重度颅脑损伤术中急性脑膨出的原因分析与治疗对策

单伟

重度颅脑损伤术中急性脑膨出的原因分析与治疗对策

单伟

目的研究探讨重度颅脑损伤术中急性脑膨出的发生原因与治疗对策。方法回顾分析108例重度颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者的相关临床病例资料。结果急性脑膨出的发生原因：59例(54.6%)迟发性颅内血肿、29例(26.9%)大脑半球的急性脑肿胀、6例(5.6%)广泛性脑挫裂伤、14例(13.0%)术前休克和呼吸功能障碍引起的脑组织缺氧。患者术后随访1年, 17例(15.7%)恢复良好、9例(8.3%)中残、11例(10.2%)重残、5例(4.6%)植物生存、66例(61.1%)死亡。结论迟发性颅内血肿、大脑半球的急性脑肿胀、广泛性脑挫裂伤以及术前休克和呼吸功能障碍引起的脑组织缺氧是造成急性脑膨出的重要原因, 治疗宜采取综合措施, 采取将血肿彻底清除、颅内压缓慢降低、手术过程中控制性降低血压、过度通气以及应用脱水剂等综合措施的应用是预防术中急性脑膨出的重要对策。

重度颅脑损伤；急性脑膨出；原因分析；治疗对策

急性脑膨出在重度颅脑损伤术中并发症中最多见, 是导致患者发生预后不佳的主要原因［1］。曾经有学者统计报道,急性脑膨出导致患者死亡的发生率最高约为70%, 从而引起了学者的高度重视［2］。本作者回顾分析了2012年1月～2015年5月本科108例重度颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者的相关临床病例资料, 以找寻出术中急性脑膨出的发生原因和有效的治疗对策, 现总结归纳如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年1月～2015年5月本科收治的108例重度颅脑损伤术中出现急性脑膨出的患者。其中男63例, 女45例, 年龄17～63岁, 平均年龄(42.5±11.4)岁。致伤因素：车祸伤42例, 坠落伤34例, 打击伤22例, 跌伤10例。受伤时间1～14 h, 平均受伤时间(3.7±3.1)h。格拉斯哥评分：6～7分42例, 4～5分66例。瞳孔情况：单侧瞳孔散大伴光反射消失52例, 双侧瞳孔散大伴光反射消失24例, 双侧瞳孔缩小19例, 瞳孔无改变13例。

1.2治疗方法 本组患者于手术前均进行积极救治, 纠正休克和贫血状态、消除通气功能障碍、降低颅内高压。充分的预估术中对侧出现血肿的风险, 采取利于双侧开颅的手术体位、做好对策进行探查准备；皮瓣切开宜利于手术操作、应当使用去大骨瓣开颅减压术、骨窗大小充分；避免过快清除血肿、防止复位过程中脑组织移动过快过大；手术中出现脑膨出应首先探查同侧颅内、未见血肿则必须进行对侧颅内探查；应用脱水剂、激素以及过度通气来控制收缩压在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右来减轻脑膨出。

1.3疗效评价标准［3］依据格拉斯哥预后评分进行判定,①恢复良好：患者能够学习和工作；②中残：患者能够自理生活；③重残：患者需要他人照顾生活；④植物生存：患者长期昏迷状态、临床表现为去脑强直或去皮质状态；⑤死亡。

2 结果

急性脑膨出的发生原因：59例(54.6%)迟发性颅内血肿、29例(26.9%)大脑半球的急性脑肿胀、6例(5.6%)广泛性脑挫裂伤、14例(13.0%)术前休克和呼吸功能障碍引起的脑组织缺氧。患者术后随访1年：17例(15.7%)患恢复良好、9例(8.3%)中残、11例(10.2%)重残、5例(4.6%)植物生存、66例(61.1%)死亡。

3 讨论

重度颅脑损伤术中发生急性脑膨出的基础在于手术去骨瓣操作、硬脑膜破损以及严重的脑组织损伤造成的颅内压快速下降, 而根本的因素在于手术前急剧升高的颅内压［4］。在手术过程中不能及时处理或者处理不当将导致较为严重的后果, 甚至危及患者的生命。通过总结发现, 迟发性颅内血肿和大脑半球的急性脑肿胀是造成急性脑膨出的重要原因。广泛性脑挫裂伤、术前休克和呼吸功能障碍引起的脑组织缺氧是造成急性脑膨出的次要原因。迟发性颅内血肿形成的原因在于颅骨骨折部位损伤小动静脉血管引起出血, 由于颅脑的封闭, 随着出血量的增加颅内压力也升高, 从而压迫损伤血管导致出血停止或者减少；但是骨瓣的去除、硬脑膜的剪开和血肿的清除将造成颅内压力的迅速下降, 原有的填塞作用消失则引起破损血管发生再次出血［5］。大脑半球的急性脑肿胀的出现是因为损伤过程的旋转外力形成的剪切力损伤了血管运动中枢引起颅内血管的急速扩张、加之手术操作造成颅内压下降过快, 明显的增加了脑灌注压和提升了脑血流量［6］。广泛性脑挫裂伤、术前休克和呼吸功能障碍引起的脑组织缺氧均可以造成脑细胞出现水肿以及脑组织缺血改变, 也可以抑制脑组织的糖类代谢、使得氧自由基脂质过氧化物明显增加, 进一步的促进脑组织水肿的加重［7］。术中针对脑膨出的出现原因而采取下列有效措施［8］：保持呼吸道的通畅、必要的过度通气来维持动脉血氧分压(PaO2)＞100 mm Hg、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＜25 mm Hg；使用甘露醇等脱水药物和有效的控制收缩压可预防急性弥漫性脑水肿的发生；遵循尽早减压、控制性减压以及逐步减压能够使压力填塞作用逐渐消失, 从而避免颅内压的快速下降引起的迟发性出血和急性脑肿胀。通过彩超和CT来明确脑膨出的原因, 进行颅内血肿的清除, 必要时进行对侧的探查、扩充骨窗进行充分减压、甚至进行膨出脑组织的切除来达到内减压的目的。

综上所述, 迟发性颅内血肿、大脑半球的急性脑肿胀、广泛性脑挫裂伤以及术前休克和呼吸功能障碍引起的脑组织缺氧是造成急性脑膨出的重要原因。治疗宜采取综合措施,采取将血肿彻底清除、颅内压缓慢降低、手术过程中控制性降低血压、过度通气以及应用脱水剂等综合措施的应用是预防术中急性脑膨出的重要对策。

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［4］张运良, 曹方军, 黄亮, 等.重型颅脑损伤开颅手术中急性脑膨出的原因及处理技巧.中国医师进修杂志, 2012, 35(5):73-74.

［5］杨波, 洪文瑶, 魏晨斌, 等.重型颅脑损伤去骨瓣减压术后脑膨出的临床特征.中国实用神经疾病杂志, 2013, 16(7):72-74.

［6］周夏, 任祖东, 李明, 等.75例重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床研究.立体定向和功能性神经外科杂志, 2012, 25(6): 359-362.

［7］巴永锋, 张超勇, 滑祥廷, 等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因分析与对策.安徽医学, 2015, 36(3):345-347.

［8］付俊明.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床分析.中国实用神经疾病杂志, 2012, 15(6):62-63.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.079

2015-10-16］

110031 沈阳市第四人民医院脑外科