从脾论治慢性阻塞性肺疾病

上海中医药大学（上海，201203）朱慧英

·文献综述·

从脾论治慢性阻塞性肺疾病

上海中医药大学（上海，201203）朱慧英

在中医理论指导下，从病因病机和治法方药等方面来论述脾脏在辨证论治慢性阻塞性肺疾病（COPD）中的重要作用。结合相关的理论探讨依据和临床实践研究，认为脾与慢性阻塞性肺疾病的形成和发展密切相关，因此无论在COPD的急性加重期或稳定期，调脾在COPD的整个治疗过程中起着不可替代的临床作用。

慢性阻塞性肺疾病中医药疗法从脾论治

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组在《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》中将其定义为：COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能检查对确定气流受限有重要意义，在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC＆lt;70％表明存在持续气流受限[1]。

西医认为，COPD的发病与慢性支气管炎症性损伤、蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调及遗传等方面有关。其发病机制可能与吸入有害颗粒或气体引起肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎症反应有关。COPD患者肺内炎症细胞以肺泡巨噬细胞、中性粒细胞和CD8T细胞为主，激活的炎症细胞释放多种炎性介质，包括白三烯B4、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，这些炎性介质能够破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。

中医学根据慢性阻塞性肺疾病的发病特点，大多将该病归属为“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴，早在《内经》中就有类似本病的论述。《素问·咳论》指出“五气受病……肺为咳”，但不限于肺，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。说明他脏受邪，皆可影响肺而发病。中医对肺系疾病的治法很多，而以从脾论治尤为重要。肺脾相关理论是中医脏象学说的重要内容，对肺系疾病的治疗有着重要的指导意义。重视脾在COPD的辨治过程中的作用，往往会收到事半功倍的效果。正如陈士铎《石室秘录》所云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”

从脾论治COPD的理论依据

1.肺与脾在生理上密切相关

从五行相生的关系而论，脾属土，肺属金，脾为肺之母，肺为脾之子。清代医家柯梦瑶说：“饮食入胃为运行精英之气，虽曰周布诸腑，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生金。”“虚则补其母”，肺中精气需要脾胃运化的水谷精微来充养，肺气的不足也可以通过补益脾气来实现。

从经络的观点而言，一是肺之经气源于母脏脾，正如《灵枢·经脉篇》所述：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠。”中焦属脾胃，因此有这种讲法。二是肺脾两经同属“太阴”，有“同气相求，同声相应”之意[2]。二者在气血阴阳的盛衰消长变化过程中，具有同步变运趋势。肺脾间气血的生化与输布，在生理功能和病理变化过程中，能相互协调、感应和影响[3]。

在气的生成及津液的输布代谢方面，肺主气司呼吸，脾为后天之本，气血生化之源，由肺吸入的清气与脾胃化生的水谷精气相结合产生宗气。脾主运化，化生气血，肺的生理活动所需要的动力，有赖于脾的运化精微来提供，同时脾运化水液亦有赖于肺气宣发和肃降功能的协调。如《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肺与脾的功能相呼应，才能完成正常的气的生成及津液代谢。

2.肺与脾在病理上相互影响

脾为生痰之源。《素问·经脉别论》曰：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……”说明水谷之精气通过脾之“散精”作用而上归于肺，进而敷布全身。若脾虚气弱，则精气不化为气血，反为痰饮。而痰饮就是引起咳嗽、气喘的直接原因，故称脾为生痰之源。

脾为后天之本，脾虚多肺病。脾居中焦，为“水谷之海”，化水谷之精气而为气血，肺赖其濡养。人体出生后的生长、发育、生命活动所需的物质和能量，要靠脾吸收运化水谷精微以滋养供给，故脾被称为后天之本。《灵枢·营卫生会》篇说：“谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外。”肺赖脾气的不断充养才能发挥正常功能。脾所化之气也是卫气的来源，若脾虚气弱，则卫气不足，肺卫不密，易感外邪而发病。另外，脾虚则肺卫不足，邪恋不去。脾土虚弱，不能生肺金，使肺虚而久嗽不愈，甚至咳而兼喘。脾虚则气衰血滞，痰瘀互结。脾为后天之本，肺肾皆赖脾所化之水谷精气充养，脾虚日久则多虚及肺肾。脾为气血生化之源，又主统血；气为血帅，气虚则血行无力而瘀滞；脾虚生痰，痰亦滞气，气滞则血瘀。痰、瘀、虚都在慢性阻塞性肺疾病发病中起到了非常重要的作用，且三者互相影响、互相作用，共同导致慢性阻塞性肺疾病的发生[4]。

胃为肺之关。咳嗽之“聚于胃，关于肺”首见于《素问·咳论篇》，其曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”咳嗽虽与五脏六腑相关，但其关键环节乃为肺胃。首先肺之经脉起于中焦，下络大肠，环循胃口，因此各种原因导致的胃失和降均可通过肺脉上传于肺。其次，胃为五脏六腑之海，脾胃同居中焦，如脾胃运化功能失常，气血生化乏源，导致土不生金，肺之气阴不足，营卫之气不充，卫外能力减弱，外邪入侵，均可影响肺气之宣降而导致咳嗽。第三，脾主运化，胃主受纳，脾胃受伤，水津失运，聚湿成痰，上泛于肺形成咳嗽。

3.肺脾相关理论的现代研究

中医所指之肺脾不同于西医的肺脏与脾脏，它代表了呼吸和消化两个系统，临床上呼吸系统与消化系统的疾病可以相互影响。慢性阻塞性肺疾病常见症状是咳嗽、咯痰、气促、呼吸困难，但是在急性发作时常常伴有消化系统损害而出现食欲不振、腹胀、消化道出血。COPD患者非常容易患消化性溃疡，尤其是十二指肠溃疡，究其原因还是因为缺氧、高碳酸血症及治疗药物等均可造成胃黏膜屏障的损害。反之，消化系统出现疾病，会引起纳差恶心、腹胀腹痛等症状，进而出现胃纳不馨、乏力消瘦、营养不良等情况，甚至引起免疫力低下。现代研究证实，营养状况、体重等均与COPD的发病及预后有关[5-6]。营养不良可导致神经和免疫功能紊乱，对肺通气功能有严重损害，在对胃溃疡患者的研究中发现，有胃病者的肺活量一秒呼气量无论吸烟与否均较无胃病者降低，说明胃病日久可损害肺功能，而成年早期所能达到的最大肺活量是发生COPD的决定因素之一。体质虚弱还能影响心肺血流动力学功能，因血红蛋白携氧能力下降，组织缺氧加重，引起肺内体液因子的变化，导致肺血管痉挛和重建，肺循环阻力增加，右心负荷加大，逐步形成肺动脉高压和肺心病[7]。营养不良还加重了支气管和肺的损伤。营养不足，致肺泡表面活性物质减少，肺泡支气管上皮再生修复障碍，抗氧化物质减少，肺及支气管对氧化损伤敏感性增高，致支气管反复感染、损伤，迁延难愈[8]。

从脾论治COPD的临床研究

COPD是一种渐进性疾病，病程缠绵，发作期与缓解期交替进行，迁延难愈。因此，在治疗上应遵中医“急则治其标，缓则治其本”，“未发以扶正气为要，已发以攻邪气为主”的原则，在COPD不同发展阶段应有所侧重，即急性发作期以祛邪治标为主，稳定期则重在扶正固本。而且在COPD的整个治疗过程中应注意标本兼顾，祛邪不伤正，扶正不碍邪，从而使痰浊得除，肺热得清，气滞得通，瘀滞得消，本虚得复，症状得以缓解。调脾的具体方法在COPD不同发展阶段应用各异，临床意义也有所侧重。

1.CO PD急性发作期的治疗

曹世宏[9]从“脾为生痰之源”这一点出发，认为善治痰者，当治生痰之源，并提出本期多以痰湿、痰浊、痰热、痰瘀为主要病变。因此，治疗总不离化痰祛邪之法，并分别兼以化湿、泄浊、清热、化瘀治之。在运用各种化痰措施时，不忘健脾助运以杜生痰之源。在药物的选择上，曹教授尤喜用苍术和白术，二者均有燥湿健脾之功，而脾喜燥恶湿，脾得健运，则痰自无处可藏。脾胃大家李杲也十分推崇此二药，谓其一发一收，既宣又降，相得益彰。洪广祥[10]根据呼吸肌疲劳的理论，提出“见肺之病，当先实脾”。通过“补土生金”和“补益宗气”，延缓和控制呼吸肌疲劳的发生和发展，使用补中益气汤、四君子汤等在临床上取得了显著的效果。王蓓娟[11]认为痰热蕴肺、肺脾两虚是CODP急性加重期的重要病理机转，确立清肺化痰、健脾益气为其治疗法则，并据此研制出健脾清肺方（清源化痰颗粒）。方中药用党参、白术、茯苓、甘草、青礞石、黄芩、制大黄、姜半夏、橘红、沉香、麻黄、杏仁、川芎等，由“四君子汤”与“礞石滚痰丸”加减而成。根据临床研究及动物实验结果，认为健脾清肺法通过以下环节发挥其治疗作用：（1）具有良好的干预CODP急性发作，改善患者临床症状，显著改善患者肺功能，减轻CODP急性加重期患者气道炎症的病理作用。（2）具有降低小鼠血清NO，减轻其细胞毒性作用引起的组织损伤的作用。（3）具有升高SOD，并降低MDA的水平，调节氧化-抗氧化作用。（4）具有升高肺泡灌洗液的IL-2水平，增强细胞免疫功能的作用。何慧敏[12]以“健脾燥湿化痰法”立论，选用二陈汤加味疗法，采用前瞻性研究的方式，按照随机对照的原则对60例COPD急性加重期痰湿阻肺型患者进行临床研究，发现在常规治疗的基础上，加用二陈汤加味可以较为明显地改善患者咳嗽、咯痰、喘息及腹胀的症状，减少肺部体征，提高临床治疗总有效率，并可以改善患者的细胞免疫功能和体液免疫功能。

2.CO PD稳定期的治疗

健脾益肺法王建仁[13]认为，长期咳嗽、喘病等症迁延失治，痰浊壅阻，肺失宣肃，日久而致肺虚，是为COPD反复发作的病理基础。肺虚日久，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾气虚。肺脾气虚即是COPD稳定期的主要证型之一。将90例COPD稳定期（肺脾气虚型）患者随机分成两组，治疗组中医治疗，方用玉屏风散合六君子汤加减，对照组单纯西医治疗，按需吸入沙丁胺醇，必要时予复方氨茶碱片，对比两组疗效。发现治疗组在综合疗效、感冒症状和急性加重次数方面均优于对照组。说明COPD稳定期（肺脾气虚型）给予中医辨证治疗，能更好地缓解患者症状，预防急性发作，提高生活质量。陈欣[14]指出，久病肺虚，痰瘀阻结，气壅于肺，肺气不降，以致肺体胀满，据“肺主呼吸”，肺虚则应补肺，又因脾为肺之母，宜“培土生金”，故确立补脾益肺为治疗大法。将75例病人分为对照组和治疗组，对照组患者接受COPD稳定期常规治疗，治疗组在常规治疗的同时接受补脾益肺法治疗。自拟方药：党参、白术、茯苓、熟地、山药、五味子、紫菀、杏仁、桃仁、甘草。方中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，为益气健脾的经方，脾旺则水谷精微得运，从而提高代谢水平，改善肺功能。观察两组患者治疗前后呼吸症状、活动能力、心理状态的改善情况，采用生活质量评估表（SGRQ）进行评估。结果发现，两组患者经治疗后，SGRQ量表中的呼吸症状、活动能力、心理状态三项评分均有所下降，说明两组患者的治疗方案都是正确的；治疗组治疗后各项指标评分均低于对照组，说明补脾益肺法为主治疗慢阻肺稳定期患者，在呼吸症状、活动能力、心理状态的改善方面均优于单纯西医药治疗。苑惠清[15]研究后发现COPD患者经常发生营养不良同时伴有免疫功能低下，临床多有咳嗽、咯痰、乏力、纳呆等脾肺两虚的症状，故将治疗组采用健脾益气胶囊（由黄芪、党参、白术、沙参、半夏、陈皮、桑皮、黄芩、生赭石、忍冬藤等药组成）治疗，对照组采用固本咳喘片治疗，观察并比较两组症状评分、动脉血氧、肺功能指标及T细胞亚群等在治疗前后的变化。临床观察结果表明，通过健脾补肺达到祛除生痰之源、扶正固本之效，通过化痰，提高呼吸肌肌肉的营养和耐力，改善了患者的肺功能，提高了患者的免疫功能，明显升高CD4和CD4/CD8比值，降低CD8水平，能明显减少患者的急性发作次数，从而达到提高生存质量和生存率的目的。

健脾补肾法张铭熙[16]认为久患肺疾，穷必及肾，肺不主气，肾不纳气，而致呼吸无力，动则喘甚。治以益肺健脾补肾、祛痰止咳。他将患者随机分为两组，对照组不予药物治疗，治疗组以健脾益肺补肾法治疗，药用黄芪、党参、白术、茯苓、补骨脂、菟丝子、女贞子、蛤蚧等，3个月为1个疗程，共2个疗程。主要观察临床疗效、肺功能测定、半年内急性发作次数及生活质量。结果：治疗组临床疗效总有效率明显高于对照组，肺功能较对照组明显改善，半年内急性发作频率治疗组明显低于对照组。治疗前后生活质量评分，治疗组明显提高。继而得出以下结论：健脾补肾法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期可减轻呼吸道症状，改善肺功能，减少急性发作次数，提高患者生存质量。赵文等[17]的研究是将患者随机分为肺康复组与中药加肺康复组，分别予肺康复（上肢锻炼、下肢锻炼、呼吸肌锻炼、健康教育）与肺康复加健脾补肾中药（黄芪、肉桂、制附片、熟地、淮山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、麦冬、五味子）治疗4周。在试验前后测定肺功能及6min步行距离，并进行生活质量调查。结果发现，治疗后生活质量评分肺康复组与中药加肺康复组均明显改善，但后者优于前者；6min步行距离变化与生活质量评分类似，肺功能两组治疗前后无差异。由此可知，肺康复与健脾补肾中药可提高COPD稳定期患者生活质量，改善患者的运动耐受性，但对肺功能无明显影响。

健脾化痰法王丽洁[18]认为COPD稳定期以本虚为主，主要是肺脾肾三脏亏虚，其中肺脾气虚证较为常见，其病机为外邪袭肺，肺气不利，上逆为咳，升降失常为喘，肺病日久，子盗母气，脾失健运，脾气虚则津液代谢失常，生痰化饮，痰饮上渍于肺，肺病及脾，脾虚致肺亦虚。并以益气健脾化痰法为原则，将70例患者按照随机原则平均分为治疗组和对照组，对照组给予西药（爱全乐或信必可都保）基础治疗，治疗组予以中西医结合治疗，在对照组治疗的基础上加服中药方剂益气健脾化痰方（黄芪25g，茯苓、莱菔子、党参、防风、白术各15g，清半夏、陈皮各12g，甘草5g），对患者治疗前及治疗后的临床症状变化、肺功能的改变等应用统计学进行对比分析。研究发现益气健脾化痰方可有效改善COPD稳定期（肺脾气虚证）患者的临床症状，可有效减低患者血清中TGF-β1、b-FGF的水平，但对肺功能无明显改善，治疗过程中无明显不良反应。张平等[19]认为早期轻中度稳定期COPD患者的病机以肺脾气虚为主，兼有痰浊内阻，属于本虚标实之证，治疗当以益肺健脾补虚、化痰止咳为法。将90例轻中度稳定期COPD患者随机分为综合组（健脾化痰方+温灸中脘+西医基础治疗）、中药组（健脾化痰方+西医基础治疗）和对照组（西医基础治疗），健脾化痰方以六君子汤为基本方，具补益肺脾治本之功。观察三组的临床疗效及主要临床症状（包括咳嗽、咯痰、气短、呼吸困难、哮鸣音）改善情况，同时采用蔡氏改良呼吸疾病量表评价三组患者的生活质量，结果表明，健脾化痰方加温灸中脘穴能显著改善肺脾气虚型轻中度稳定期COPD患者的临床症状及生存质量。

健脾和胃法司东波[20]指出本病的病机特点虽是肺脾肾亏虚为本，痰瘀交阻为标，但脾胃失调才是病情演变关键，为该病逐渐加重的重要转折点。据此，拟定调理脾胃法，将COPD稳定期患者分为两组，治疗组以中医调理脾胃法为主，予以调理脾胃方（紫苏子、杏仁、橘红、清半夏、茯苓、黄芪、党参、炙紫菀、炙款冬花、旋复花、生甘草），对照组予西医常规治疗，疗程均为12周，观察治疗前后6min步行距离、呼吸困难指数、FEV1、FEV1占预计值％及体重指数等指标的变化。结果治疗组6min步行距离、FEV1、FEV1占预计值％及体重指数、呼吸困难指数的改善显著优于对照组。认为健脾和胃法能有效地减轻COPD患者的气流阻塞程度，增强肺功能，改善营养状态，提高体重指数，增加运动耐力，提高生活质量，从而在总体上改善COPD患者的预后。

健脾活血法中医理论认为“久病入络”、“久病必瘀”，并认为“肺主气”，“气血相关”，血液的运行要靠气的推动。据此理论，白敬华等[21]认为由于COPD病程长，反复发作，久病必然伤气，气虚不能推动血液的运行是本病血瘀证的主要发病机理。故将58例符合气虚血瘀的COPD患者，在给予对症治疗外，均服益气健脾活血协定处方：黄芪、丹参、赤芍、川芎、桃仁、枳壳、桔梗。结果发现58例患者的血瘀证候均有不同程度改善，反映出益气健脾活血改善血液黏稠度与血瘀证候的一致性。通过活血化瘀改善微循环，加速血流速度，改善组织营养，促进病变恢复，降低毛细血管通透性，降低肺血管阻力和肺动脉高压，从而改善其咳喘的症状。

其他非药物疗法

薛广伟[22]认为八段锦通过对十二经脉与奇经八脉的刺激作用达到健脾固肾、补肺益气、调畅气机、化痰通络的作用，最终缓解患者症状，改善患者生活质量。在COPD稳定期常规药物治疗的基础上，配合健身气功八段锦锻炼可以缓解COPD稳定期患者的病情，增加运动耐力，提高生活质量，较单纯给予常规药物治疗有优势。杨平等[23]采用培土生金法针刺治疗COPD，主穴：足三里、三阴交、关元、定喘穴，配穴：痰浊盛者配丰隆、肺俞，瘀血明显者配血海，兼肾阳虚者配涌泉，兼阴虚配太冲。每日1次，每次留针30min。20天为1个疗程，连续2个疗程，亦取得了显著的疗效。足三里、关元为中医强壮要穴，具有培原固本、温经散邪的作用；定喘穴为经外奇穴，位于颈背部夹督脉伴足太阳经而行，具有化痰宣肺平喘的功效，为平喘要穴；三阴交穴属足太阴脾经腧穴之一，三阴交穴有双向调节作用，补之可益气血、健脾胃、补肝肾、调经带，泻之可活血化瘀、舒筋通络、疏肝行气。诸穴合用达到健脾益气，培土生金的效果。许顺权[24]利用补虚平喘膏（黄芪300g，党参200g，白术200g，补骨脂200g，黄精200g，山药200g，五味子100g，刺五加200g，白芥子100g，细辛50g，延胡索100g，冰片50g。研细末，过120目筛，鲜姜汁调成泥膏）穴位敷贴联合吸入舒利迭治疗Ⅲ级和Ⅳ级COPD稳定期疗效满意。朱益敏[25]认为本虚标实是COPD稳定期中医证候的特点，当以扶正固本为主。将两组患者根据病情酌情给予吸氧、抗感染、止咳化痰、解痉平喘等治疗，按需使用沙丁胺醇气雾剂。治疗组于肺俞、肾俞、定喘、天突、曲池、足三里、合谷、太渊，每穴注射黄芪注射液0.5～1mL，每周1次，10次为1个疗程，共治疗3个月，结果穴位注射治疗组患者FEV1、FEV1/预计值、FEV1/FVC的值均高于对照组。采用穴位注射给药，一方面通过刺激具有双向调节作用的经穴，兴抑平亢，以顺畅经气运行，一方面促使药物自经穴循经络内达脏腑，以调节气血阴阳。

健脾中药的现代机理研究

研究表明，黄芪和党参均有增强免疫功能，以及兴奋呼吸、抗疲劳、抗缺氧作用[26]。李旭等[27]研究发现，健脾方药如黄芪调节肺泡巨噬细胞的激活，进而使TNF-α、氧自由基分泌减少，减轻肺部的炎症反应和肺损伤；黄芪还具有非洋地黄强心的作用，这对于延缓病情发展有一定意义，因此在COPD治疗中可能有益。赵彦青等[28]发现，山药具有调节或增强免疫功能，增强抗寒能力，促进上皮生长，消炎和抑菌作用。杨娥等[29]研究发现，白术能增强机体网状内皮系统的吞噬功能，促进细胞免疫，明显提高血清IgG含量，并具有抗炎、抗肿瘤、抗氧化等作用。

综上，从脾论治慢性阻塞性肺疾病，不仅在病因病机、生理病理上有着扎实的理论基础，在具体实施方法上自古就有明确的记载，现代不论是内治还是外治，方法上得到了很大的发挥，从药理上也得到了有效的验证，所以，从脾论治，以健脾的方法来治疗慢阻肺是切实可行的，是有明确疗效的。由于现代人们生活的社会压力、环境污染、不良生活习惯、营养不良、疾病、遗传等各种负面因素的影响，使COPD患病率和病死率日益增高，严重影响患者的劳动力和生活质量。尤其目前COPD患者普遍存在免疫力低下、营养不良、呼吸肌疲劳等问题，因此对脾的调治不可忽视，必须贯穿于治疗过程的始终，尽早固护元气，防患于未然。在治疗COPD的过程中还要合中医的整体观念，在疾病的不同阶段，运用健脾清肺、健脾化痰、健脾和胃、健脾益肺、健脾补肾或健脾活血等健脾方法加以辨证施治，才能得到较好的治疗效果。

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Syndrome Differentiation and Therapy from Spleen in COPD

ZHU Hui-ying
（Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203，China）

This paper aims to discuss a vital role of spleen in syndrome differentiation and therapy of treatment to chronic obstructive pulmonary disease(COPD)by guidance of traditional Chinese medicine theory.By combination of study on theoretical evidence and clinical practices researches,spleen is considered to have a close connection with formation and development of COPD.And it suggests that regulating spleen has an irreplaceable clinical importance in whole process of COPD therapy including acute phase and chronic one.

chronic obstructive pulmonary disease(COPD);traditional Chinese medicine treatment;syndrome differentiation and therapy from spleen

R256.1

A

1006-4737（2016）01-0068-05