38例下肢深静脉瓣膜外成形术临床观察

牛志鹏 杨会锋 王春雨 席力森 张定成

38例下肢深静脉瓣膜外成形术临床观察

牛志鹏 杨会锋 王春雨 席力森 张定成

目的探讨原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(PDVI)行下肢深静脉瓣膜外成形术的临床效果。方法回顾性分析38例PDVI行下肢深静脉瓣膜外成形术患者的临床资料,观察手术效果。结果38例患者手术顺利,共计手术56条下肢,其中单侧肢体患者20例,双侧肢体患者18例；行股浅静脉瓣膜外修补28条,行股浅静脉带戒术20条,行股浅静脉瓣膜外修补并带戒术8条。随访有4例患者肢体形成下肢深静脉血栓,2例经置管溶栓后恢复,另2例置管溶栓后示手术部位狭窄在数字减影血管造影(DSA)下行球囊扩张术恢复。结论下肢深静脉瓣膜外成形术能较好的纠正下肢深静脉瓣膜功能不全,改善临床症状和体征,是值得推广的手术方法。

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；下肢深静脉瓣膜外成形术；临床效果

PDVI是下肢静脉血管外科常见疾病之一,本研究38例患者均采用下肢深静脉瓣膜外成形术,结合大隐静脉高位结扎+点式剥脱和腔镜下交通静脉结扎术,收到满意临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科2008年9月～2013年2月共收治PDVI患者38例,56条患病肢体,患者中男26例,女12例,年龄20～65岁,平均年龄46.5岁,病程6～20年。全组均有静脉性跛行和小腿沉重感,患肢站立时浅静脉曲张,下肢站立活动后下肢水肿,卧床休息抬高患肢或夜间休息后水肿消失即“晨轻幕重”的下肢水肿特征。小腿疼痛感29条,乏力感22条,夜间下肢抽搐12条,下肢肿胀伴足靴区色素沉着41条,慢性溃疡7条。合并双侧下肢深静脉瓣膜功能不全者18例。CEAP临床分级C3 8条,C4 27条,C5 14条,C6 7条。

1.2 检查方法 经彩色多普勒超声检查,明确存在深静脉瓣膜功能不全,股浅静脉瓣膜关闭不全,观察检测静脉反流量,排除下肢深静脉血栓形成后遗症,下腔静脉闭塞及布-加综合征后,经下肢深静脉顺行造影可见股浅静脉扩张,竹节样形态消失,并排除左髋总静脉压迫综合征(Cook)。

1.3 手术步骤和方法 术前标记下肢曲张静脉明显处,于大腿根部股动脉搏动内侧作纵行长6～10cm切口,解剖股总静脉及股深、股浅静脉,在股深、股浅静脉分叉处开始游离股浅静脉2～3cm,找出第一对瓣膜,手指勒血证实有血液返流,找到股浅静脉壁上第一对瓣膜双侧瓣膜附着线,看清双侧瓣膜附着线与其交汇点所成的扩张角度,用6-0prolene缝合线在双侧瓣膜交汇点上方进针打结,并连续缝合瓣膜附着缘长约1cm,再次作勒血试验,证实无明显返流并静脉通畅,对伴有静脉窦壁薄弱者,取同侧大隐静脉剖开留取1cm宽,刚包裹修补好静脉瓣膜为度,用6-0 prolene间断缝合线固定数针。然后抽取大隐静脉主干至踝关节附近,远端给予结扎,注意保护隐神经。于标记的曲张浅静脉处皮肤切开3～5mm,应用蚊式钳给予点式结扎曲张静脉及交通静脉。合并溃疡者1周后行腔镜下交通静脉结扎及溃疡周围环扎术。双侧下肢深静脉瓣膜功能不全者分次处理；双侧下肢大隐静脉曲张,一侧下肢深静脉瓣膜功能不全者,同期处理。对下肢皮肤营养改变较重,合并下肢溃疡及既往有下肢溃疡病需处理交通静脉者,分期手术处理。对于临床表现仅为下肢水肿,静脉瓣膜处血管壁正常,取切除的大隐静脉剖开成型约1cm,包裹静脉瓣膜处,以刺激股浅静脉收缩后血管壁直径为度,以5-0 prolene缝合线间断缝合数针,并固定上下边缘各2针,防止其移动。

1.4 术后处理 患肢弹力绷带加压包扎并抬高患者20～30°,嘱腓肠肌按压并多活动肢体。术后给予普通肝素5000 U或低分子肝素钙每隔12 h一次,皮下注射1周,后续加服肠溶阿司匹林75mg/d或拜阿司匹林100mg/d。静脉滴注低分子右旋糖苷500ml/d及抗生素5～7 d,48 h后患者下床活动。开始行此手术,未常规给予肝素或低分子肝素抗凝,至术后形成深静脉血栓,可予抗凝及置管溶栓,无效者继续在DSA下行球囊扩张,使下肢静脉再通。有静脉溃疡者,给予高负压换药处理。出院后常规穿弹力袜3～6个月。

2 结果

38例患者手术顺利,共计手术56条下肢,其中单侧肢体患者20例,双侧肢体患者18例；行股浅静脉瓣膜外修补28条,行股浅静脉带戒术20条,行股浅静脉瓣膜外修补并带戒术8条。所有患者临床症状消失,下肢皮肤色素沉着3～6个月逐渐恢复正常色泽,下肢肿胀消失,溃疡创面15～28 d愈合。随访3年,均恢复正常生活劳动,无再次深静脉血栓形成,无切口血肿及淋巴漏。有4例患者肢体形成下肢深静脉血栓,2例经置管溶栓后恢复,另2例置管溶栓后示手术部位狭窄在DSA下行球囊扩张术恢复。

3 讨论

自1980年Kistner［1］正式提出PDVI的概念以来,静脉返流性疾病的诊治已受到广泛重视和研究。近年越来越多的研究表明PDVI是下肢静脉返流导致下肢深静脉瓣膜功能不全疾病的重要原因,证实下肢深静脉返流与下肢的症状和体征的发展密切相关［2,3］。对病变瓣膜实施修复成型已成为临床上常用的手术方式。股浅静脉第一对瓣膜由于位置恒定,结构牢固,起着第一道防返流的屏障作用而最为常用［4］。股浅静脉瓣膜修复成型的方法有静脉内瓣膜修复成型和静脉外修复成型术,带戒术是静脉瓣膜外修复成型的一种。静脉内瓣膜修复成型术需阻断静脉血流,易损伤静脉内膜,术后发生静脉血栓机会高,术中、术后连用大量抗凝药物,导致术后切口血肿、出血等并发症,现已很少采用［5］。带戒术与单纯浅静脉剥脱术均是治疗下肢深静脉瓣膜功能不全的有效手段,但带戒术的治疗效果优于单纯性浅静脉剥脱术［6］。

股浅静脉带戒术操作简单,仅适用于轻到中度血液返流患者［5］,况且包裹松紧度不易掌握,现仍有部分单位在应用。联用下肢股浅静脉瓣膜带戒术和半导体激光术治疗原发性深静脉瓣膜功能不全的临床效果好,安全性高［7］。

采取静脉瓣膜外成形术无需切开静脉壁,仅需游离股浅静脉瓣膜处血管2～3cm,查看静脉瓣膜外血管壁情况及静脉瓣膜附着缘的人字缝,或单纯行带戒术,但大部分行股浅静脉瓣膜外缝合成型,对于伴有静脉壁薄弱者,大隐静脉片或血管补片给予加固等措施从而达到静脉瓣膜游离缘靠拢及缩小静脉内径,加固薄弱静脉壁,从而达到防止返流的目的。

对于单侧病变,同期深浅静脉同时处理,这样患者缩短了住院时间并不增加并发症。对于双侧大隐静脉曲张合并一侧下肢深静脉瓣膜功能不全者,通常采取同期行一侧股浅静脉瓣膜外成形术,两侧大隐静脉高位结扎剥脱+点式剥脱术。对于双侧均存在深静脉瓣膜功能不全者,分次处理,这样便于患者活动。对于存在交通静脉功能不全者,合并下肢色素沉着较重及静脉溃疡和有静脉溃疡病史者,通常采取分期手术,先处理深浅静脉,1周后行腔镜下交通静脉结扎术。有活动性溃疡者,同时行溃疡周围环扎术。这样能充分处理深浅交通静脉和浅静脉之间的交通静脉,能更好的加速溃疡愈合,防止溃疡复发有很好的临床意义。

本研究早期在处理深静脉后没有常规给予抗凝,预防下肢深静脉血栓,有4例并发深静脉血栓,及时给予处理,下肢静脉再通,但患者花费较高,给患者带来痛苦,作者及时总结上述教训后,行深静脉手术后常规给予肝素或低分子肝素抗凝,结合下肢的功能按压或气压治疗等措施,未再有下肢深静脉血栓形成等情况。下肢静脉溃疡患者,术前术后给予清创结合高负压装置处理,创面愈合更快。

下肢深静脉瓣膜外成形术能较好的纠正下肢深静脉瓣膜功能不全,对改善下肢静脉水肿、促使下肢皮肤营养障碍及静脉性溃疡的愈合有良好的作用。股浅静脉带戒术手术时间短,创伤小,效果确切,术后并发症少,不需阻断血流,无需切开静脉,适于在基层医院推广。结合下肢深静脉功能不全的分级分期和下肢股浅静脉瓣膜的形态及局部血管壁结构,采取不同的下肢深静脉瓣膜外成形术更能个体化治疗下肢深静脉功能不全。分期手术能减少术后并发症的发生。术后给予适当的抗凝干预及有效的下肢按摩等处理是预防术后下肢静脉血栓的有效方法。出现下肢深静脉血栓形成要及早给予深静脉置管导管溶栓,复查瓣膜成型处血管情况,及早给予处理能取得较好结局,是避免形成深静脉血栓后遗症的重要措施。

总之,下肢深静脉瓣膜外成形术其优点是操作简单、创伤小、并发症少、手术适应证广,值得在临床推广应用。

［1］Kistner RL.Primary venous valve incompetence of the leg.American Journal of Surgery,1980,140(2):218-224.

［2］张培华.下肢浅静脉曲张手术治疗的新观点.中国实用外科杂志,1990,10(9):491-493.

［3］顾小平,杨之晖.静脉造影分析下肢静脉曲张的术后复发原因.中华医学杂志,1995(6):349-351.

［4］王深明,胡作军,黄雪玲,等.下肢深静脉瓣膜重建术的疗效分析.中国实用外科杂志,2001,21(5):273-275.

［5］吴庆华.静脉外科的现状和进展.中国医刊,2010(7):89-92.

［6］张鸿源,管圣,包文,等.戴戒术与单纯浅静脉剥脱术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的比较.中国普通外科杂志,2012,21(12):1515-1520.

［7］白春林,何涛,王韧.联用下肢股浅静脉瓣膜戴戒术和半导体激光术治疗原发性深静脉瓣膜功能不全的效果探讨.当代医药论丛,2015(15):271-273.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.034

2016-04-13］

450000 郑州市第一人民医院