中西医结合治疗心绞痛经验

闫会晶，王承龙



·经验交流·

中西医结合治疗心绞痛经验

闫会晶，王承龙

随着当今生活模式和社会模式的改变，心绞痛的发生率明显增多，发生年龄日趋年轻化，虽然支架植入术和冠脉搭桥术的开展挽救了一批病人的生命，但是术后在西医标准化治疗的基础上仍有较多的病人有心绞痛发生。中西医结合治疗心绞痛及术后心绞痛的良好效果给越来越多心绞痛病人带来了福音，西苑医院王承龙主任医师以中西医结合的方法治疗心绞取得了良好的临床疗效。

心绞痛； 中西医结合；治疗经验；王承龙；心悸

随着现代医学对于心绞痛所属的冠心病研究日渐深入，心绞痛发病机制已广为人知，其治疗方案也日趋完善。虽然在标准的西医治疗方案之下，心绞痛病人病情得以控制，但仍有许多问题有待解决，比如支架植入术后或保守内科药物治疗后病人仍有胸前区或后背痛发作，还有较多病人合并有抑郁状态，并因此引起生活质量明显下降，给社会带来了巨大的劳动力和经济损失。王承龙主任医师深谙心绞痛的中西医病因病机，并有多年经皮冠状动脉支架植入术(percutaneous coronary stent implantation，PCI)经验，深知西医治疗冠心病心绞痛的优势与不足，其以中西医结合方法治疗心绞痛，疗效显著，明显改善了病人的生活质量。

1 病因病机

胸痹心痛病，其症状及中医治疗早有记录，临床应用最为广泛的当属“医圣”张仲景《金匮要略》及清代王清任《医林改错》中所记载之症状、病机及方药。“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”，及“胸痹，不得卧，心痛掣背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”等[1]。这些症状，其主症概况起来主要包括：急、慢性胸痛，或胸背痛，喘息，胸中痞塞满闷不适。以《金匮要略》及《医林改错》中治疗方药测胸痹心痛病之病机，主要有痰浊、寒邪、气滞、血瘀及阳虚。

西医诊断心绞痛，其症状特点包括：有明显诱因，如运动、情绪激动、受寒诱发的胸骨体中段或上端之后，可波及心前区的巴掌大小的界限清晰的疼痛，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部，结合发病时心电图ST段压低、T波低平或倒置，或冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄或痉挛。其所描述之心绞痛症状，属于中医胸痹心痛病的范畴之内。

2 中西医结合治疗

近年来，中西医结合治疗心绞痛的应用越来越广泛。有医者以“清热解毒，化痰祛瘀”为主[2]，用清营祛痰活血汤1号，组成：黄连15 g，赤芍15 g，莲子心6 g，全瓜蒌10 g，半夏10 g，薤白10 g，川芎10 g，丹参10 g。加减治疗。临床观察显示[3]，在标准西药治疗的基础上，合用加味失笑散，组方：生蒲黄9 g，五灵脂6 g，当归15 g，川芎15 g，三棱15 g，莪术15 g，皂角刺30 g，桃仁10 g，红花10 g，益母草15 g，炒贯众10g。较单用西药治疗 症状改善更明显。也有在西医治疗方案的基础上配合银杏达莫注射液、通络活血汤治疗[4]，通络活血汤组方：葛根10 g，白芍10 g，丹参10 g，当归10 g，甘草15 g，延胡索15 g，水蛭5 g。较单纯西医治疗效果更显著。朱中元教授认为[5]，冠心病的发病机制为痰瘀互结，闭塞心脉，心失所养，为标实本虚之证，并根据此病机，形成冠心病基础方：黄芪10 g～15 g，桂枝5 g～7 g，桃仁5 g～7 g，红花5 g～7 g，川芎5 g～7 g，地龙4 g，炙甘草2 g，党参4 g，补骨脂7 g，水蛭胶囊(4粒，每粒含生药2 g)，麦冬4 g，五味4 g，炒枣仁4 g，生龙蛎各7 g，葛根5 g，蜈蚣胶囊(4粒，每粒含生药1.2 g)。加减治疗冠心病。

王承龙主任医师有着多年的支架植入术经验，熟知冠心病心绞痛的病因病机及治疗方案，其对中医的研究亦较为深入，治疗经验丰富，疗效显著。分析门诊治疗心绞痛疗效显著的病人，其病理因素多数同时伴有气滞、痰凝、血瘀，基础方为：瓜蒌15 g，薤白15 g，法半夏10 g，陈皮15 g，枳壳15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，红花10 g，桔梗15 g，川牛膝15 g，甘草10 g。

方解：瓜蒌、薤白、半夏源于瓜蒌薤白半夏汤，豁痰宽胸，陈皮、枳壳、川芎、赤芍、桃仁、红花、桔梗、川牛膝源于血腑逐瘀汤，行气宽胸，活血化瘀，并可引药直达病所，引邪下行以除之，甘草调和诸药。

加减运用：辨证论治是中医的精髓，君臣佐使及随症加减治疗是辨证治疗的精华。临床上心绞痛病人发作时疼痛特点、严重程度、诱发因素、性格特征及伴随症状不同，其病机主次亦各不相同。故而临床辨证用药，常根据病人气滞、痰凝、血瘀之轻重缓急而变换君药与臣药，并结合病人伴随症状而进行加减治疗。心绞痛以闷重为主，伴有食欲差，大便黏滞不爽，舌质胖暗，苔厚腻，脉沉或沉而滑者，常在基础方上加用炒白术15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，健脾祛湿以助化痰；若胸痛发作频繁，疼痛显著，甚至不能从事日常活动，含服硝酸甘油后效果不明显者，常将桃仁10 g、红花10 g换为三棱10 g、莪术10 g，加强活血破血之力，以快速控制心绞痛的发作。若病人平素思虑较多，睡眠障碍，伴有情绪烦躁易怒，舌尖红，心绞痛发作诱因以情绪变动为主者，此类病人多有肝气郁而化火之证，加用柴胡10 g、川楝子10 g、丹皮15 g、栀子10 g、合欢皮30 g、合欢花15 g，以疏肝解郁，清泻肝火。病人平素怕冷，手脚冰凉，可在此基础上加用桂枝10 g，温通心阳，以助血脉流通。

王承龙主任医师还极为注重情志治疗，在临床实践中，常常对病人进行支持性心理治疗，纠正病人因错误的认知而产生的抑郁焦虑情绪，通过安慰，疏导，对病人进行疾病发生及预防的知识教育，使病人对自己所患疾病有更深的了解，树立战胜疾病的信心[6]。

3 防 治

上工不治已病治未病。治未病包括未病先防和已病防变。心绞痛的发作虽为阵发性，持续时间短，但其发病却是一个长期累积演变的过程，故而一旦发病，便为终身服药，终身预防，且发作时病人疼痛明显，若不及时治疗，病情逐渐加重，故而未病先防已成为医生和病人共同追求的目标。现在社会，心绞痛的发病率明显增高，且年龄趋于年轻化，当代饮食结构的改变及工作压力的增高对心绞痛的发生发展有着无可推卸的责任，心绞痛的预防就有着极强的针对性。对于心绞痛所属冠心病的预防，目前也有较多论述。有学者将中医对于冠心病的预防也划分为一级预防和二级预防[7]。所谓一级预防，即在疾病形成之前，注意生活、饮食、起居、情志的调节，使机体处于阴平阳秘的状态，病安从来？并且认为冠心病形成的基础为气虚血瘀，故而在上述预防的基础上辅以益气活血中药干预。二级预防，即“既病防变”，认为冠心病心绞痛的病机是在气虚血瘀的基础上进一步发展为“胸阳不振”有关，故而强调在益气活血的基础上配合温阳通脉之法。目前越来越多的心绞痛病人接受了以冠状动脉支架植入术为主的血运重建术，而血运重建术后病人仍面临着诸多问题，比如术后再狭窄，而预防术后再狭窄也成为此类病人的治疗目标。血运重建术后的心脏康复对于病人的预后极为关键。所谓的心脏康复，是指应用有目的的、协同的多种干预措施，包括康复评估，指导饮食、生活习惯，适合病人的运动训练、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使病人生活质量得到改善，能够回归到正常的社会生活，并能预防心血管事件的再次发生，是心脏病的一级预防、二级预防和三级预防的重要组成部分[8]。大量的研究显示，在医疗机构督促下心脏康复以及家庭依赖的心脏康复对心肌梗死及血运重建术后的心脏保护同样有效[9]，经过对前期临床研究的总结，王承龙主任医师认为[10]，血运重建术后，病人可通过心脏康复来预防再狭窄，改善心功能，减少心血管不良事件，从而改善生活质量。随着生活节奏的明显加快，饮食结构的改变，工作及生活压力致使心血管疾病的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等疾病的发病率明显上升。有研究试图通过心理护理干预来预防冠心病的发生发展，即在基础治疗的基础上给病人以生活、饮食的指导，并且通过心理疏导，缓解病人的紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，对冠心病的治疗取得了良好的辅助作用[11]。介于心理干预对冠心病防治的重要性，及其“绿色环保”的特点，其在社区等医疗资源匮乏地区的广泛应用具有重要意义[12]。防病治病，教育为先，若能更好地了解冠心病对人类的危害及其危险因素，将会引起人们对自己生活习惯的评估，并及早纠正自己生活、饮食、起居中的不良习惯，建立更为健康的生活方式，从根源上减少冠心病的发病机会，延缓冠心病的发展速度[13-15]。

由于目前饮食多趋于肥甘厚味，嗜食肥甘益生痰湿，平素工作压力过大，易引起气滞血瘀，且平素思虑过度，欲望膨胀，气郁化火，影响睡眠，故而睡眠障碍也成为大多数脑力工作者的困扰。应避免肥甘厚味，饮食宜清淡有营养，平素应调畅情志，少欲，既可缓解压力紧张对心血管的不利影响，又有利于睡眠。

4 典型病例

男，2002年3月，于午餐后突然出现胸前区胀痛，后背不适，前往阜外医院，行冠脉造影，显示：三支病变累及前降支，回旋支及右冠状动脉，最佳治疗方案为心脏搭桥术(CABG)，但病人年龄较大，且血管状况差，搭桥治疗无合适的桥血管，风险大，效果差，建议西医内科保守治疗，治疗后胸前区胀痛有所缓解，但仍有活动后胸胀痛，后辗转于空军总医院、海军总医院等多家医院，治疗后症状虽有所缓解，但时轻时重。2013年11月13日心绞痛发作，北京市红十字会急诊抢救检查C反应蛋白(CRP)：126.10 mg/L；血常规示：白细胞(WBC)16.5×109/L，中性粒细胞：80.0%；凝血：D-二聚体(D-Di)9.6 μg/mL，生化：肌酐：105 μmol/L，心梗三项，肌钙蛋白I：4.97 ng/mL；肌红蛋白：146.5 ng/mL；B型钠尿肽：1 255 pg/mL 。经对症治疗后，第二日复查血常规：WBC 12.8×109/L，中性粒细胞78%，D-二聚体 4.4 μg/mL 。治疗几日后，心绞痛症状缓解。病情如此反复，并逐渐加重，近几日，心绞痛频繁发作，夜间疼痛无法入眠，前来我院门诊求治。初次门诊时：既往高血压30余年，最高达230/100 mmHg，现血压控制在110/66 mmHg，冠心病十余年，LM全程斑块，钙化，D1发出处狭窄95%，前降支(LAD)狭窄70%，左旋支(LCX)90%，钝缘支(OM)90%，右降支(RAD)全程狭窄达90%，脂肪肝，肾结石，心绞痛频繁发作，每日含硝酸甘油20余片，便秘，舌质暗，苔腻，脉沉。当时处方：阿司匹林 100 mg每天一次，波立维 75 mg，每天一次 消心痛片 15 mg，每6 h一次； 美托洛尔25 mg，每天两次； 络活喜 5 mg，每天一次；立普妥 20 mg ，每天一次； 合心爽 30 mg ，每天两次；海捷亚 62.5 mg，每天一次。便秘，病人舌质胖暗，苔厚腻，脉弦滑。

在西医治疗方案的基础上辨证用药：瓜蒌皮15 g，薤白15 g，清半夏10 g，生姜10 g，三棱10 g，莪术10 g，枳壳15 g，陈皮15 g，红曲6 g，元胡12 g，川芎15 g，赤芍15 g，桂枝10 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g，甘草10 g。 7剂。

服药一周后复诊：一周内心绞痛明显好转，前6 d未有明显发作，仅复诊前一日，自行出门，行程较远，加上负重，当天又发作，但诉疼痛程度较以前明显减轻，大便通畅，舌苔较前变薄，药已对证，治法不变，继以上方减郁李仁15 g ，红曲6 g，加灵芝粉6 g，炒白术15 g，14剂。如此辨证治疗，现已门诊随诊一年，坚持中西医结合治疗，现病人诉心绞痛发作频率为1至2个月发作一次，其发作与劳力明显负荷有关，且发作时疼痛较之前明显减轻，无须含服硝酸甘油，休息2 min ～5 min即可缓解，现仍门诊随诊。

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(本文编辑王雅洁)

国家自然科学基金面上项目课题资助(No.81273934，No.81173384)

中国中医科学院西苑医院心血管病中心，中国中医科学院心血管病研究所(北京 100091)

王承龙，E-mail：wcl796@163.com

R541.4 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.036

1672-1349(2016)21-2573-03

2016-01-25)

引用信息：闫会晶，王承龙.中西医结合治疗心绞痛经验[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(21)：2573-2575.