表现为严重自主神经功能障碍的格林巴利综合征1例报告并文献复习

庞泉征， 刘晓霞， 张桂美， 胡慧玲， 陈 林， 孙 莉



表现为严重自主神经功能障碍的格林巴利综合征1例报告并文献复习

庞泉征， 刘晓霞， 张桂美， 胡慧玲， 陈 林， 孙 莉

格林巴利综合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是目前最常见的导致急性弛缓性、对称性肢体瘫痪和腱反射消失的疾病[1,2]。自主神经功能障碍(Autonomic Dysfunction，AD)是GBS常见并发症。据统计大概有2/3的GBS合并AD，其主要表现为心血管系统异常(心动过速、心动过缓、心搏停止[3]、高血压、低血压等)、出汗异常、胃肠功能障碍。尿储留和便秘虽然较少作为GBS的首发症状，但在该病中也常见[4,5]。但表现为严重自主神经功能障碍，甚至需要心脏射频消融术治疗的尚不多见，现报道1例。

1 临床资料

患者，男性,59岁，因“进行性四肢麻木、大小便困难3 d，伴四肢无力2 d”于2016年1月2日入院。该患缘于入院前3 d(上呼吸道感染后10 d)出现四肢指尖、脚尖麻木，并伴有尿便困难，次日麻木进展至双手及双踝关节以下，并出现肢体无力。病情持续加重，入院当天不能自行行走，伴呼吸、咳嗽费力，伴有饮水呛咳、吞咽困难及胃部不适等症状。

既往：糖尿病病史15 y。否认高血压病史及心脏病病史。否认长期大量吸烟、饮酒史。入院查体：血压：182/98 mmHg，心率：82次/分，呼吸：18次/分。心、肺查体未见明显异常，腹部听诊肠鸣音减弱。神经系统查体：构音障碍，咽反射消失，余颅神经查体未见异常。双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，四肢肌张力减低，四肢腱反射未引出，双手、双下肢膝关节以下呈手套-袜套样痛觉减退，双侧指鼻试验及跟膝胫试验不配合，余未见异常。辅助检查：心电图：窦性心律，正常心电图。心脏彩超：左室舒张功能减低三尖瓣轻度返流。全腹CT：膀胱高度充盈。头部核磁：脑内多发点状缺血灶。甲功三项、血尿淀粉酶、外科综合未见明显异常。

综上，考虑患者诊断为GBS，并立即予以丙种球蛋白静脉注射(0.4 g/kg/d)，联合应用营养神经、抗感染、调控血糖等药物治疗及一般生命体征监测，留置胃管、导尿等支持治疗。患者入院后病情继续进展，病程第5天呼吸困难、咳嗽费力症状加重，血气分析提示存在插管指证，遂予以气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。病程第7天患者开始出现心率、血压大范围波动：心率在75～125次/分之间，监护仪提示窦性心电图，血压波动在70～104/125～205 mmHg之间。治疗上加用美托洛尔及苯磺酸氨氯地平片。病程第11天(丙种球蛋白已用7 d)患者病情仍继续进展，并出现动眼神经受累：右侧瞳孔直径约3.0 mm，左侧约3.5 mm双侧对光反射消失，并出现间断性大汗。病程第14天完善腰穿检查：脑脊液常规生化：蛋白：1.45 g/L(正常值<0.45 g/L)，葡萄糖：5.36 mmol/L(考虑与血糖高有关)，潘氏反应：(+)，白细胞：2×106/L(正常值<8×106/L)；脑脊液免疫球蛋白IgG：602.00 mg/lL；血清及脑脊液抗神经节苷脂抗体谱(GM1-IgG、IgM、GD1-IgG、IgM、GQ1b-IgG、IgM)：阴性；脑脊液微生物学检查：阴性。病程第17天患者血压最低为68/17 mmHg。病程第25天患者出现阵发性心房扑动及心房纤颤，且此后此种情况持续存在(心率一般波动在105～180次/分)，且血压方面未见改善，治疗上予以多巴胺升高血压。病程第33天患者症状未见好转，治疗上连续给予血浆置换两次，后因考虑患者心率、血压难以耐受上述治疗，故停用血浆置换并再次应用丙种球蛋白静点(每日剂量同前，连续应用6 d)。此后患者颅神经症状、肌力受损等症状逐渐好转，自主出汗情况逐渐减轻，血压逐渐趋于平稳。但患者心动过速、心律失常情况及尿便困难情况未见好转。病程第91天完善24 h动态心电图：平均心率：141次/分，最慢心率：112次/分，最快心率：151次/分，心房颤动及心房扑动，偶发室性期前收缩。病程第189天患者可自主排尿并予以拔除导尿管。病程第243天因为间断性心悸、胸闷症状再次入院。神经系统查体：颅神经未见异常，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，余较前无明显变化。复查24 h动态心电图：阵发心房扑动伴2∶1房室传导，阵发心房颤动。于2016年9月12日行心脏电生理检查及结合心电图，考虑心动过速机制为三尖瓣峡部依赖三尖瓣逆钟向典型房扑并行三尖瓣环峡部线性消融。术后心律转为窦性，患者未再出现心悸、胸闷症状。术后1 m左右复查心电图：窦性心律，大致正常心电图。

2 讨 论

本例患者发病前10 d有明确的上呼吸道感染史，以典型的进行性对称性的四肢麻木无力症状起病，入院查体腱反射未引出，病程第2周行腰穿术脑脊液存在蛋白细胞解离情况，肌电图可见上、下肢周围神经严重受损表现(髓鞘、轴索均受累)。综上，该患者符合GBS的诊断标准[6]。

该患者自发病之日便有尿便障碍，查体发现血压异常，随着疾病的进展出现出汗异常、瞳孔改变等情况，均考虑GBS合并AD所致。目前其确切机制尚不明确，最近有研究发现循环流通的神经节烟碱神经元的乙酰胆碱抗体增多可能与GBS合并AD有关，其未来有可能成为正确识别GBS伴发AD风险性的血清学标志[7]。GBS合并AD的患者可以有以下病理改变：交感及副交感神经系统广泛存在水肿、炎性细胞浸润等改变，其中交感神经系统尚有脊髓侧柱细胞染色质溶解、 节段性髓鞘脱失和华勒氏变性。除此之外，脑干心血管活动中枢有也可出现水肿及炎性细胞侵润的改变[8]。GBS合并AD出现大范围的病理改变，且自主神经支配范围广泛，这可更好解释GBS患者合并出现多种多样的由自主神经功能改变的临床症状。

患者否认既往高血压病史，入院查体发现患者血压较高，后出现波动性血压异常，低血压等改变，考虑GBS合并AD所致。患者否认既往心脏病病史。发病前及入院时无“心悸、胸闷”等症状。入院时心率及心律均无异常。但随着疾病的发展，出现间断性“心悸”且心电图提示快速性心律失常改变。复习相关文献发现[9]GBS导致的心律失常可能与以下原因有关：(1)GBS患者出现交感神经及副交感神经的病理改变而导致心律失常的产生；(2)GBS患者发病前期往往有病毒感染，该病毒可能对心肌产生直接及(或)间接的损害，从而导致心律失常的发生，该患者出现心律失常前后均有肌钙蛋白的轻度升高，不能除外此种可能性；(3)合并呼吸肌受累的GBS患者，可发生缺氧改变，进而作用于颈动脉体与主动脉体化学感受器引起反射性心率加快。对于严重缺氧，心肌供氧不足患者，心肌细胞 ATP生成减少，钠泵失灵也可并发严重的心律失常。对该患者治疗上除予以免疫调节、改善通气纠正缺氧等外，还应用琥珀酸美托洛尔、西地兰及可达龙等抗心律失常药物。在其整体病情好转的情况下，心律失常改善不明显。后行心脏电生理检查提示心动过速机制为三尖瓣峡部依赖三尖瓣逆钟向典型房扑。房扑为快速性房性心律失常的一种，目前结合患者临床特征、心电图特点及电生理检查，将其分为典型型和非典型型两类：典型房扑包括顺钟向和逆钟向折返性两类。三尖瓣环和下腔静脉之间的峡部为典型房扑折返环的关键部位。随着心电生理学的发展，导管射频消融已可作为有效治疗手段[10,11]。该患者予以射频消融，术后恢复窦性心律，不除外其本身可能存在心肌结构异常，GBS可能为诱发因素[12,13]。

综上，当GBS可合并多种AD表现，治疗期间需密切监测病情变化并及时处置，防止出现严重合并症。当出现心律失常的改变，病情允许情况下要尽早行电生理检查，从而进行积极有效治疗。免疫治疗方面，若患者GBS症状较重，在密切观察患者病情的同时丙种球蛋白治疗剂量可以适当调整，并且可合用血浆置换。

[1]Anilk Jasti,Carlo Selmi,Juan C,et al.Guillain-Barre syndrome:causes,immunopathogenic mechanisms and treatment[J].Expert Review of Clinical Immunology,2016,12(11):1175-1189.

[2]Wu Q,Liu N,Pan C,et al.Guillain-Barre syndrome and cerebral hemorrhage:two cases and literature review[J].Eur Neurol,2016,76(3-4):182-186.

[3]Kaushik P,Cohen AJ, Zuckerman SJ,et al.Miller fisher variant of guillain-barre syndrome requiring a cardiac pacemaker in a patient on tacrolimus after liver transplantation[J].Ann Pharmacother，2005,39(6):1124-1127.

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[6]中华神经精神科杂志编委会.格林-巴利综合征诊断标准[J].中华神经精神科杂志，1994，27(6):380.

[7] Wu Q,Liu N,Pan C,et al.Guillain-Barre syndrome and cerebral hemorrhage:two cases and literature review[J].Eur Neurol,2016,76(3-4):182-186.

[8]Sumaira Nabi,Haris Majid Rajput,Mazhar Badshah,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) as a complication of Guillain-Barre syndrome (GBS) [J].BMJ Case Rep,2016,8(3):1-4.

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[11]曹克将,马坚,陈明龙.心房扑动 :目前认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志,2001,5(5):275-285.

[12]刘志华.自主神经系统与心律失常[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2004,18(2):20-22.

[13]林治湖,杨延宗,扬东辉.自主神经系统与心律失常的关系[J].中华心律失常学杂志,2002,6(2):120-122.

1003-2754(2016)12-1132-02

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2016-10-12；

2016-11-29 作者单位：(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春130021) 通讯作者：孙 莉，E-mail：sjnksunli@163.com