保留部分或全部二尖瓣结构的瓣膜置换治疗风湿性二尖瓣疾病临床对比研究

朱逸淮安市第二人民医院胸心外科,江苏淮安　223002

保留部分或全部二尖瓣结构的瓣膜置换治疗风湿性二尖瓣疾病临床对比研究

朱逸
淮安市第二人民医院胸心外科,江苏淮安223002

[摘要]目的比较保留部分或全部二尖瓣结构瓣膜置换治疗风湿性二尖瓣疾病的临床疗效。方法将整群选取的该院2013年1月—2015年1月收治的68例风湿性二尖瓣疾病患者分为两组，各34例，均行二尖瓣置换术，对照组保留部分二尖瓣结构，观察组则保留全部二尖瓣结构，比较两组手术指标及手术前后左心功能变化。结果两组机械通气时间、ICU入住时间、术后6个月LVEDD、LVESD、LVEF比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论保留全部二尖瓣结构相比保留部分二尖瓣结构的瓣膜置换术对患者左心功能改善效果更明显。

[关键词]瓣膜置换术；二尖瓣结构保留；风湿性二尖瓣疾病；左心功能

风湿性二尖瓣疾病作为临床一种常见心胸外科疾病，通常以二尖瓣受累为主，治疗以瓣膜置换术为主。临床实践已证明，二尖瓣结构保留瓣膜置换术效果明显比瓣下结构完全切除佳[1]，且关于瓣膜保留与瓣膜完全切除对比研究比较，但关于二尖瓣结构部分或全部保留效果对照相对少，特别是对术后心脏功能的影响研究更少，且存在一定的争议。为此，2013年1月—2015 年1月该研究通过比较保留部分或全部二尖瓣结构瓣膜置换术对风湿性二尖瓣疾病的治疗效果，以为临床疾病治疗提供重要参考，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群收集该院2013年1月—2015年1月行瓣膜置换术的风湿性二尖瓣疾病患者共68例，经心脏超声、手术病理证实，排除冠心病史、高血压、手术禁忌症等患者。随机双盲法将患者分为对照组与观察组，各34例，对照组中男14例，女20例；年龄40～59岁，平均（43.3±2.2）岁。术前心功能分级：II级18例，III级10例，IV级6例。观察组中男16例，女17例；年龄38～60岁，平均（43.5±2.7）岁。术前心功能分级：II级16例，III 级13例，IV级5例。对比两组年龄、性别比例、术前心功能分级差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

两组患者均行二尖瓣结构保留的二尖瓣置换术，观察组术中保留全部二尖瓣结构，操作如下：选择平卧位，全麻，从胸骨正中行切口，体外循环，将低温停搏液（预冷）灌注于冠脉中，从右心房-房间隔行切口至心腔，先探查二尖瓣及相关组织情况，将钙化或粘连瓣膜结构清除，而保留二尖瓣瓣叶、瓣膜下腱索、乳头肌结构，同时行“瓣中瓣”人工瓣膜置入手术（左心房单侧进针，保持瓣叶于人工瓣膜与自身残余瓣膜间）。对照组保留部分二尖瓣结构，手术操作同观察组，不同的是钙化或粘连瓣膜结构清除后，将前瓣切除，仅保留后瓣，随后将人工瓣膜置入。

1.3观察指标

观察和记录两组患者手术时间、心脏复跳时间、机械通气时间、ICU入住时间。另外，术前、术后6个月行超声心动图检查，评价两组患者左心功能，主要包括左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）。

1.4统计方法

2　结果

2.1手术相关指标情况

观察组机械通气时间、ICU入住时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者手术相关指标比较（±s）

观察组（n=34）对照组（n=34）tP组别3.88±0.73 3.92±0.68 0.23 0.82手术时间（h）74.23±11.85 73.85±12.24 0.13 0.90心脏复跳时间（min）13.20±2.84 16.93±3.75 4.62 0.00 32.83±6.30 55.75±8.42 12.71 0.00机械通气时间（h）ICU入住时间（h）

2.2手术前后左心功能变化

观察组术后6个月LVEDD、LVESD、LVEF明显改善，较组内手术前、对照组同期比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者手术前后左心功能相关指标比较（±s）

表2　两组患者手术前后左心功能相关指标比较（±s）

注：与组内手术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

观察组（n=34）对照组（n=34）组别手术前术后6个月手术前术后6个月58.1±9.8 （45.0±4.1）*#57.6±8.2 （48.2±4.9）*LVEDD（mm）43.2±7.7 （31.1±3.2）*#43.1±5.3 （34.2±4.0）*54.2±7.9 （60.4±6.2）*#53.7±8.6 56.1±5.4 LVESD（mm）　LVEF（%）

3　讨论

风湿性二尖瓣疾病典型特点为二尖瓣膜损伤，其治疗以二尖瓣置换术为主，且手术效果与二尖瓣结构保留与否密切相关[2]。近年来随着现代医学对二尖瓣解剖结构及功能的深入研究，人们认识到二尖瓣结构完整与否除了关系到期启闭功能外，还在很大程度上影响左心室功能[3-4]。为此瓣膜置换术中尽可能保留二尖瓣结构成为当下研究的重点，且关于二尖瓣结构保留程度存在一定的争议。

传统二尖瓣膜置换术通常将二尖瓣瓣叶、瓣下结构全部切除，导致左心室和置入瓣膜连接不连续，影响术后心脏复跳，严重时甚至导致患者死亡[5]。二尖瓣结构保留操作于20世纪60年代提出，术中对二尖瓣瓣下结构全部或部分保留能明显减轻手术创伤，不仅可保留瓣膜原有功能，而且可保证左心室与置入瓣膜的连续性，促进心脏功能明显改善。张洪武等人[6]通过与全瓣膜切除比较，表明二尖瓣后瓣及瓣下结构保留能明显改善患者左心功能。临床实践表明，保留全瓣及瓣下结构二尖瓣置换术可促进左心功能明显改善，适用于以二尖瓣关闭不全为主病变[7]，但该操作相对复杂，建议拥有临床实践丰富专业医师操作；而保留后叶以二尖瓣狭窄为主要治疗对象。该研究结果显示，观察组机械通气时间、ICU入住时间明显比对照组短（P＜0.05），而手术时间、心脏复跳时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示保留全部二尖瓣结构不会增加手术时间及心脏复跳时间，而可明显缩短患者恢复时间，与张玉龙[8]等人研究结果基本一致。另外，观察组术后6个月左心功能指标（LVEDD、LVESD、LVEF）明显优于对照组（P＜0.05），提示保留全部二尖瓣结构能显著促进左心功能恢复。

综上所述，保留全部二尖瓣结构的瓣膜置换术相比保留部分能明显促进患者术后恢复，显著改善其左心功能，值得在风湿性二尖瓣疾病治疗中进一步研究应用。

[参考文献]

[1]李继勇,张健群,伯平,等.不同保留瓣下结构方法行二尖瓣置换术的对比研究[J].心肺血管病杂志,2014,33(4):529-534.

[2]徐盛松,石开虎,张飞,等."瓣中瓣"二尖瓣置换手术对左室功能的影响[J].中国医师进修杂志,2011,34(23):45-46.

[3]李斌,张桂敏,孙毅,等.瓣下结构保留方式对二尖瓣置换术后瓣膜下游湍流剪应力的影响[J].山东医药,2012,52(6): 20-23.

[4]秦云良,郑怡璋.保留二尖瓣后瓣及瓣下结构对左心功能的影响[J].中国社区医师：医学专业,2010,12(9):58.

[5]罗世官,黄克力,陈宏明,等.瓣膜置换术治疗重症风湿性心脏瓣膜疾病51例临床观察[J].山东医药,2010,50(4):77-78.

[6]张洪武,吕岩,李献兵,等.二尖瓣置换术中保留后瓣及瓣下结构对左心功能的影响[J].中国循证心血管医学杂志, 2009,1(3):218-220,230.

[7]李春梅,曹庆臣.保留部分二尖瓣结构的二尖瓣瓣膜置换术25例临床观察[J].山东医药,2008,48(8):83-84.

[8]张玉龙.完整保留二尖瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2014,23(7):702-703,706.

Partial Versus Complete Preservation of the Mitral Valve Apparatus During Mitral Valve Replacement for Rheumatic Mitral Valve Disease: A Clinical Comparative Study

ZHU Yi
Department of Cardiothoracic Surgery, The Second People's Hospital of Huai'an, Huai'an, Jiangsu Province, 223002 China

[Abstract]Objective To compare the clinical effect between partial and complete preservation of the mitral valve apparatus during mitral valve replacement for rheumatic mitral valve disease. Methods Sixty-eight cases with rheumatic mitral valve disease admitted in our hospital from January 2013 to January 2015 were divided into two groups with 34 cases in each in accordance with the randomized double-blind method. Mitral valve replacement was performed in all the patients, but during the surgery, partial preservation of the mitral valve apparatus was performed in the control group, while complete preservation of the mitral valve apparatus was performed in the observation group. And the values of surgical indexes and left heart function before and after surgery were compared between the two groups. Results There were statistically significant differences in terms of the duration of mechanical ventilation, length of stay in the ICU, LVEDD, LVESD and LVEF 6 months after surgery between the two groups (P<0.05). Conclusion Complete preservation of the mitral valve apparatus has better effect than partial preservation of that during the mitral valve replacement on left heart function.

[Key words]Valve replacement; Preservation of the mitral valve apparatus; Rheumatic mitral valve disease; Left heart function

收稿日期：（2015-07-21）

[作者简介]朱逸(1978.8-)，男，江苏涟水人，硕士，主治医师，研究方向：二尖瓣瓣膜置换。

[文章编号]1674-0742（2015）10（c）－0001-02

[文献标识码]A

[中图分类号]R5