门诊血液透析患者高磷血症的集束化护理干预

朱雪丽 宁云凤 丁敏

门诊血液透析患者高磷血症的集束化护理干预

朱雪丽 宁云凤 丁敏

维持性血液透析患者普遍伴有高磷血症，长期高磷血症除了易引起继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、维生素D代谢障碍外，还易引起心脑血管病变[1]。据调查国内外血液透析患者高磷血症的发病率为40%～60%[2-3]。集束化干预是近年来在临床广泛应用的一种护理新理念，它集合一系列经循证医学证实对改善患者预后有效的护理措施对某种疾病的患者进行干预[4]。2015年3月至2015年6月本中心对门诊40例维持性血液透析患者进行集束化护理干预，观察对其高磷血症的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 40例患者中男21例，女19例，年龄21～83（52.34±11.21）岁；文化程度小学8例，初中14例，高中10例，大学8例；慢性肾小球肾炎27例，多囊肾2例，高血压肾病4例，糖尿病肾病6例，IgA肾病1例；血液透析龄6～59（34.23±5.14）个月。

1.2 集束化护理干预[5]（1）组建集束化干预团队：主管医师、责任护士、营养师、患者家属为团队成员。为每例患者建立“联系卡”，责任护士每天主动与患者电话联系1次。（2）集束化管理指导：除常规护理宣教、健康指导外，另发放饮食服药调查记录单，记录每餐的饮食内容，磷结合剂服用的时间、剂量和服用方法。每次透析时交于医生、护士查看和分析。每周召开1次交流会，发放饮食及服药相关知识调查问卷，了解患者对高磷血症的相关知识、饮食知识、服药知识的掌握情况和依从性。采用护士与患者、患者与患者互动的方式，自己或相互找出饮食与服药中的不合理处，并讨论整改方案。宣教时根据患者存在的不合理饮食服药情况予个性化指导，由营养师和护士对其食谱进行修改，纠正不合理的服药方式。同时家属也接受相同的健康宣教，在家中负责患者的教育和监督工作。（3）规律充分透析：3次/周，4h/次的透析必不可少，不随意更改、缩短透析时间，有条件的每周加做血液透析滤过或血液灌流以有效降磷，在透析过程中适当增加肢体的活动来动员肌肉中的磷入血，增加总体磷的清除[6]。（4）心理干预：由干预团队加强心理干预，每周至少1次，每次至少10min。同时加强家属的心理护理，取得家属的全力配合，增强患者的家庭支持体系。

2 结果

对本组患者实施集束化干预后3个月，观察患者干预前后血液透析前生化指标的变化。结果发现血磷、钙磷乘积、甲状旁腺素等指标均有改善,血磷浓度由（2.35±0.31）mmol/L下降至（1.73±0.21）mmol/L，钙磷乘积由（5.08±0.62）mg2/dl2下降至（4.09±0.48）mg2/dl2，甲状旁腺素浓度由（317.3±42.1）mmol/L下降至（258.4±31.2）mmol/L；而血钙、血白蛋白等指标改善不明显，血钙浓度由（2.16±0.24）mmol/L上升至2.29± 0.26）mmol/L，血白蛋白浓度由（38.6±4.3）g/L上升至（40.5±4.8）g/L。

3 讨论

高血磷是心脑血管急性事件发生的独立危险因素。目前本中心的患者中，高磷血症的发病率为50%～60%，与国内外报道相符[2-3]。这一方面是由于高磷血症对患者所造成的危害并不危急，使得患者对其危害性及饮食服药的重要性认识不足[7]，另一方面是由于患者在透析间隙期没有得到很好的监测和治疗。同时，抑郁症状及其严重程度作为饮食服药依从性差的独立危险因素[8]，致使患者在饮食方面放纵自己，不严格遵医嘱服药、透析，导致血磷升高。集束化干预比常规护理更具针对性和连续性，能有效提高患者依从性，改善临床转归，提高生存质量。本研究结果显示干预后患者血磷、钙磷乘积、甲状旁腺素浓度均低于干预前。

3.1 集束化干预的连续性优势 干预团队不仅在透析期积极落实各项治疗护理措施，而且透析间隙期每日电话联络，既方便患者在有医疗需求时能随时随地与主管医师、护士及营养师联系，及时获得各种相关的医疗帮助，也能及时了解并指导所负责患者在家中的饮食起居及各种治疗的执行情况，实施无缝隙系统化干预。经过集束化培训的家属，在家中的教育和监督协调工作，也有助于治疗护理的有效延续。

3.2 集束化干预能有效提高患者的依从性和自我管理能力 医务人员与家属组成的干预团队给予患者的情感支持能及时有效缓解患者的不良情绪，使患者感到被尊重、支持和理解，改变对疾病的消极应对，大大提高治疗的依从性[9]。每次交流会与医务人员和病友的互动，集束化干预的有效实施，都能调动患者的主观能动性与客观执行性，在更全面了解高磷血症的危害性和自身饮食与服药缺陷的基础上，进行适当调整，提高自我管理能力。

3.3 集束化干预能有效降低患者的血磷 保证充分透析的基础上，限磷饮食是控制高磷血症最基本的措施。限磷的同时又要避免发生营养不良，因此患者的膳食结构对高磷血症的控制是非常重要的。本组患者的食谱都是在营养师指导下修订的，在保证适宜的蛋白质及热量摄入的基础上尽可能减少磷的摄入，拒绝含无机磷防腐剂的加工食品。每次透析时带来饮食、服药记录单，科学准确地记算每天磷的摄入量，再对饮食进行合理的调整，确保磷的摄入每天限制在800～1 000mg以下，保证血磷控制在（1.7±0.4）mmol/L[10]。检查确保每次磷结合剂在餐中服用。结合生化指标及时调整剂量，严格区分骨磷释放增加与继发于钙三醇治疗两种不同性质的高磷血症，前者需增加维生素D剂量，而后者则需减少维生素D剂量。适量、正确服用磷结合剂是有效降磷的关键。

综上所述，从透析、饮食、服药等多方面入手，结合心理护理的集束化干预，对门诊血液透析患者高磷血症的协同作用，能有效提高患者的依从性和自我管理能力，降低血磷、钙磷乘积、甲状旁腺素水平。集束化干预能将血磷控制在正常范围，减少并发症的发生，提高生存质量，值得临床推广应用。

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2015-10-09）

（本文编辑：李媚）

313000 湖州市第一人民医院血液净化中心

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