安徽省基本医疗保险政策碎片化程度分析

袁白鹤 程文江

安徽省社保局社保基金结算支付中心

安徽省基本医疗保险政策碎片化程度分析

袁白鹤 程文江

安徽省社保局社保基金结算支付中心

笔者以起付线和报销比例为因素，分析了全省城镇基本医疗保险的政策碎片化程度，发现我省虽然各市政策千差万别，但是还是具有一定的集中趋势。同时，地域差别大于不同级别医院之间的差别，与医疗体制改革的方向有所背离。建议统一全省基本医疗保险政策，适度扩大不同等级医院的起付线和报销比例，充分发挥经济杠杆对医疗保险分配医疗资源的作用。

医疗保险政策

医疗保险政策的碎片化向来为人所诟病，各地由于历史原因，统筹程度较低，医疗保险（含城镇职工和城镇居民）的起付线和保销比例各不相同。自从《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国办发〔2012〕11 号）实施以来，我省积极推进并基本实现市级统筹，为方便群众异地就医， 2013年7月，省厅正式挂牌成立省社保基金结算支付中心，重点协调推进异地就医联网结算工作，经努力，目前全省16个市基本与省结算平台实现联网，统一全省基本医疗保险政策已经具备基础和充满必要。本文笔者试图以“起付线”和“报销比例”为因素，重点分析我省医疗保险基本政策的离散情况，为各级的医疗保险制度深化改革提供参考。

一、我省基本医疗保险起付线和报销比例现状

1.起付线比较

以城镇职工基本医疗保险起付线为例：全省三级医院起付线在400～800元之间，其中安庆起付线最高800元，宣城、池州、阜阳最低400元，全省平均起付线556元。在均数上，二级医院和一级医院相对应分别少100元左右，二级医院起付线在300～600元之间，一级医院起付线在200～500元之间，三级医院的起付线碎片化程度最高，二级、一级更加接近平均数。城镇居民医疗保险的三级医院起付线在300～700元之间，二级、一级的差别更小。

2.报销比例比较

仍然以城镇职工基本医疗保险为例，全省三级医院统筹内报销比例在84%～92%之间，其中宣城报销比例最高92%，宿州最低84%，全省平均报销比例为87%，二级医院平均数为89%，一级医院为91%，多数市的差别在2～3个点，但淮北市一、二、三级医院统筹内报销比例均为85%。同时，城镇居民在统筹内报销比例的平均数分别为63%、71%和78%，一方面低于城镇职工，一方面差距较大。

3.异地就医特殊规定

各地市异地就医规定大同小异，均是参照各地的三级定点医院起付标准和报销比例结算。大多数地市异地就医起付线与本地三级定点医院一致，但是异地就医的报销比例比本地三级定点医院低5～10个百分点，只有淮北和黄山两市没有让个人加付比例，另外芜湖与蚌埠规定了患者自己要求外转的情况，个人加付20%。

二、我省基本医疗保险碎片化分析

1.通过以上比较可以发现，各地市医保政策存在一定差异，但差距不大。全省10个地市的起付线集中在500～600之间，相对于医保体制建设之初起付线占医疗费用10%的初衷相距甚远。

2.各市关于统筹内报销比例的规定的差别较大，集中在对于医院的分级和阶梯报销差别。例如：合肥和淮北两市只规定了在职职工和退休人员的统筹内报销比例，没有区分医院等级，其它地市对不同等级医院分别规定了报销比例，池州市不仅区分医院等级，还规定了阶梯报销比例，滁州、芜湖、铜陵、蚌埠更为复杂，分别对医院等级、是否在职分别规定了阶梯报销比例，另外，滁州、亳州、宣传等部分地市还规定了保底报销比例。

3.各市统筹内报销比例差异大，但在不同等级医院的报销比例差距不明显。各市城镇职工报销比例相差8～10个百分点，居民报销比例相差20～30个百分点，而不同等级医院之间的报销比例仅仅相差了1～3个百分点。形成不了有效的经济杠杆作用，与小病不出县的医改方向也有背离。

三、关于统一全省基本医疗保险政策的几点建议

十八届三中全会指出，整合城乡居民基本医疗保险，实现更加公平基本医疗保险制度。我省在《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善县级公立医院综合改革的意见》（皖政〔2014〕6号）明确提出在不同等级医疗机构实行医保差别支付政策，通过对不同等级医疗机构实行不同住院起付标准、支付比例等政策，引导参保人员常见疾病在县内就诊，促进分级医疗、双向转诊，争取到2015年实现“大病不出县”的目标。因此，笔者提出以下建议：

1.进一步完善各地的医保政策，逐步实现基本统一。建议省厅在目前全省起付线比较集中的水平上适当提高，统一全省三级医院的起付标准，鼓励小病就近就地治疗，也为全省实现便捷的双向转诊打下基础。全省一、二、三级医院的起付线可否考虑在200、400、800元？

2.适度拉大不同等级医院的报销比例，充分利用医疗资源。目前我省不同等级医院之间的报销比例仅仅相差了1～3个百分点，不能达到病人分流的目的，往往导致三级医院满负荷运转，而一级、二级医院门可罗雀，医疗资源利用效率低下。建议适度拉大不同等级医院的报销比例，逐步实现“大病进医院，小病进社区”，可否考虑将一、二、三级医院的报销比例拉开到5个百分点左右，如90%、85%、80%？

3.关于异地就医问题。各市规定的异地就医的报销比例普遍比本地低5～10个百分点，这个比例是否合理？能否做到既不浪费本地医疗资源，又能保证确实需要异地就医人员的合理流动，确保医疗资源的公平利用？再者，对于异地安置和转诊转院的两类人群，也应当区别对待，不能全部提高降低报销，搞一刀切，应该有除了提高就医成本之外的其他配套手段，比如和转出地的总额预付挂钩，或者增加县级医院积极性的其他措施。