颈动脉支架置入术围手术期并发症的治疗

曹文锋,　吴凌峰,　刘世民,　高幼奇,　张昆南,2,　吴晓牧,2



颈动脉支架置入术围手术期并发症的治疗

曹文锋1,吴凌峰1,刘世民1,高幼奇1,张昆南1,2,吴晓牧1,2

目的降低颈动脉支架置入术围手术期并发症的发生率，提高手术疗效。方法分析我科60例颈动脉支架置入术患者的临床资料、总结围手术期并发症、并对并发症的处理和结果进行分析。结果60例患者中12例围手术期并发症分别为：术中支架内急性血栓形成1例，术中球囊预扩时一过性意识障碍2例，预扩时突然坐起并大喊1例，术中保护伞取出困难2例，术中术后血压持续偏低1例，伴心率慢1例，术后头痛2例，术后腹股沟血肿1例，上述并发症经过及时处理后，无死亡及手术相关致残病例。术后高灌注脑出血1例，经外科手术清除血肿后遗留中度残疾。结论颈动脉支架置入术按规范操作，并发症发生率低，严重并发症少，是一种安全有效的方法。

颈动脉支架；围手术期；并发症

颈动脉狭窄是脑梗死的独立危险因素和常见病因之一[1]。随着介入技术的发展，颈动脉支架置入术已在各地广泛开展，但如何提高手术成功率、降低手术相关并发症，尤其是围手术期并发症是值得我们重视的问题。本文将探讨颈动脉支架置入术围手术期常见并发症的治疗方法，现报道如下。

1　临床资料与方法

1.1一般资料资料为我院近3 y诊治的60例患者，其中男38例，女22例，年龄56～77岁，平均62.1岁，以同侧脑梗死起病41例，以TIA起病9例，对侧脑梗死起病4例，以头昏、头晕起病6例，有高血压病史36例，有糖尿病史7例，有高脂血症8例，有冠脉支架置入术史2例。

1.2影像学资料所有患者入院后行头部CT或MRI检查，颈部血管彩超、TCD筛查，确定有颈动脉狭窄再进一步行CTA或DSA检查，根据颈动脉狭窄程度 (%)=1-狭窄动脉内径/正常颈内动脉管径×100%计算狭窄率。狭窄程度<50%定义为轻度狭窄；51%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄。CTA或DSA检查结果显示单侧颈动脉中度狭窄33例，重度狭窄15例，单侧轻度狭窄合并对侧中度狭窄6例，单侧轻度狭窄合并对侧重度狭窄3例，单侧中重度狭窄而对侧闭塞3例。

1.3入选标准及治疗方法根据CTA或DSA检查结果，狭窄程度大于50%的症状性颈动脉狭窄或无症状狭窄大于70%的患者被纳入，脑梗死处于恢复期(至少2 w以上)，肌力2～3级以上，同时要排除严重心肝肾等疾病，能配合手术治疗。术前口服拜阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，至少3 d，及他汀类等药物。术中接心电监护，并准备多巴胺、阿托品等药物。手术在局麻下进行，常规右侧股动脉穿刺，置入8F鞘，全身肝素化，将导引管放置到颈动脉狭窄近端，先放置保护伞，再用球囊进行预扩，满意后将支架送入，所用支架为EV3(现为美敦力)或雅培自膨式支架，定位准确后释放，根据情况决定是否后扩，再回收保护伞，撤出导丝和导引导管。缝合股动脉鞘或留置6 h后拔除。术后进行心电监护至少72 h，严格控制血压，观察穿刺侧足背动脉搏动。继续口服双联抗血小板药、他汀类药及基础病药物，术后3 d并给予低分子肝素80 IU/kg，皮下注射q12 h。

2　结　果

60例患者中围手术期并发症分别为：术中支架内急性血栓形成1例，术中球囊预扩时一过性意识障碍2例，预扩时突然坐起并大喊1例，术中保护伞取出困难2例，术中术后血压持续偏低1例，血压低伴心率慢1例，术后头痛2例，腹股沟血肿2例，上述并发症经过及时处理后均痊愈出院。1例重度颈动脉狭窄患者支架置入术后28 h出现高灌注脑出血，经外科手术后遗留中度残疾，未有死亡病例。

3　讨　论

随着介入技术的进步和发展，颈动脉支架置入术已在各地开展，使缺血性脑血管疾病的治疗取得了重大突破。多项研究表明，颈动脉支架置入术的疗效并不逊于颈动脉内膜切除术[2～4]。然而，如何提高手术成功率，减少手术并发症是我们面临的问题，也是努力的方向。目前报告，常见术后并发症有心血管系统并发症、血管痉挛、斑块脱落、支架内血栓形成、动脉闭塞、高灌注综合征、支架变形和术后再狭窄等[5]。本组病例中术中、术后出现血压下降、心动过缓、高灌注综合征、血栓形成、保护伞取出困难等并发症，但经过及时的处理均恢复良好。

出现并发症的处理方法包括：对于支架内急性血栓形成采取动脉内急诊溶栓，使用尿激酶30～50万单位动脉溶栓，术后继续使用低分子肝素抗凝3 d，双联抗血小板治疗，对降低术后支架内血栓形成有确切的预防作用[4,6]。术中在球囊预扩时出现短暂性脑缺血发作均为对侧颈内动脉闭塞，侧支循环代偿不良，对于此类患者预扩时间要短，先用小球囊，再用大球囊预扩可能会减少发作机会。保护伞取出困难时更换回收导管或用球囊进行后扩、或将头位向患侧旋转。本组病例采用转动头位时成功将保护伞取出。对于血压低和心率慢可以给予血管活性药物进行处理，多数3～7 d 能恢复正常。头痛病例要严格控制血压，避免高灌注引起脑损害甚至脑出血[7]。高灌注性脑出血是最严重的并发症，一旦发生，后果极其严重，导致患者死亡或严重残疾。本组1例患者术后一直使用硝普钠严格控制其血压，但术后28 h仍出现脑出血，经外科开颅清除血肿，遗留中度残疾。对此，作者认为因此对于颈动脉重度狭窄患者，侧支循环代偿不良，一定要严格控制血压，使术后血压比基础血压降低15%～20%左右，避免烦躁等因素。有作者提出对于此类患者可以采取分期手术以降低高灌注的发生[8,9]。由于颈动脉支架采用的都是8F鞘，术后持续抗凝抗血小板治疗，术后缝合、包扎不妥或患者不配合均易导致局部血肿形成，本组出现腹股沟血肿病例均为术后采用局部加压包扎，但之后包扎处松脱所致。而采用股动脉缝合患者未有血肿形成，因此采用缝合器可能是一种较好的办法。

总之，颈动脉支架置入术是一项安全、有效的方法，操作者技术熟练、严格按操作规程进行手术，围手术期并发症发生概率低，及时合理处理并发症，预后良好。

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Treatment of perioperative complications associated with carotid artery stenting

CAOWenfeng,WULingfeng,LIUShimin,etal.

(DepartmentofNeurology,JiangxiProvincialPeople’sHospital,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo summarize perioperative complications of carotid artery stenting (CAS) and treatment effects of the complications.MethodsAnalyzed clinical information,perioperative complications and its treatment retrospectively in 60 patients underwent CAS.Results12 patients cropped up complications in our study:1 case had acute intraoperative thrombosis,1 case had intraoperative and postoperative sustained hypotension,1 case had bradycardia,2 cases had postoperative headache,1 case had postoperative groin hematoma,and in two cases,distal embolic protection device was difficult to remove intraoperatively.With proper treatment,all 12 patients returned to normal and no death or disabled case occurred.1 case had cerebral hemorrhage because of hyperperfusion,and led to moderate disabilities after clearance of intracranial hematoma.ConclusionOur report suggest that standard operation of CAS is a safety and effective method for patients,since just low rate incidence of complications and few severe complications occurred in perioperative of CAS.

Perioperative;Complications;Carotid artery stenting

1003-2754(2016)02-0168-02

2015-12-18；

2016-01-30

(1.江西省人民医院神经内科，江西 南昌 330006；2.江西省神经病学研究所，江西 南昌 330006)

吴晓牧，E-mail:wuxm79@163.com

R743

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