非体外循环下冠状动脉搭桥手术的配合

温丽茹

非体外循环下冠状动脉搭桥手术的配合

温丽茹

目的总结探讨非体外循环下冠状动脉搭桥手术的配合经验。方法回顾性分析60例非体外循环下冠状动脉搭桥手术患者护理配合的临床资料。结果通过术前充分的准备以及术中的精心配合,缩短了手术时间,提高了手术成功率,60患者无一例出现严重的术中意外及术后死亡。结论非体外循环下冠状动脉搭桥手术安全,成功率高,愈后良好,而术中精确的专科性配合、术前访视的充分、一般器械及专科器械的准备及手术步骤的配合是手术成功的关键。

非体外循环；冠状动脉搭桥术；护理配合

1 临床资料

2012年1月～2015年12月收治60例非体外循环冠状动脉搭桥手术患者,男38例,女22例；年龄55～78 岁；体重55～85 kg；均取大隐静脉和乳内动脉,其中6例男性患者、3例女性患者伴有糖尿病；手术时间4～6 h；平均住院时间为25 d。

2 方法

2.1 术前预核

2.1.1 术前与医生沟通 手术前1 d与手术医生共同预核,了解患者的信息,患者的既往史,疾病史,临床表现,影像资料,化验资料及术式。带患者测量体重,查看血型、备血量以及患者的血管情况。向医生咨询是否取乳内动脉,大隐静脉准备取哪侧下肢,大约搭几根血管,患者有无室壁瘤等疾病史,是否需要使用易扣,胸表固定器,血液回收机等仪器,告知医生准备好ACT监测管及血气针,准备手术中需要的用药,仪器,特殊缝线［1］。

2.2.2 术前访视 手术室有专用的手术图谱,介绍手术室环境,解除患者的恐惧心理,告知术前禁食水,讲解术前注意事项,嘱咐穿好患者服,不配带饰品,取下假牙,了解体重,查看患者血管情况,询问有无药物过敏史,查看皮肤完整性,倾听患者主诉,了解患者心理状态,尽量减少患者的心理压力。还要向患者告知胃管和留置尿管的目的与注意事项并且进行签字。

2.2 手术仪器物品的准备

2.2.1 仪器 同一品牌电刀2台及匹配的电极板,吸引器2个,ACT仪器,除颤仪,电动手术床,心电监护仪,静脉输液泵,全身麻醉机器,保温毯,血液回收机,加温箱。

2.2.2 物品 23号刀片,15号刀片,皮肤保护膜,0号,1号,4号,7号慕丝线,纱布,吸引器头,电刀头2个,磨刀片,24号蘑菇头,胸引管,5、10、20、50ml注射器,骨蜡,冠脉刀,银夹,6-0,8-0血管吻合线,毛毡片,12号乳胶尿管,钢丝,吸收线,订皮器。

2.2.3 器械 搭桥器械,胸表固定器,易扣,搭桥开张器,取乳内动脉开张器。

2.2.4 常用药物 多巴胺注射液,硝酸甘油注射液,肝素注射液,复方氯化钠注射液,盐酸利多卡因注射液,罂粟碱注射液,鱼精蛋白注射液,氯化钾注射液,硫酸镁注射液,呋塞米注射液,去甲肾上腺素,盐酸肾上腺素,西地兰注射液,碳酸氢钠注射液,葡萄糖酸钙注射液,阿托品注射液,地塞米松注射液等。

2.2.5 手术体位 仰卧位,头下垫头圈,胸下垫方垫暴露术野,双上肢靠拢躯干两侧固定,双下肢预备取大隐静脉,将各种导管固定并保持通畅,粘贴电极板选择肌肉丰满处,上好头架,调节无影灯,在术野画好标识。

2.2.6 麻醉方法 全身麻醉。准备麻醉用药及麻醉机,心电监护仪,准备血液回收机和体外循环机。

2.3 手术护理配合

2.3.1 提前打开手术室机组,调节室温24℃。

2.3.2 手术开胸 术者用电刀切开皮肤,皮下组织,传递助手小拉钩拉开皮下组织,术者分离胸骨。准备胸骨锯,锯片向下,手柄缠绕纱布,从上往下将胸骨锯开,传递胸骨开张器撑开胸骨,用骨蜡涂抹胸骨缘,电刀进行止血。

2.3.3 术者用无损伤镊子和电刀打开心包,进行心内喷洒药物。

2.3.4 取乳内动脉 换乳内动脉开张器,将手术床升高,左倾便于术者操作,传递术者无损伤镊子,将电刀数值调小,开始游离乳内动脉,分支用银夹进行结扎,游离后用带有罂粟碱的注射器进行试管,查看血管情况,用血管夹夹闭放置一旁备用,巡回护士遵医嘱静脉给肝素。

2.3.5 取大隐静脉 单独建立1个无菌手术台,准备2把纹式钳,1把血管扩张器,1个血管夹,1把无损伤镊子,1个球形针头,1把锋利剪刀,1把银夹钳,小银夹,肝素水及注射器。助手取大隐静脉时遇小的分支用0号线结扎,或者用小的银夹进行结扎,取下的大隐静脉连接肝素水夹好血管夹留置备用。取大隐静脉的下肢用弹力绷带包扎。

2.3.6 搭桥配合 在胸骨的断层覆盖两块盐水纱布,两块小治疗巾放于胸骨的两侧。术者上搭桥开张器,用圆针7号线进行心包悬吊,纹式钳做牵引。缝易扣：准备2个小方形的垫片,3-0 的波兰线褥式穿入一个垫片上,缝在主动脉上,在传递另一个补片。准备10号乳胶尿管和纹式钳与探针传递给助手做阻断用［2］。将Y形固定夹子连接好10ml注射器,固定主动脉。先用针头穿刺,4.5mm的打孔器进行主动脉打孔。将取好的大隐静脉倒置过来打好肝素水,用post剪刀修剪血管断端,用银夹夹闭血管分叉口。

2.3.6.1 将主动脉与大隐静脉进行端侧吻合：用6-0的波兰线,准备套管纹式钳夹线［3］,打结时术者手上打水润滑打结,吻合后及时收回缝针以免丢失。

2.3.6.2 用心表固定器固定冠状动脉,用8-0波兰线进行乳内动脉与冠状动脉的端侧吻合。

2.3.6.3 心表固定器固定冠状动脉,用8-0波兰线进行大隐静脉与冠状动脉的侧侧吻合。

2.3.6.4 心表固定器固定冠状动脉,用8-0波兰线进行大隐静脉与冠状动脉的端侧吻合。

2.3.6.5 吻合后给予鱼精蛋白注射液,用温盐水冲洗胸腔,查看吻合口处有无出血情况。彻底止血,无出血后留置2枚引流管,角针7号线固定,然后进行器械纱布的清点,纱布器械清点无误后进行关胸。准备钢丝,用钢丝持针器夹持钢丝针,尾端用钢丝钳夹好,并且准备老虎钳剪断钢丝。用慕丝线逐层关闭手术切口。

2.3.6.6 手术后,将气管插管、胃管、静脉输液管道、中心静脉压管路、动脉压管路、引流管路、尿管固定好,将患者送回病房,与病房护士交接患者皮肤情况,带回的各种管道,病志及相关材料。

2.4 术后随访 患者手术后3 d,离开监护室后进行术后随访,查看切口情况及引流管情况,有无进食及活动,询问术间温度是否适宜,对手术室护士护理是否满意,对工作还有哪些建议与意见,收到患者建议后回来向护士长反馈,制定更好的护理流程,使患者能够获得更好的围手术期护理,从而更好的配合医生完成手术。

3 结果

通过术前充分的准备以及术中的精心配合,缩短了手术时间,提高了手术成功率,60患者无一例出现严重的术中意外及术后死亡。

4 讨论

4.1 术前探视患者,了解患者的疾病史,手术的术式,了解患者的体重,做到心中了解才能更好的配合手术。

4.2 熟悉手术步骤,了解医生手术喜好,充分准备手术用物。熟悉搭桥器械,精密器械做好尖端的保护,避免损伤。监测ACT值和动脉血气分析。及时收回缝合针,2人共同清点器械纱布,防止遗漏。

4.3 防止低体温,手术前中后注意患者的保暖,术间的室温,输注的液体进行加温,记录手术出入量。

4.4 手术时间长,防止压疮,术后检查患者皮肤情况。保证手术中所有管路通畅。防止电烧伤,使用同一品牌电刀,检查电极板完整及粘贴度。

4.5 防止感染,在百级术间进行手术,术中监督医生的无菌操作,关闭术间门户,杜绝非手术人员参观。

4.6 除颤仪充好电随时备用,熟悉除颤仪的操作。

4.7 准备好起搏导线,主动脉球囊返搏器,以及体外循环的仪器及物品。

注意事项：体外循环准备是非体外循环下冠脉搭桥术必不可少的一部分,护士应配合麻醉医生严密观察患者各项生命体征,一旦出现异常,需要立即建立体外循环,且在将体外循环作为辅助循环时,应尽可能消除体外循环可能引起心脏停跳的有关因素,严格控制预充液的成分、温度,以及血液稀释、灌注流量和静脉回流量等；若采用停跳搭桥时,为了更好的心肌有效保护,应准确配置灌注液。

［1］张尔永,万峰.心血管外科学.北京：人民卫生出版社,2009: 769.

［2］刘萍,程咏,贝莉.严重左心室功能低下患者行非体外循环冠状动脉搭桥术围手术期的护理.护士进修杂志,2007,22(8): 717-718.

［3］梁沫.经皮冠状动脉介入术失败急诊冠脉搭桥术的护理配合.天津护理,2012,20(5):289-290.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.175

2016-07-18］

110031 沈阳市第四人民医院手术室