跟骨骨折切开复位内固定术后创口感染影响因素分析

潘洪 赵志芳 楼肃亮 陶利江

跟骨骨折切开复位内固定术后创口感染影响因素分析

潘洪 赵志芳 楼肃亮 陶利江

跟骨骨折目前主要采取手术治疗，与保守治疗比较，能使患足更好、更快地恢复功能。但是手术治疗不可避免会发生一些并发症，其中创口感染较为常见[1-3]。笔者就本院近年来收治的113例跟骨骨折切开复位内固定患者术后创口感染影响因素及预防措施作一分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集本院2006年6月至2015年6月 113例行跟骨骨折切开复位内固定术患者的临床资料，其中男90例，女23例；年龄19～68（38.18±4.07）岁；骨折原因：高处坠落75例，车祸38例；均为闭合性骨折；所有患者行X线和CT检查确定骨折分型（参照Sanders分型方法）：Ⅱ型33例，Ⅲ型61例，Ⅳ型19例。

1.2 方法

1.2.1 手术时机 患者入院后常规给予石膏固定患足、抬高患肢（高于心脏水平）、静脉滴注20%甘露醇以消除足部水肿等对症治疗。手术时机选择患足皮肤皱褶试验阳性（当足处于轻度背屈和外翻时，轻轻触压跟骨外侧上面的皮肤，皮肤起皱为阳性），即骨折至手术时间为2～9（5.00±2.32）d。

1.2.2 手术方法 腰麻+连续硬膜外麻醉下，取仰卧位，垫高患侧臀部，患肢用止血带驱血，取跟骨外侧“L”型切口，自外踝上5cm，位于跟腱和腓骨长短肌之间、靠近跟腱外缘，至外踝下2.5cm足底皮肤和外侧皮肤交界处弧形折转，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，切开皮肤、皮下组织和骨膜下剥离组织瓣，将3枚克氏针穿入距骨、牵开皮瓣以显露跟距关节面，复位跟骨骨折端，予以解剖钢板固定，用碘伏、0.9%氯化钠溶液冲洗后，关闭切口并用无菌敷料包扎好。

1.2.3 术后处理 （1）术后不用石膏固定，以防止出血、引流不畅造成血肿形成、皮缘感染或坏死；（2）抬高患肢，有利于血液回流和消肿止痛；（3）常规给予抗生素治疗，予皮片引流1d，250ml 20%甘露醇静脉滴注1次/8h（共3d）；（4）术后2d让患者进行无负重功能锻炼，3个月后开始负重锻炼，直到完全负重。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料用表示，多组间比较采用方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

113例患者术后发生创口感染16例，感染发生率为14.16%。其中骨折5d内手术49例，术后发生创口感染8例，感染发生率为16.33%；5d后手术64例，术后发生创口感染8例，感染发生率为12.50%；前者明显高于后者（P＜0.05）。16例发生感染的患者中，8例无钢板外露患者通过局部换药、清理创口、游离植皮、切口分泌物培养+药敏试验、调整抗生素后均实现愈合，愈合时间（12.00±5.23）d；5例钢板外露感染患者通过清理创口、取出内固定钢板而改克氏针固定，均实现二期愈合，愈合时间（19.01±5.12）d；另3例钢板外露感染患者仅予清理创口、不取出钢板，愈合时间（35.21±6.30）d。

3 讨论

跟骨骨折是一种常见的骨折类型，在跗骨骨折中占60%～65%，在所有骨折中约占2%[4-6]。跟骨骨折多为关节内骨折，一般提倡切开复位内固定治疗[7-9]。但跟骨骨折切开复位内固定术后易发生创口感染，Almudhaffar等[10]研究表明术后创口感染发生率为18.1%，Tennent等[11]研究表明术后创口感染发生率为11%，本研究发现术后创口感染发生率达14.16%。因此，了解术后创口感染发生的原因，及时有效预防与处理创口感染是提高临床跟骨骨折治疗效果的关键。

预防创口感染，选择合适的手术时机十分重要。跟骨骨折多因暴力挤压所致，跟骨周围软组织菲薄、移动性差、血供差，骨折断面渗血往往较多，且软组织明显肿胀，易形成张力性水泡。若在肿胀消退前进行手术，会加重软组织肿胀，增加创口渗出，增加皮肤组织压力，破坏局部微循环，易使创口皮肤感染继而坏死。故手术时机建议选择在患足皮肤皱褶试验阳性后。

手术操作对术后创口是否感染亦有一定影响。一般取跟骨外侧“L”型切口，在显露跟骨骨折面的过程中要锐性全程切开至骨膜下且将骨膜剥离，软组织全层翻起，且克氏针固定皮瓣时张力不可太大。此外，手术操作过程中还需注意以下4点：（1）在显露跟骨的过程中尽量一次性全层切开皮肤等软组织直至骨面，将全层皮肤及皮下组织轻轻翻起，一般用3枚克氏针打入跟骨挡住软组织瓣，以免皮肤软组织瓣分层破坏皮肤血运继发感染；（2）由于足跟部切口远侧皮肤与跟骨间有着丰富的弹性脂肪组织，应避免使用电刀烧灼，以防脂肪液化；（3）“L”型切口横行部分高度不可超过足底平面2cm，切口位置过高易造成外侧皮肤神经营养障碍，皮肤抗感染能力及愈合能力下降；（4）“L”形切口拐弯处是皮瓣的顶端，易损伤跟外侧动脉而导致局部组织抗感染能力降低，故应注意保护好此处的血管、神经。

术后应注意保持引流通畅，本院常规在创口放置皮片引流1d，若皮肤组织肿胀明显则引流时间顺延；一旦创口周围红肿、有渗出，应考虑创口感染，予以拆线、切开引流并换药，直至伤口愈合，必要时渗出液作细菌培养+药敏试验，有针对性地调整抗生素；一旦钢板外露，须在炎症急性期后及时取出钢板，改用克氏针固定，闭合创口并用石膏固定。

[1]王传忠.跟骨骨折开放复位切口感染的原因分析[J].骨与关节损伤杂志,2014,12(8):566-568．

[2]李成,郭志辉.跟骨骨折内固定术后感染的防治[J].中国医药指南, 2013,11(5):509．

[3]祝海炳,李哲民,施忠民,等.小切口微型锁定钢板与传统切口钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的对照研究[J].浙江医学,2014,2(1):19-22.

[4]金正跃.跟骨骨折术后切口感染不愈合原因及对策分析[J].现代临床医学,2009,2(1):59-60．

[5]王刚,李亚明.闭合跟骨骨折开放复位钛板内固定术后感染的临床分析[J].全科护理,2010,9(18):47-48．

[6]Schepers T,Kieboom B C,Bessems G H,et al.Subtalar versus triple arthrodesis after intra-articular calcaneal fractures[J]. Strategies Trauma Limb Reconstruction,2010,5(2):97-103.

[7]吕金柱,张桂华,唐晓强.小切口结合有限内固定在治疗跟骨骨折中防止皮瓣感染或坏死的体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(12): 1144-1145．

[8]王瑞良,张媛,李淼,等.跟骨骨折切开复位内固定术后皮缘坏死原因分析与对策[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(2):169-170.

[9]周玉宽,张彪,胡延军,等.外侧L型切口和微创小切口内固定治疗跟骨骨折比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(4):357-358.

[10]AImudhaffar M,Prasad C V,Mofidi A.Wound complications following operativefixationof calcanealfractures[J].Injury,2000,31 (6):461-464．

[11]Tennent TD,Calder P R,Salisbury P W,et al.The operative nanagement of displaced intra-artieflar fractures of the ealcaneum: a two-centre study using a defined protocol[J].Injury,2001, 32(6):491-496．

2015-06-23）

（本文编辑：陈丹）

南京军区医学科技创新重大课题（ZX38）

310013 杭州，中国人民解放军第一一七医院骨科中心，全军脊柱外科治疗中心

陶利江，E-mail：tljzju@163.com