浅议医疗保险基金的现状与发展对策

于静 林光明 威海市文登区人力资源和社会保障局

浅议医疗保险基金的现状与发展对策

于静 林光明 威海市文登区人力资源和社会保障局

在新医改的颁布和落实下，我国医疗保险制度开始迈上了快速改革发展道路，医疗保险基金迎来了新的运行环境。医疗保险基金作为医疗事业正常持续运行的基本保障，其健康稳定运行对保证我国整个医疗事业稳定发展具有重要影响。由此，本文探视了我国医疗保险基金运行现状，指出了医疗保险基金存在问题，并给出了一些推动我国医疗保险基金健康发展的有效对策。

医疗保险基金 现状 问题 发展对策

前言

医疗保险制度改革实施的根本目的是为了在不降低职工医疗保险待遇的条件下，使医疗费用投入减少，使医疗保险事业健康发展。然而，在具体的实践过程中，由于地区差异、医改政策、职工差异等的影响，使得医疗保险基金未能很好的运转起来，医疗保险基金运行存在较多问题，需要采取有效措施加以缓解和解决，这事我国医疗保险制度改革工作中的主要任务之一。

一、医疗保险基金现状

在医疗保险制度改革的长期推动下，现阶段我国在医疗保险基金运行方面已基本形成了医疗保障体系，该保障体系由城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新农村合作医疗三部分构成。在城乡医疗救助制度的建立与实施下，基本实现了医疗保险基金的全覆盖，即城镇就业、非就业人口、农村人口、城乡困难人群均可以享受到医疗保险[1]。这一医疗保障体系的建立是我国在医疗保险制度改革过程中所取得的一个重大发展成果。此外，我国基本医疗保险基金从无至有，从少到多，医疗保险基金管理从零散到集中，从不成体系到制度化、规范化的逐步加强，是我国医疗保险制度改革所取得的又一重大发展成果。

但必须看到、必须承认的是，随着社会经济的不断进步，居民生活水平的逐渐提高，本身有着一定特殊性的医疗保险基金在具体运行过程中逐渐暴露出一些问题，反映出我国医疗保险制度改革和医疗保险基金运转还有待进一步加强。

二、我国医疗保险基金存在问题

（一）医疗保险制度顶层设计不完善

2011年，我国基于缓解百姓医疗负担，提高基层医疗机构规范化营业初衷，针对医疗保险基金运行实施了三大举措，即零差价、基药和省标药，然而实践效果并不像预期的那样理想。这三个举措的实施客观上暴露出以下问题：零差价虽可以增加财政收入，但在某些情况下会降低医务人员工作积极性；基药目录范围被缩减，导致基层医疗机构作用削弱，以往可以一直独立完成的医疗服务受到限制，甚至被停止；省标药部分药品价格下降不明显，其中所产生的中间利润和回扣率也不知所终。这一系列问题所反映出的是我国医疗保险制度顶层设计的不完整性，不合理性[2]。

（二）药品管理混乱，药品定价不够规范

关于药品定价，我国当前实行的是政府定价、指导价，市场调节价格的管理机制。在这种机制之下，当市场恶性竞争加剧时，其就会暴露出一系列问题。如一些高能耗、高污染的药品生产商开始无序发展起来，肆意提高药品价格；一些利欲熏心的药品生产商利用政府相关审批制度漏洞，规避政府定价和指导价相关法律规定；药品行业认证标准估量无从下手等。这各种各样的问题造成了我国药品管理的混乱现状，造成了市场的无序运转，导致药品定价缺少行业规范，缺少相应的定价标准。

（三）医疗监管力度薄弱，相关法律法规缺失

尽管针对医疗机构执业的规范性，医疗服务行为的合理性，药品管理的有序性，我国出台了一系列相关法律法规，如《社会保险法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等，但对于医疗服务提供方行为，却缺少相应的法律法规，导致医生医疗行为、用药行为规定相关的法律法规缺失[3]。在这种情况下，一些素质低下、受利益驱使的、缺乏医德的医务人员往往容易做出不符合职业道德要求的行为，使得小病大治现象普遍存在于我国医疗行业当中。除了法律有所缺失之外，在医疗监管上我国也存在着不可忽视的弊端，即监管力度薄弱，监管机制不健全。

三、推动医疗保险基金健康发展的有效对策

（一）依托法制，完善医改顶层设计

对症下药才能取得药到病除的效果，对于医疗保险基金运行问题的解决亦是同样的道理。所以，完善医改顶层设计是推动和保障我国医疗保险基金健康稳定发展的有效手段。鉴于上文提到的三大举措是国家层面出台的一系列措施，我们可以依托法律，以法制化为基础，对医改顶层设计进行改进和完善。具体操作如下：

针对零差价举措，制定科学的药品定价机制。在医疗保险基金运行过程中，药品定价是非常关键环节之一，而科学完善的药品定价机制则是保障医疗保险制度改革取得成功的核心所在[4]。因而相关权威机构应从我国医改实际出发，遵循货真价实、因地制宜原则，对药品价格进行合理制定，对现行药价进行全面核准。针对基药举措，完善基药目录。基药举措所产生问题的根源就在于其目录，因而完善基药目录势在必行。在完善基药目录时，相关人员应多询问、多采纳医疗机构主要人员如院长、主治医生等的意见或建议，观点和看法，同时依据实际情况对基药目录进行完善，对缺医少药地区进行补助，提高基药目录完善度。针对省标药举措，加强省标药管理。省标药管理的加强需要重点从体制和机制上下足功夫，重视监督机制、管理体制、考核机制、纪律体系等各项机制体制的建立和完善，重视招标流程的规范化运作，加大对垄断、腐败等现象的惩治力度。通过以上措施的实施，实现医改顶层设计完善性的一定提高。

（二）建立健全药物管理制度

药物管理是医疗保险基金运行中主要影响对象之一，加强药物管理，改进付费方式是医疗保险基金良好运行，健康发展中所不可缺少的一个必要条件。我国现行药物制度基本涵盖了大多数常见普遍性疾病治疗所需用药，但在激烈竞争的市场环境中，同一种药以多种不同名字进行出售的现象普遍存在，严重扰乱了医疗市场秩序，增加了药物管理难度[5]。所以，加强药物管理，首先应加大对市场的管理力度，加强对同种药以不同名出售的管理，严厉打击恶性竞争行为，严格控制药品供应量，利用完善的基药目录对各地区药品进行合理供应。在药品生产上，国家应强化宏观调控，将药品生产由市场调节转移至中央控制，以实现真正意义上的零差价。另外，在这个生活方式、工作方式、出行方式日新月异的当今时代下，对于医疗服务、药品的付费方式也应积极改革，以顺应时代发展趋势，满足人们便捷性需求。事实上，付费方式改革不仅是医疗保险基金发展之需要，更是医疗保险制度改革的基本要求，在当前医疗保险事业中，付费方式改革已成为当务之急。就我国医疗保险基金现状而言，付费方式的改革应满足以下几点要求：①适当降低标准。②提升责任感。这几个要求是付费方式切实得到改变的核心要素，在全面把握这几个要素基础上，对国家医改的宏观调控和医疗管理体制改革进行全面落实，是非常关键和重要的一步。考虑到医疗行为和医生个人利益密不可分，单纯依靠医疗保障机制和医疗管理制度难以取得理想成效，难以实现医改成果的进一步扩大，因而还需要建立有效的辅助机制，包括考核机制，总额控制机制等。建立指标量化的、科学的考核机制对医务人员工作绩效进行考核，对医务人员医德进行评价，提高医务人员的责任意识和主动控费意识。

（三）强化监管，强化法律保障机制

意识到医疗保险基金相关法律法规的缺失问题，我国应积极加强医疗保险相关方面的立法和法律完善。对于现行各种法律法规的完善，我国应以医疗保险基金和医改运行过程中在此方面所反映出的问题为切入口，针对医疗保险相关法律法规现存不足加以有效的改进和修正，对缺少但却必要的法律法规进行补充，以促进我国医疗保险法律体系逐步完善，促进法律在医疗行为、用药行为、药品管理、市场管理等各方面中的权威性作用，利用法律法规加强医疗保险基金运行管理，强化医疗保险法律保障作用[6]。与此同时，成立专职监管中心，健全监管监督机制，优化监督人员配置与调度，对各地区药品生产商、销售商，各医疗机构和义医务人员行为加强监督与约束。充分利用网络信息技术优势，建立远程监督系统，加强对监管队伍的建设，扩大对医疗保险的监督管控范围，加大对医疗保险基金的管控力度，从而提供医疗机构等的办公效率，服务水平和行为规范性，为我国医疗保险基金运转和医疗保险制度改革创造良好环境。

总结：医疗保险制度改革是我国医保发展的一个必由之路，而医疗保险基金的健康发展则是医改有效进行的必要保障。虽然目前我国医疗保险基金在实际运行过程中还面临着较多问题尚待解决，但随着医改顶层设计的日趋完善，药品管理制度的健全，监管力度的加大，各种政策措施的不断落实，相信我国医疗保险基金会逐渐走向健康的发展道路。

[1]柏雪.卫生正义的思考：推进我国全民基本医疗保险制度改革研究[D].苏州大学,2015.

[2]闫学趁. 医疗保险基金监管现状和完善对策研究[D].天津大学,2012.

[3]秦远.我国基本医疗保险基金运行现状、问题及对策研究[D].苏州大学,2014.

[4]吴莹靓.浙江省医疗保险城乡一体化体系构建的可行性分析[D].浙江财经大学,2015.

[5]王承斌.流动人口基本医疗保险制度的实施难点及对策探讨[D].西南财经大学,2013.

[6]孟伟,丛楣华.我国城镇职工基本医疗保险费用结算管理现状分析与发展对策[J].中国初级卫生保健,2011,02:6-9.