休克患者的临床麻醉分析

吴晓秋 刘海艳

休克患者的临床麻醉分析

吴晓秋 刘海艳

目的探讨休克患者的麻醉处理方法。方法回顾性分析22例休克患者的临床资料。结果22例休克患者中, 采取全身麻醉7例, 硬膜外麻醉15例, 所有患者麻醉效果满意, 肌肉松弛良好,术后无严重并发症及感染的发生。结论麻醉医师在临床工作中遇到的休克患者较多, 根据休克患者实际情况, 对急需手术的休克患者实施麻醉, 并掌握休克的治疗方法, 更好地保证患者安全和维持循环稳定十分重要。

休克；麻醉方法；分析

休克是由创伤、失血、失液和感染等原因引起的, 是以微循环功能障碍为主要特征的急性循环功能衰竭, 使组织灌注不良、细胞缺氧、形成无氧代谢及代谢产物蓄积, 从而使细胞功能受损和机体重要器官功能障碍［1,2］。根据不同病因,可将休克分为低血容量性休克、心源性休克、血管舒缩功能性休克、中毒性休克、过敏性休克及神经性休克等。本文选取22例休克患者为研究对象, 探讨其麻醉处理方法, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年本院共收治22例休克患者, 其中男8例, 女14例；年龄15～46岁, 平均年龄(32±5)岁。22例患者中妇产科大出血11例, 外伤脾破裂5例, 肝破裂6例。

1.2方法

1.2.1麻醉选择 根据创伤部位、手术性质和范围及患者休克程度选用麻醉方式, 原则以患者安全为重。

1.2.1.1针麻+局部麻醉+神经安定镇痛术 主要适合重度休克, 血压很低, 循环功能处于衰竭状态, 手术时间短, 手术较小, 病情单一患者。针麻既有良好麻醉镇痛作用, 又能较好调整机体功能。在针麻基础上加哌替啶50 mg静脉注射,并辅以0.5%～1.0%普鲁卡因做皮肤浸润和部位(区域)神经阻滞, 一般能取得满意麻醉效果。

1.2.1.2硬膜外麻醉 经过补充血容量、纠正酸中毒及电解质紊乱等抗休克治疗后血压回升, 休克早期病情好转的患者或没有条件进行全身麻醉的情况下选用硬膜处麻醉。晚期休克、重度休克患者经抢救治疗休克基本控制后, 血压接近正常, 在持续抗休克治疗的前提下, 谨慎选择必须备用的血管收缩剂药物, 以利于紧急使用。

目前临床上常采用连续硬膜外麻醉, 分次、小剂量、低浓度给予局部麻醉药, 以免对血流动力学造成较大影响。局部麻醉药用量根据病情而定, 以不使血压有较大波动为准。对失血性休克患者可先行硬膜外穿刺置管, 待经过输液输血等抗休克治疗后, 患者血压稳定回升, 全身循环功能较稳定情况下, 再给予局部麻醉药行硬膜外麻醉, 手术可先在局部麻醉下进行。病情严重、血流动力学严重紊乱病例在休克未纠正之前, 绝对禁止行硬膜外麻醉。

1.2.1.3全身麻醉 适用于严重休克、多发伤、较大较复杂手术治疗、严重感染性休克、衰竭、昏迷等患者选取全身麻醉, 气管内插管可保证良好的通气和供氧, 并可配合麻醉药物和肌肉松弛药, 减少药物用量, 避免过深麻醉的循环,为手术创造良好的条件。除了抢救手术, 休克必须在全身麻醉前予以纠正, 否则会引起循环衰竭。

1.2.2围手术期麻醉管理

1.2.2.1维持血压、支持心功能 麻醉维持期间继续抗休克治疗, 使循环功能稳定, 避免血压波动, 对于升压药物的选取要符合使用药物的适应证。对于休克时间较长的患者血管舒缩功能降低, 需要先纠正酸中毒、扩充血容量后再应用血管收缩剂。感染性休克患者高排低阻时, 维持血压可给以低剂量多巴胺保持。突发性大出血引起的血压心脏骤停时,可用急性使用的升压药, 休克时需要疏通微循环, 增加组织灌注和回心血量和支持心脏功能, 可应用血管扩张剂。

1.2.2.2改善微循环 在补充血容量前提下, 应用血管扩张剂, 可解除血管痉挛。应用肾上腺皮质激素、抗胆碱药、东莨菪碱等改善微循环状态［3］。

1.2.2.3保持呼吸道通畅和呼吸支持 硬膜外麻醉时需面罩吸氧, 必要时辅助呼吸, 全身麻醉时行气管插管, 机械呼吸, 使患者充分氧供, 避免CO2蓄积和缺O2, 并及时清除呼吸道分泌物, 保持其畅通。

1.2.3休克患者并发症防治

1.2.3.1创面广泛渗血 它与大量输库血或是并发弥散性血管内凝血(DIC)有关, 临床上应注意鉴别, 并对症处理。因大量输入库血所致凝血功能异常, 应以输新鲜血或浓缩血小板与新鲜冰冻血浆治疗并适当补充钙剂。因纤维蛋白原降低引起者, 血块于1～2 h内又重新溶解, 应考虑存在原发性纤溶,应用对羧基卡胺等抗生素纤维蛋白溶解药物治疗。实验室检查如血小板显著减少, 纤维蛋白原降低, 血块于2 h内复溶应诊断为DIC, 但需进一步做血液凝血因子检查来确定诊断和治疗。

1.2.3.2呼吸功能不全 严重休克患者术后如发生进行性呼吸困难, 烦躁不安, 心率增快, 动脉氧分压下降至8 kPa以下, 动脉二氧化碳分压升高, 胸部X线呈点状或片状浸润性阴影, 可诊断为急性呼吸窘迫综合征, 应早期予呼吸支持等综合治疗, 以减少死亡率。

1.2.3.3肾功能衰竭 严重休克后患者血容量和血压恢复,但仍少尿或无尿, 并且对利尿药无反应, 同时血清尿素氮、肌酐及K+进行增高, 酸中毒加重, 应考虑诊断为急性肾功能衰竭。关键在于预防, 休克初期补充血容量, 免滥用α受体兴奋药, 早期应用利尿药维持排尿、排毒, 预防DIC［4］。

2 结果

22例休克患者中, 采取全身麻醉7例, 硬膜外麻醉15例,所有患者麻醉效果满意, 肌肉松弛良好, 术后无严重并发症及感染的发生。

3 小结

对于循环较稳定患者麻醉前用药可以与正常人用药相同, 但应警惕的是交感神经张力增高维持着休克患者的循环状态, 麻醉前用药如果对抗了交感神经张力, 原本对血压和心率影响不大, 苯巴比妥、苯二氮卓类药物和麻醉性镇痛药也可能导致循环抑制［5］。对合并心功能不全的患者侧不要使用镇静药、镇痛药或其他经静脉通路的药物, 在低灌注状态下, 肌内或皮下注射药物的吸收率会受到影响, 因此应尽可能地通过静脉途径给药, 并要注意用药量, 还要注意观察呼吸和循环的变化。

［1］杨振强.限制性输液在感染中毒性休克麻醉中应用的疗效评价.中外女性健康研究, 2015(3):221.

［2］李宁江, 沈立红, 冯继泽, 等.重度失血性休克麻醉复苏处理对病死率及并发症的影响.广东医学, 2010(2):201-202.

［3］杨凤华.一例绞窄性肠梗阻致休克麻醉成功的报告.中国保健, 2010(3):217-218.

［4］张雪峰.创伤失血性休克麻醉与用药原则的探讨.基层医学论坛, 2011(22):713-714.

［5］方晓华.限制性输液在感染中毒性休克麻醉中应用分析.心血管病防治知识, 2013(7):77-79.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.146

2015-10-10］

150060 中航工业哈尔滨二四二医院麻醉科(吴晓秋)；黑龙江省医院(刘海艳)