跟骨关节内骨折的治疗

魏长月 葛东江 綦江 任志勇

跟骨关节内骨折的治疗

魏长月 葛东江 綦江 任志勇

目的对关节面严重塌陷的跟骨关节内骨折实行切开复位植骨内固定的治疗效果进行探讨。方法50例关节面严重塌陷的跟骨关节内骨折患者, 实行切开复位植骨内固定的方法治疗, 观察其临床效果。结果所有患者均成功治愈出院, 治愈率100%；切口按期愈合, 关节面恢复正常解剖结构；正常行走没有不适感。结论对关节面严重塌陷的跟骨关节内骨折实行切开复位植骨内固定的方法治疗, 效果较好, 值得临床大力推广应用。

关节面严重塌陷；跟骨关节内骨折；切开复位植骨内固定

跟骨骨折约占全身骨折的2%, 占跗骨骨折的60%, 双跟骨骨折约占15%, 其中75%为关节内骨折［1,2］, 是骨科临床工作中常见的致残性疾病之一, 由于跟骨解剖结构特殊, 解剖复杂, 复位固定难度大, 预后差, 故其治疗方法一直存在争议。以往大多采用手法复位石膏外固定等非手术治疗, 但治疗效果并不理想, 早期常遗有跟骨变宽、足弓变低、易疲劳等, 晚期出现跟距关节创伤性关节炎、关节疼痛, 严重影响足的功能。随着医疗技术的不断发展以及内固定器材的不断改进, 对跟骨关节内骨折创伤机制和治疗方法有了更深入的认识。自2010年1月～2015年6月作者对50例关节面塌陷的跟骨骨折患者行切开复位内固定治疗, 获得了满意的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组50例关节面塌陷的跟骨骨折患者, 男32例, 女18例, 年龄18～60岁, 平均年龄48岁；单侧38例,双侧12例；均为高处坠落伤, 闭合骨折48例, 开放骨折2例。术前拍X线片、CT及三维重建, 明确骨折移位及关节面塌陷情况, 对于闭合骨折先行抬高患肢、消肿等处理, 一般5～7 d, 待肿胀完全消退后再手术。

1.2手术方法

1.2.1术前准备 术前通过影像学资料对骨折进行分析,由跟骨正位片、侧位片及轴位片分析跟骨骨折后整体的变化,通过CT及三维重建, 判断局部的变化如关节面的损伤情况、后关节面的压缩范围、前中关节面有无损伤、骰骨有无损伤,外侧骨块有无膨出等, 为手术切口范围、显露重点、复位顺序等做准备。

1.2.2手术入路 手术取跟骨外侧L形切口, 切口的纵向部分, 起自外踝后方, 腓肠神经的后侧, 沿着Langer’s线,平行于腓肠神经向前下延长(皮肤的红白交界区), 至跟骰关节平面, 沿设计切口切开皮肤皮下组织直至跟骨, 紧贴跟骨锐性剥离, 以防止皮肤坏死。术中注意保护腓骨长短肌肌腱、腓肠神经及足背外侧皮神经, 以免影响足外翻及遗留足外侧感觉丧失。

1.2.3骨折复位、固定及植骨 一般先复位跟骨中后关节面。大多数跟骨骨折需撬开跟骨外侧壁以显露旋转下移的骨折块和关节面, 复位时以距骨关节面为参照物, 现将旋转移位的跟骨关节面复位, 使之与距骨下关节面完全吻合, 对于复位后不稳的骨块和关节面可用克氏针临时固定, 克氏针可在钢板固定完毕后取出, 也可在固定后4周取出, 骨缺损处取自体髂骨或同种异体骨填充, 最后复位撬起的跟骨外侧壁,取跟骨钢板放置于跟骨外侧, 选长短适宜的松质骨螺丝钉固定, 术毕分层缝合切口, 切口内放置橡皮引流片。无菌敷料包扎伤口, 并适当加压包扎。

1.2.4术后处理 术后抬高患肢, 使用脱水及抗感染药物治疗7 d左右, 按时伤口换药, 及时拔出引流条, 术后3周伤口拆线。6～8周根据X线骨折愈合情况, 开始部分负重。12～16周可完全负重。

2 结果

所有患者均成功治愈出院, 治愈率100%；患者伤口一期愈合46例, 有4例皮肤拐角处部分坏死, 换药后愈合, 未出现伤口感染、骨髓炎等严重并发症, 术后2～3个月逐步下地行走, 骨折按期愈合, 术后随访1～2年, 45例行走无明显不适, 4例长期行走后局部疼痛, 休息后好转, 1例因疼痛明显, 取钢板的同时行跟距关节融合术, 术后疼痛明显好转。

3 讨论

跟外侧L形切口在术野显露及减少并发症方面有着明显的优越性［3,4］。跟骨骨折可分为关节内骨折和关节外骨折,不累及关节面的跟骨骨折除非变形特别严重, 一般不需手术处理, 跟骨关节内骨折是指跟骨骨折造成了跟距关节面的部分或全部塌陷或移位, 一般难以手法复位, 易造成严重的并发症, 手术治疗是一种有效的治疗方法。内固定一般取跟外侧L形切口, 这是因为跟外侧在术野显露和减少并发症方面有明显的优越性。

3.1固定材料的选择 对于严重的关节内骨折, 特别是关节面严重塌陷的骨折, 尽可能采用钢板内固定, 钢板可以多角度的固定骨折, 并能收紧纵行劈裂的跟骨, 同时植骨(可行自体骨或同种异体骨植骨), 这样可有效的防止关节面的二次塌陷, 并能满足早期功能锻炼的要求。

3.2手术技巧与改进

3.2.1骨折复位顺序 有学者提出跟骨前部、载距突、跟骨结节三点在跟骨骨折的治疗中有重要作用, 但何种顺序复位观点不一致［5,6］。作者认为首先恢复塌陷的关节面, 在恢复关节面的同时尽可能恢复跟骨的高度及长度, 还要兼顾足弓的恢复, 对于骨缺损可取自体骨或同种异体骨植入, 防止关节面的塌陷。

3.2.2锐性切开直至跟骨, 贴跟骨表面锐性剥离皮肤, 最大限度的保护了皮肤的微循环, 有效地防止了术后皮肤的坏死。综上所述, 对关节面严重塌陷的跟骨关节内骨折实行切开复位植骨内固定的方法治疗, 效果较好, 值得临床大力推广应用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.061

2015-10-20］

261021 山东潍坊解放军第89医院全军创伤骨科研究所