围绝经期综合征治疗方式的选择

李艳霞 朴曙花

·综述·

围绝经期综合征治疗方式的选择

李艳霞 朴曙花

围绝经期卵巢储备下降,激素波动性变化,一些围绝经期症状出现,因此给予患者激素替代成为目前热门话题,本文就激素替代治疗的利与弊及药物选择做以下综述,以期对围绝经期妇女起指导作用。

围绝经期综合征；激素替代；指导

围绝经期指从月经紊乱为标志的绝经过渡期开始到末次月经后的1年时间, 包括即将绝经前的时期 (即出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征起 )和绝经后的第1年。围绝经期的本质是卵巢功能动态衰退的过程,此过程包括卵巢储备加速下降和生殖激素波动性变化,并表现为月经模式改变、生育能力下降、绝经症状逐渐出现、发生各种慢性疾病的危险性逐渐上升［1,2］。

1 围绝经期综合征的主要症状

围绝经期综合征的主要症状包括：①血管舒缩症状,一般白天表现为潮热 ,夜间则为盗汗,夜间盗汗可继发睡眠障碍。②阴道干燥、性交困难、性功能降低。③异常子宫出血；④负面情绪、抑郁等心理问题。⑤骨关节症状：由骨量丢失导致的骨质疏松症。

2 围绝经期综合征治疗方式的选择及利弊

2.1 短效口服避孕药 围绝经期妇女应用短效口服避孕药不仅可以避孕,而且可以改善围绝经期综合征症状,短效口服避孕药的作用主要是雌激素,雌激素改善血管舒缩症状,但是雌激素成分会增加血栓的形成,增加心脑血管疾病的发生［3］,短期 (＜5年)应用短效口服避孕药对改善围绝经期症状有明显效果,而长期 (＞10年)大剂量使用口服避孕药会导致不良反应显著增加。为提高整体治疗效果,小剂量口服避孕药只要能够正确应用,会使围绝经期妇女生活发生质的改变,应用的避孕药如去氧孕烯炔雌醇片(妈富隆)、达英-35以及屈螺酮炔雌醇片(优思明),而对于有明显雌激素禁忌的妇女,建议选用仅含孕激素的避孕药物,但只有避孕作用,无其他益处。

2.2 激素替代治疗(HRT) 因短效口服避孕药用药时间过长(＞10年)不良反应显著增加,排除激素用药禁忌,有激素替代治疗需求可以直接过渡到 HRT 方案。20世纪70年代英国研究发现：围绝经期,如单纯提供雌激素而缺少孕激素的拮抗作用,对于一些有癌症倾向的女性,雌激素对子宫内膜和乳腺的刺激有可能使一些敏感的细胞转化为恶性细胞,进而使我国妇女对围绝经期综合征及其激素替代治疗的认知程度低下［4-7］。目前,有多个小样本研究认为,经过合理选择与规范应用 HRT,并不增加子宫内膜癌治疗后复发、死亡的风险［8-10］；对于经过选择的低危子宫内膜癌患者(Ⅰ期、ⅡA 期)使用 HRT 并不影响患者的无瘤生存期［11］,但HRT是低度恶性子宫内膜间质肉瘤的禁忌。近年来多有报道:应用小剂量激素替代治疗围绝经期综合征均取得满意的临床效果［12,13］,且用药越早效果越好［14］。目前临床应用的药物主要有倍美力、利维爱、戊酸雌二醇片(补佳乐)、克龄蒙及尼尔雌醇等。临床医生在临床工作中应纠正“用激素患癌”的错误思想,结合患者实际情况,选择对患者有益且副作用小的药物。

2.3 非口服途经的激素替代治疗

2.3.1 经皮途径激素替代 经皮途径吸收的激素,未经胃肠道吸收,避过肝脏首过效应,减轻对肝胆的损伤。英国一项大规模前瞻性队列研究显示［15］：与口服雌激素相比,经皮雌激素由于避开肝脏的首过效应,胆囊疾病风险相对减少,有胆囊问题绝经妇女选择经皮途径激素替代治疗相对安全。同时经皮途径避过首过效应,减少血栓形成风险,是血栓史及血栓风险围绝经妇女首选。在脂代谢方面,经皮雌激素可明显降低甘油三酯水平。所以对于血脂异常特别是高甘油三酯、有糖尿病和高血压患者选择经皮激素替代更安全。临床常用经皮途径雌激素包括：半水合雌二醇素贴片、雌二醇贴片、雌二醇缓释贴片、复方雌二醇贴片、雌二醇凝胶、皮埋片。对于子宫全切的患者,可连续使用皮贴,无需添加孕激素。对于围绝经期希望月经样定期出血的患者可以采用雌、孕激素序贯用药,根据月经样出血以及绝经症状,必要时可适当增减雌激素剂量。对于不希望月经样定期出血的患者采用雌孕激素连续联合用药。

2.3.2 经阴道用雌激素 经阴道用雌激素主要改善泌尿生殖道症状,缓解阴道干涩,可持续给药,血药浓度相对稳定;全身不良反应小;不用每月加孕激素,很少发生阴道流血。主要有阴道膏剂,常用的有结合雌激素软膏、雌三醇软膏、普罗雌烯乳膏。阴道雌二醇环、雌二醇阴道片、氯喹那多普罗雌烯阴道片、普罗雌烯阴道胶囊或软胶囊,阴道用药时是否加用孕激素,但缺乏长期应用的全身安全性资料,长期使用者,应监测子宫内膜,根据内膜情况决定是否定期应用孕激素,阴道局部应用较大剂量雌激素,或者用药过程出现突破性阴道流血症状,需要在密切监护下酌情加用孕激素。

2.3.3 经阴道用孕激素 有黄体酮胶丸、黄体酮栓、黄体酮阴道缓释凝胶。阴道用黄体酮可避免口服制剂的首过效应,持久平稳靶向治疗,保证子宫局部黄体酮浓度,避免肌内注射的痛苦。

综上所述,围绝经期是女性必经阶段,所以围绝经期妇女是社会一个大群体,改善围绝经期症状,提高生活质量是妇产科医生必做的课题,首先对患者普及激素替代治疗的利弊,纠正应用激素得癌的错误思想,根据患者的需求及不同的临床需要采用个体化治疗,治疗过程中要严密监测各种指标变化,适时调整激素用量。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.210

2015-12-10］

110031 辽宁省计划生育科学研究院附属医院妇科