腹腔镜胆囊切除术中经剑突下或脐孔取胆对切口感染的影响

陈江涛 王晨宇 华龙

腹腔镜胆囊切除术中经剑突下或脐孔取胆对切口感染的影响

陈江涛 王晨宇 华龙

目的观察腹腔镜胆囊切除术经剑突下或脐孔取胆对切口感染的影响。方法260例胆囊结石患者,随机分为实验组与对照组,各130例。两组患者均采用腹腔镜胆囊切除术,对照组经脐孔取胆,实验组经剑突下取胆。比较两组患者切口感染发生率,观察病原菌分布情况及耐药情况。结果实验组切口感染率为4.62%,低于对照组的11.54%,差异有统计学意义(P<0.05)。实验组所检出的病原菌中,革兰阳性菌占31.82%,革兰阴性菌占68.18%；对照组革兰阳性菌占51.19%,革兰阴性菌占48.81%。革兰阳性菌对万古霉素敏感度最高,而革兰阴性菌对美罗培南、亚胺培南敏感度最高。结论腹腔镜胆囊切除术中经剑突下较经脐孔取胆可明显降低切口感染率,促进患者康复,同时取胆方式对切口感染病原菌的分布具有一定的影响。

胆囊切除术；剑突；脐孔；切口感染

胆囊炎是临床常见的外科疾病,常表现为恶心、呕吐、右上腹疼痛、胃部灼热等。目前临床治疗该病的主要方式为手术治疗,近年来随着腹腔镜技术的快速发展,腹腔镜胆囊切除术因其疼痛轻、创伤小、恢复快、感染率低等优势广泛应用于临床。有学者提出［1］,不同的取胆方式对切口感染具有不同程度的影响。本研究为进一步探究不同切口感染的影响因素,对剑突下取胆与脐孔取胆对切口感染的影响程度展开深入分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月～2015年4月本院收治的260例胆囊结石患者,随机分为实验组和对照组,各130例。实验组中男73例,女57例,年龄23～72岁,平均年龄(43.52±10.43)岁。对照组中男71例,女59例,年龄23～71岁,平均年龄(42.87±10.76)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者仰卧于术床,给予气管插管全身麻醉,行气腹穿刺术,建立约12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)的CO2人工气腹,造气腹术完成后,将患者体位改为斜坡卧位,且头高脚低,向左倾斜15°,于脐上缘做10mm切口,并分别于右腋前线与剑突下做5mm切口,将腹腔镜器械与套管针置入腹腔,依次探查胆囊、胆囊管、肝、胆总管等部位,将粘连组织完全分离,充分暴露胆囊三角,其次暴露胆囊管与胆囊动脉,以钛夹离断胆囊动脉,同时将胆囊剥离。实验组经剑突下切口置入胆囊套,对照组经脐孔切口置入胆囊套,应用胆囊套将胆囊取出,止血,褥式缝合切口,留置引流管。

1.3 观察指标 比较两组患者切口感染率,观察感染病原菌分布情况及病原菌耐药情况。

1.4 评价标准 参照《感染病学》［2］诊断标准评价患者切口感染情况,患者切口胀痛、皮肤红肿、皮下有积液；体温>38℃；切口分泌物经细菌培养呈阳性。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用 χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者切口感染率比较 实验组发生切口感染6例,感染率为4.62%,对照组发生切口感染15例,感染率为11.54%,实验组切口感染率明显低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.196,P<0.05)。

2.2 两组切口感染病原菌分布情况 两组患者共检测出106株病原菌,实验组检出病原菌22株,其中革兰阳性菌7株,占比31.82%；革兰阴性菌15株,占比68.18%。对照组检出病原菌84株,其中革兰阳性菌43株,占比51.19%；革兰阴性菌41株,占比48.81%。在革兰阴性菌中,以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主；而在革兰阳性菌中,以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球球菌、溶血葡萄球球菌为主。实验组中,大肠埃希菌占31.82%(7/22)、铜绿假单胞菌占22.73%(5/22)、肺炎克雷伯菌占13.64%(3/22)、金黄色葡萄球菌占18.18%(4/22)表皮葡萄球菌9.09%(2/22)、溶血葡萄球菌4.55%(1/22)。对照组中,大肠埃希菌占21.43%(18/84)、铜绿假单胞菌占13.09%(11/84)、肺炎克雷伯菌占14.29%(12/84)、金黄色葡萄球菌占23.81%(20/84)、表皮葡萄球菌20.24%(17/84)、溶血葡萄球菌7.14%(6/84)。

2.3 革兰阴性菌对抗菌药物敏感情况 两组患者共产生25例大肠埃希菌、16例铜绿假单胞菌、15例肺炎克雷伯菌,上述三种病菌主要对头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星、美罗培南、亚胺培南等抗菌药物具有较强的敏感度,以美罗培南、亚胺培南最为显著,三种病菌对其敏感度均高达100.00%。

2.4 革兰阳性菌对抗菌药物敏感情况 革兰阳性菌主要对青霉素、克林霉素、头孢西丁、环丙沙星、利福平、万古霉素等药物敏感性较强,其中表皮葡萄球菌对利福平与万古霉素的敏感度均高达100.00%,而金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感度达100.00%。

3 讨论

目前腹腔镜胆囊切除术作为治疗胆囊结石的有效手段已得到临床广泛应用,并取得显著疗效,但术后仍有一定的感染事件发生,其中多为切口感染。临床研究表明［3］,腹腔镜胆囊切除术引发的感染主要是胆囊取出部位切口感染,临床常用的取胆方式为经脐孔与经剑突下取胆。因此本研究对不同取胆方式对术后切口感染的影响情况展开深入探讨,旨在为合理控制切口感染、减低感染率提供科学的依据。

本研究结果显示,实验组患者术后切口感染率为4.62%,低于对照组的11.54%,差异有统计学意义(P<0.05),提示经剑突下取胆较经脐孔取胆能够显著降低切口感染率,有助于患者术后顺利康复,减少生理损伤,具有良好的预后。有学者提出［4］,经脐孔取胆导致切口感染率较多的原因可能在于肚脐周围部位易藏污纳垢,难以彻底消毒,取胆时,脐周病原菌易对切口造成污染,进而导致感染。同时由于脐部处于腹壁脂肪中心部位,周围脂肪层明显厚于剑突下部位,因此手术过程中周围脂肪易受牵拉而发生液化、坏死现象,从而导致切口感染的几率明显增加［5］。另外,经脐孔取胆行穿刺时多为盲穿,且常常需要反复穿刺,进而增大了切口感染的可能性。据相关研究表明［6］,不同的取胆方式对病原菌的分布情况也有不同的影响,如革兰阴性菌与革兰阳性菌的分布。本研究发现,实验组两组患者共检测出106株病原菌,实验组检出革兰阳性菌7株,占比31.82%(7/22)；革兰阴性菌15株,占比68.18%(15/22)。对照组检出革兰阳性菌43株,占比51.19%(43/84)；革兰阴性菌41株,占比48.81%(41/84)。革兰阳性菌多为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌,革兰阴性菌多为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌,这可能与上述病原菌易经脐端残部侵入血液引起败血症有关。同时本研究还发现,对照组表皮葡萄球菌检出率要高于实验组,临床分析认为,该现象应为表皮葡萄球菌易寄生于肚脐深处,难以清除,取胆时易受摩擦所致。此外,为有效治疗术后切口感染,本研究对各种病原菌对抗菌药物的敏感度进行了深入的探讨,研究发现,革兰阴性菌对头孢他啶、头孢哌酮、环丙沙星、阿米卡星、美罗培南、亚胺培南等抗菌药物敏感度较强,其中对美罗培南与亚胺培南的敏感度高达100.00%,而革兰阳性菌对青霉素、克林霉素、头孢西丁、环丙沙星、利福平、万古霉素等药物敏感性较强,且对万古霉素的敏感度可达100.00%,表皮葡萄球菌对利福平的敏感度为100.00%。

综上所述,腹腔镜胆囊切除手术中经剑突下取胆可显著降低切口感染率,改善预后；同时不同的取胆方式下的病原菌感染分布情况存在一定差异,且不同病原菌对抗菌药物的敏感度也有较大差异,临床治疗应采取针对性治疗措施。

［1］刘正峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的临床效果.中国当代医药,2015,22(21):41-43.

［2］谭辉,伍敬柱,吴林鸿,等.腹腔镜胆囊切除术不同取胆方式切口感染分析.中华医院感染学杂志,2015,25(17):4003-4005.

［3］杨绍丽.两种手术方式行胆囊切除术切口感染情况分析.现代医药卫生,2013,29(2):245-246.

［4］杨东方,李鸿宝,张伟.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎例.中华全科医学,2013,11(10):1595-1596.

［5］郑永锋,邵东华.切口浸润硫酸镁复合布比卡因对腹腔镜胆囊切除术后剑突下切口疼痛的影响.齐齐哈尔医学院学报,2014,35(4):499-500.

［6］刘杰,张云贵,李琼.剑突下5mm微小切口在腹腔镜胆囊切除术中的体会.中国冶金工业医学杂志,2013,30(4):480-481.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.054

2016-06-13］

475000 河南大学淮河医院的普外科