恶性腹膜间皮瘤25例

李 想，王东浩

恶性腹膜间皮瘤25例

李 想，王东浩

目的：总结恶性腹膜间皮瘤的临床诊治经验。方法：回顾性分析恶性腹膜间皮瘤患者的病例资料。结果：恶性腹膜间皮瘤起病时无特异性症状，发病无性别差异，中位发病年龄为50岁；主要临床表现为腹胀（52%），阳性体征为腹部包块（52%）；影像学检查表现为网膜或腹膜弥漫增厚（47.8%）；术后病理为最主要的确诊方式（60%）；25例中位生存时间为12个月；接受培美曲塞联合铂类方案化疗者中位生存时间为14个月。结论：恶性腹膜间皮瘤发病率低，术前确诊困难，减瘤术为主要治疗手段，接受培美曲塞联合铂类的化疗可延长生存时间。

恶性腹膜间皮瘤；手术；化疗；培美曲塞；生存时间

恶性间皮瘤是一种起源于胸膜、腹膜、心包膜及睾丸鞘膜内层间皮细胞的罕见疾病[1]，1970年后该病的发病率明显升高[2]。恶性腹膜间皮瘤是一种原发于腹膜的恶性肿瘤，大约占所有间皮瘤的12.5%～25%[3]。由于恶性腹膜间皮瘤起病隐匿无特异症状[4]，多数患者确诊时已发展至晚期，所以至今并无有力的临床证据对该病的诊治进行规范。故本文将2003年1月—2013年10月，天津医科大学附属肿瘤医院共收治经病理确诊的恶性腹膜间皮瘤25例，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共25例，男12例，女13例；年龄为38～78岁，中位年龄50岁。出现症状至就诊时间为1 d～2年，中位时间1.5个月。仅1例因腹痛1天急性起病而就诊。主要症状为腹胀、腹痛、腹部肿物。阳性体征为腹部压痛、腹部包块及移动性浊音阳性。13例既往体健，无其他系统疾病病史；6例曾接受腹盆腔良性疾病手术治疗，1例曾患胸膜炎，1例曾患子宫内膜癌，1例曾患宫颈癌。仅1例曾有30年石棉接触史。

1.2 肿瘤标志物检测 12例有明确的CA 125（测定值介于0～35 U/mL）检测数据，发病时2例CA 125正常，10例升高。接受化疗后5例CA 125降低，1例升高。

1.3 影像学检查 23例曾接受CT检查。11例发现网膜或腹膜弥漫增厚，9例发现腹水，8例发现腹部或盆腔肿物，4例发现腹膜后肿物，其中1例合并出现胸腹水。

1.4 诊断及病理特点 本组均经病理确诊，其中经腹腔镜探查确诊3例，穿刺活检确诊7例，开腹手术15例。病理类型上皮型5例，肉瘤型5例，混合型1例。确诊时4例已发生远处转移，其中1例发生肝脾转移，1例右肾转移，1例直肠膀胱陷窝转移，1例发生骨转移。

1.5 治疗方法 15例接受开腹手术，其中完整切除病灶者3例，行病灶姑息切除者5例。11例接受一线方案化疗。4例接受腹腔热灌注化疗，2例使用顺铂，2例使用氟尿嘧啶。1例接受姑息性放疗。1例接受姑息性切除后再次接受姑息性手术治疗。3例在晚期一线化疗失败后接受二线化疗。

2 结果

在3例接受病灶完整切除者中，1例曾接受术后辅助放疗，2例接受术后观察。11例接受培美曲塞联合顺铂或奥沙利铂方案进行晚期一线方案化疗，化疗为2～9个周期，中位化疗4周期，中位生存时间14个月。其中7例行疗效评价，完全缓解1例，部分缓解1例，疾病稳定1例，疾病进展4例。二线治疗者，1例使用吉西他滨方案，因吉西他滨方案使用过程中出现III度皮疹，不能耐受，行长春新碱方案化疗；1例使用紫杉醇联合顺铂方案；1例使用脂质体紫杉醇方案化疗，均未行疗效评判。随访时间为20个月～11年。11例失访，其中4例生存时间超过1年。14例可随访得生存情况，其中10例生存时间为4～21个月，中位生存时间12个月。4例确诊至随访时间为23～113个月。本组存活最长时间1例为113个月，女性。曾行右卵巢切除、阑尾切除及小肠区段切除术，因发现腹部包块起病，行腹膜后肿物切除术，病理类型为间皮肉瘤。术后未进行辅助治疗。

3 讨论

恶性腹膜间皮瘤是腹膜原发恶性肿瘤，起源于间皮和（或）向间皮细胞分化的间皮瘤细胞。其发病率约为1～2/100万，属临床罕见肿瘤[3]。本组病例中，男女比例相似，中位发病年龄为50岁，与国内外文献报道相似。流行病学研究已确定，接触石棉是恶性胸膜间皮瘤的主要原因，但非石棉致病因素也多有报道[5]。本组病例确诊时间为2003年—2014年，仅1例有明确的石棉接触史30余年。7例曾因腹盆腔良性或恶性疾病接受手术或放化疗治疗。在13例女性中，5例曾患系统性妇科疾病。故考虑腹盆腔其他疾病与恶性腹膜间皮瘤患者发病可能相关。

腹膜间皮瘤起病隐匿，临床表现无特异性，腹胀、腹痛、腹水及腹块等症状最常见[6]。本组多以腹胀、腹痛以及发现腹部包块就诊，查体以腹部包块、移动性浊音阳性及腹部压痛为主要阳性体征，2例就诊时无明显阳性体征。起病至就诊中位时间为1.5个月，多数患者以慢性非特异性腹部症状就诊，与文献报道一致。

在肿瘤标志物方面，文献报道血清和腹水中的透明质酸和CAl25测定有助于诊断[7-8]。本组有12例确诊时曾接受CA 125检测，其中10例检测结果明显升高，提示CA 125对于恶性腹膜间皮瘤的诊断有一定意义。但在接受化疗的患者中，有5例患者CA 125检测结果随接受化疗而下降，在疾病进展时仍进行性下降，仅有1例疾病发生进展时CA 125较前升高，可能提示CA 125并非该病接受化疗时进行疗效评判时的可靠指标。

腹膜间皮瘤一般可分为弥漫型和局限型，其主要影像表现是腹膜增厚、腹腔包块不均质改变及腹水，CT是最主要的影像学检测方法，但MRI和PET-CT的意义在该病的诊断中也逐渐体现[9-10]。腹膜间皮瘤多沿腹膜表面生长，较少发生骨、脑或肝脏转移[11]，腹腔外转移率约50%。本组患者中，就诊时有23例曾接受CT检查，主要影像学表现为腹膜及网膜弥漫增厚及结节、腹水及腹盆腔囊实性肿物。4例确诊时以发生远处转移，与文献报道相一致。

恶性腹膜间皮瘤的诊断需经病理证实，确诊方式包括细针穿刺活检、腹腔镜手术以及开腹手术[12]。本组15例接受开腹手术行活检，7例接受针刺活检，3例接受腹腔镜探查取病理明确诊断。开腹探查创伤性大，但可同时行肿瘤完整切除或减瘤术。腹腔镜活检相对微创，可在直视下准确取检，阳性率更高，取检组织更多。针刺活检相较其他两种方法简便易行，创伤性小，但所取组织量少，有时难以确诊。对于不同患者，应根据其临床情况及影像学特点，选取最合适的诊断方式。

恶性腹膜间皮瘤病理分型可分为上皮型、肉瘤型及混合型，但混合型与肉瘤型均较为少见[13-14]。与胸膜间皮瘤不同，不同病理类型并非影响恶性腹膜间皮瘤的预后因素[15]。恶性腹膜间皮瘤的病理诊断需依靠免疫组化进行多种抗体联合诊断，Ber-EP4和MOC-31是间皮瘤最好的阴性标记而D2-40，podopIanin及calretinin则是最好的阳性标记[16]。本组有11例经明确回报病理分型，其中上皮型5例，肉瘤型5例，混合型1例。各分型组中位生存时间均约为15个月。与其他类似报道结果相符。

恶性腹膜间皮瘤的治疗方法主要有静脉化疗、腹腔热灌注化疗、减瘤术及手术切除等方法。若为局限型，无论是良性还是恶性，早期手术均为首选，复发可再行手术切除。本组有3例局限型接受根治性切除，生存期均超过12个月。5例接受姑息性切除，其中1例复发后接受再次手术切除治疗。有文献报道，接受减瘤术加腹腔热灌注化疗，中位生存期可达31～34个月[17-18]。完整切除肿瘤辅以腹腔热灌注化疗，其2年生存率可达79%，即使未能完全切除，术中及术后辅以腹腔热灌注化疗其2年生存率也达44.7%[19]。本组4例无法行手术切除者接受腹腔热灌注化疗，2例可获得随访资料者，生存期分别为14个月、21个月。此结果并未达到文献所报道的生存时间，可能与这些患者并未接受减瘤术或热灌注周期不足相关。随着从大量胸膜间皮瘤治疗中进行总结，培美曲塞联合顺铂被认为是对于不能手术的腹膜间皮瘤全身化疗的首选方案和标准方案[20]。有研究表明，顺铂联合培美曲塞方案化疗完全缓解率为0～12%，有效率为20%～28%，疾病控制率为68%～80%。接受培美曲塞单药化疗者中位生存时间为8.7～10.3个月，接受培美曲塞联合顺铂方案化疗者中位生存时间为13.1～24个月[21-23]。接受培美曲塞联合吉西他滨方案化疗者中位生存时间为26.7个月[24]。本组有11例接受培美曲塞为主的方案化疗，中位生存时间为14个月，疾病控制率约为43%，与其他文献报道结果基本一致。其中1例一线使用培美曲塞联合顺铂方案化疗失败后，二线接受吉西他滨方案化疗出现III度皮疹，三线接受长春瑞滨方案化疗，疾病持续进展，生存期为15个月。此患者生存时间与仅接受一线化疗者相似。对于一线化疗失败后是否应接受二线方案，以及二线方案化疗的有效药物，需要进一步循证支持。

既往有研究证明，年龄大于60岁，肿瘤组织浸润深度，腹膜瘤结节直径，未行肿瘤切术手术，肉瘤型和混合型，淋巴结转移，被认为与恶性腹膜间皮瘤的预后相关[24]。随着近年来对于本症分子生物学行为的进一步研究，更多类似于端粒末端转移酶、表皮生长因子受体等新的预后指标的作用将进一步被揭示。

恶性腹膜间皮瘤是一种罕见疾病，通常起病隐匿，发病时无特异性症状及体征，病理需多种抗体联合诊断。临床治疗中又缺乏相应规范治疗方案及充足的实践经验。随着今后对于本病的进一步相关研究的展开，以及对于本病了解的进一步深入，更多对于恶性腹膜间皮瘤的有效治疗方法将被发现。

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（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（责任编辑 李 勇）

·作者须知·

计量单位的具体要求

组合单位符号中表示相除的斜线多于1条时应采用负数幂的形式表示，组合单位中斜线和负数幂亦不可混用，如ng/kg/min应采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。量的符号一律用斜体字，如吸光度（旧称光密度）的符号为斜体字“A”。在叙述中应先列出法定计量单位数值，括号内写旧制单位数值；如果同一计量单位反复出现，可在首次出现时注出法定与旧制单位换算系数，然后只列法定计量单位数值。血压仍以mmHg表示。参量及其公差均需附单位，当参量与其公差的单位相同时，单位只写一次，如：“750.4 ng/L±18.2 ng/L”可以写作“(750.4±18.2)ng/L”。

The Treatment of 25 Cases Malignant Peritoneal Mesothelioma

LI Xiang,WANG Dong-hao Department of Intensive Care Unit,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Cen⁃ter for Cancer Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin(300060),China

Objective To summarize and approach the experience in the diagnosis and treatment of malig⁃nant peritoneal mesothelioma. Methods The clinical data of malignant peritoneal mesothelioma from 2003 to 2013 in our hospital was analyzed by retrospective study. Results Patients with malignant peritoneal mesothe⁃lioma had no specific symptoms at the first time of being disease，and no gender difference.The median age of onset was 50 years old.The main clinical symptoms at doctors’visiting were abdominal distension（52%）,the main positive signs in the hospital were abdominal mass（52%）.In all 25 cases,23 patients had received CT scan before diagnosis,main on CT images were irregular thickness of peritoneum（47.8%）.Postoperative patholo⁃gy was the major way of exact diagnosis(60%).The median survival time of all the patient with malignant perito⁃neal mesothelioma was 12 months,and 14 month in the pemetrexed combine with platinum for chemotherapy group.3 cases received second line chemotherapy after first line chemotherapy failure in the advanced stage. Conclusion Low incidence of malignant peritoneal mesothelioma,preoperative diagnosis was difficult,as the main treatment was cytoreductive surgery.The chemotherapy of pemetrexed in combination with platinum could prolong the survival time of patients with tumor.

Malignant peritoneal mesothelioma；surgery；chemotherapy；pemetrexed；survival time

R735.5

A

1007-6948(2016)04-0324-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.004

天津医科大学肿瘤医院重症监护科（天津 300060）

王东浩,E-mail：donghaow@medmail.com.cn