症患者多见肌无力、疼痛、贫血、月经紊乱，甚至持续大量失血，此均系脾阳不足之征象；又因“肾命不能蒸运，心阳鼓动无能”，故常见心动过缓、脉沉迟缓的心肾阳虚之象。《素问·通评虚实论》曰：“精气夺则虚。”《证治汇补·虚损》曰：“虚者，血气之空虚也；损者，脏腑之损坏也。”指出了虚损证的基本病机是肾阳虚。肾阳是机体诸阳之本、生命活动之源，五脏之阳皆取助于肾阳才能发挥正常功能活动；反之，则功能减退。甲状腺功能减退症病情错综复杂，每多虚实夹杂，气滞、痰凝、血瘀是该病初期基本病理变化。阳主动、主化气，阴主静、主成形，故腺体功能减退者多属阳虚阴盛。王师指出：甲状腺功能减退症属本虚标实、虚实夹杂之证，本以虚损为主，标为痰湿、水饮、瘀血等邪实，病位涉及肾、脾、心、肝4脏。

2王师论治甲状腺功能减退症经验

2.1肝郁脾虚是重要病机

王师认为：甲状腺功能减退症属本虚标实之证，虚损贯穿于该病始终，肝郁脾虚是该病的重要病机，治疗应从肝脾论治。

王老师在临证中发现：大多女性患者常表现为情志抑郁，善太息，胸胁或少腹胀满，或见瘿瘤，或有月经量少、痛经，或见面色不华或虚浮、眼睑浮肿，肢体倦怠，常伴有轻度体质量增加，大便秘结，舌淡，苔白，脉弦细或缓等肝气郁滞兼见脾虚湿困之症。追问病史，其病因多为情志不遂，郁怒伤肝；或生活、工作压力过大，思虑过度；或用脑过度，劳倦所伤。此与巢元方在《诸病源候论·气病诸候》中“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”的说法不谋而合。

现代研究[1]显示：甲状腺功能减退症大鼠脑局部葡萄糖代谢降低,代谢异常与抑郁症状密切相关,甲状腺激素缺乏通过影响边缘系统的功能导致抑郁障碍；甲状腺功能减退症与抑郁患者的情感、认知障碍具有相似的神经机制。现代医学[2]认为：免疫学异常、免疫力低下是肝郁证的重要发病环节，是神经—内分泌—免疫网络失调的结果。

2.2疏肝健脾是治疗之法

甲状腺功能减退症患者常见神疲乏力、情志抑郁、水肿等症。中医学认为：疲劳与肝、脾关系最为密切。清代林佩琴在《类证治裁·郁证》中言：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”肝气郁滞，日久伤及脾血，或饮食失节，导致脾虚，气血生化乏源，水谷精微不能濡养四肢，表现为四肢乏力、倦怠懒动的疲态。因此，治疗疲劳类疾病应从肝脾论治，使气血通畅、生化有源，则疲劳自消。水肿是指病理产物水湿内停，中医学认为其多是责之于肺、脾、肾3脏功能失调，“其本在肾……其标在肺……其制在脾”。同时也仰赖肝之疏泄，肝气疏泄得当，则气机流行，水道畅利，水液随之上升下降；反之，则气机郁结，水液潴留。河渠不疏，岂能走水，土不长木，岂能保土，土不保水，水行无道，则水溢为患。故治水者，疏为上也。肝能疏，脾能堰，齐力共奏，则见水退州绿[3]。肝之疏结，是气之运塞、水之流止的关键所在，正所谓主病在肝、受病在脾也。巢元方在《诸病源候论·十水候》中曰：“青水者，先从面目肿遍一身，其根在肝。”说明肝失疏泄可导致气滞水停。由此可见，肝疏通、调达、升发的特性，以及调畅机体全身气机的功能，是水液在体内运行畅通的重要保证。

2.3临证遣方是论治关键

王师临床善用柴胡疏肝散合六君子汤加减治疗甲状腺功能减退症肝郁脾虚证，药物组成：柴胡15 g，枳壳10 g，陈皮10 g，香附10 g，郁金10 g，炒白芍10 g，川芎15 g，人参叶10 g，党参20 g，苍术20 g，白术10 g，茯苓皮10 g，泽泻 10 g，甘草10 g。

王师认为：肝喜条达而恶抑郁，肝气郁结，故“肝欲散”，当“急食辛以散之”。柴胡疏肝散合六君子汤加减方中柴胡与白芍相伍，一疏一养，为疏肝之用与养肝之体并举之最佳配伍，恰合肝体阴用阳之生理特点，体现“治肝可以安脾”的原则；香附、郁金疏肝理气解郁；陈皮、枳壳、川芎增强疏肝行气、活血止痛之效，使肝气条达、血脉畅通；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，用白术、党参实脾以御肝；人参叶甘温益气，健脾养胃；苍术、泽泻、茯苓皮健脾利水燥湿；甘草益气和中，调和诸药。诸药合用，共奏疏肝健脾燥湿之效。

3病案举例

患者,女,42岁,2015年2月15日初诊。主诉：乏力、情绪低落半年余。患者半年前无明显诱因出现浑身倦怠乏力,眼睑浮肿,情绪低落。于当地某医院行甲状腺功能检查示：FT31.62 pmol/L，FT45.32 pmol/L，TSH>100 μIU/mL，TGAb 43.27 IU/mL，TPOAb 356.68IU/mL。甲状腺彩超检查示：甲状腺回声粗糙,彩色血流量减少。现症:面色无华,双眼睑肿胀，睑结膜色淡,乏力,咽干，情绪低落，时叹息，纳差,口唇色淡,大便干，甲状腺无肿大，双下肢无水肿,舌质淡红、体胖大、边有齿痕,苔薄白,脉细无力。心脏听诊示：心率64次/min，律齐,心音低钝。西医诊断：自身免疫性甲状腺炎(甲状腺功能减退症期)。中医诊断:虚劳，辨证为肝郁脾虚兼湿。治宜疏肝健脾兼燥湿。方予柴胡疏肝散合六君子汤加减,处方:柴胡15 g，枳壳15 g，郁金15 g，炒白芍20 g，川芎15 g，人参叶10 g，党参20 g，苍术20 g，生白术10 g，茯苓皮10 g，泽泻 10 g，甘草10 g。每日1剂,分早晚2次口服。同时口服左甲状腺素钠片，每次50 μg，每日1次。服药1周,患者症状有所缓解,排便正常。上方去生白术、川芎。再服2周,患者仍感周身乏力,下肢怕冷,其他症状缓解,舌质暗、体胖大、边有齿痕，苔白,脉沉细。甲状腺功能检查示:FT34.38 pmol/L,FT414.35 pmol/L,TSH 26.54 μIU/mL,TGAb<3.2 IU/mL，TPOAb 436.00 IU/mL。将上方人参叶加至15 g,加升麻15 g、陈皮15 g、菟丝子20 g。服药4周，患者畏寒、肢冷症状基本消失,乏力不明显,偶有腹胀,面色欠红润,爪甲微黄,舌尖红，苔白腻,脉沉。上方去升麻，将人参叶、党参减至10 g，加炒白术20 g。服药2周，症状消失。甲状腺功能检查提示TPOAb仍高于上限,其余指标均正常。随访半年,症状未复发。

按本例患者乃肝郁气滞，日久伤及脾血，导致气血生化乏源，水谷精微不能濡养四肢，故感乏力；肝喜调达而恶抑郁，故情绪低落，善太息；肝失疏泄，气滞水停，则双眼睑浮肿；舌质淡红、体胖大、边有齿痕及苔薄白、脉细无力均为脾气虚弱之象。临床辨证为肝郁脾虚兼湿。肝主司气机的疏泄，而脾为气机在体内运行的枢纽，故肝与脾在调节气机上联系密切。虽然肝为气机疏泄之主导，但脾气的健旺与否也可以反过来影响肝的疏泄功能。因此，在治疗肝脾气机失调的病证时，一方面要针对主证组方用药，另一方面还应注重疏肝或健脾药物的合理配伍和运用。方中柴胡疏肝散疏肝解郁，六君子汤健脾燥湿。2方合用，共奏疏肝健脾燥湿之效。王师指出：甲状腺功能减退症的病理特点决定了虚损贯穿于疾病的始终，故临证时应适当加入温阳药，以温补肾阳、温肾兼顾脾土、温肾兼补心阳等。王师强调：七情内伤发病的基本病机是气机郁滞，肝气调则心境开朗舒畅，肝疏泄失调则导致情志病的发生和加重；肝气郁结属于情志病，在药物治疗的同时，还应疏导患者，做好心理辅导工作。

4讨论

甲状腺功能减退症是指由各种原因导致甲状腺激素合成、分泌减少或生理效应不足而引起的全身性低代谢综合征[4]。本病在各年龄段均可发生，以女性居多。现代医学以甲状腺激素制剂替代治疗，虽能降低甲状腺激素，但需终生服药，并没有解决患者的所有症状。中医治疗本病立足于辨证论治，从整体调节入手，标本兼治，在防治合并症方面也显示出一定的优势。疏肝健脾法在内科杂病中的运用极为广泛和多见。肝脾二脏失去“和”的状态，通过五脏间的胜复乘侮，将病气传于其他脏腑，呈现多个脏腑共病的局面，治疗时要辨证论治，审证求因，针对疾病的根本给予药物干预，将肝脾之间的矛盾解决，其他脏腑的症状也会迎刃而解。王师结合大量文献和多年临证经验，创新性地提出肝郁脾虚是甲状腺功能减退症的重要病机，从肝脾论治，运用传统中医学理论辨证论治，选方用药循古而不泥古，并适当采用甲状腺激素配合治疗，取得了良好疗效。

5参考文献

[1]于璟.甲状腺功能与抑郁障碍关系的研究[D].大连：大连理工大学,2013.

[2]赵益业，刘承才.肝郁证的免疫学探讨[J].山东中医药大学学报，1997，21(1):42-43.

[3]费中苏.肝脾并治法临床应用[J].贵阳中医学院学报，2009，31(2)：70-71.

[4]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:1246-1254.

(本文承蒙王志刚主任医师指导，特此谢忱！)

(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)05-0037-03·名师高徒·

中图分类号:R581.2

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.18

收稿日期：2015-12-17；修回日期：2016-01-28