预防性激光虹膜切除术在有临床意义的解剖窄前房角眼中的应用

朱清 高和香

预防性激光虹膜切除术在有临床意义的解剖窄前房角眼中的应用

朱清 高和香

临床上常见到浅前房的患者，尤其是有临床意义的解剖窄前房角（anatomic narrow angle，ANA），即超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）检查显示当患者虹膜平面与前房角前壁之间夹角＜20°，前房角异常狭窄，其周边部虹膜未接触到后部色素小梁网，虹膜根部膨隆。单纯Nd：YAG激光周边虹膜切除术治疗闭角型青光眼（临床前期）的安全性和有效性临床报道甚多[1]，笔者对有ANA患者采用Nd：YAG行预防性激光虹膜切除术，取得一定疗效，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009年10月至2015年10月本院眼科门诊和体检时发现浅前房患者，无药物治疗史、青光眼病史及手术、外伤史，经UBM检查确诊有临床意义的ANA共138例276眼，其中男45例（90眼），女93例（186眼），年龄34～78岁，平均50.6岁。

1.2 检查方法 UBM检查采用日本托普康公司产TOMEY UD-6000型UBM，频率设置为50MHz，探测深度和宽度设置为5mm×5mm，患者取仰卧位，术前10min滴5mg/ml爱尔卡因表面麻醉后（1滴/5min，共2次），将大小适中的眼杯置入患眼结膜囊内，眼杯内放满0.3%左氧氟沙星滴眼液，每只眼均扫描正前方及上、下、鼻、颞侧4个象限，扫描时探头与检查部位保持垂直，转存入计算机辅助图像处理系统作出定量分析，比较Nd: YAG激光虹膜周切术前、术后虹膜周边部膨隆形态改变情况及前房角开放程度变化。

1.3 激光治疗方法 采用瑞士科林公司产MERiDIAN Q-Schwind型Nd:YAG激光机，先用1%毛果芸香碱滴眼液于治疗前1h滴眼4～6次，收缩瞳孔，拉平绷紧虹膜，达到充分暴露治疗部位之目的。术前10min滴爱尔卡因2次表面麻醉后，在裂隙灯显微镜下进行治疗，通过Adrahan激光接触镜，固定虹膜并使基质变薄，激光部位一般在鼻上或颞上象限虹膜周边虹膜隐窝处或虹膜纹理疏松部位，以尽量减少激光对晶状体及后极部损伤的危险，Nd:YAG激光能量0.7～2mJ，虹膜孔＞0.2mm2。

1.4 Nd：YAG激光术后的治疗 术后24h监测眼压，双氯芬酸钠滴眼液点眼4次/d，1%毛果芸香碱滴眼液点眼3次/d。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，手术前后的比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 Nd：YAG激光虹膜切除 138例276眼均1次或2次Nd：YAG激光虹膜切除成功，240眼1次Nd：YAG激光虹膜切除成功（87%），36眼因虹膜肥厚2次Nd：YAG激光虹膜切除成功（13%），随访时间3～12个月，平均随访10个月，激光虹膜孔均通畅。

2.2 眼压 Nd：YAG激光虹膜切除术前眼压为14～21（17.13±2.04）mmHg；Nd：YAG激光虹膜切除术后终末眼压为10～20（15.05±1.99）mmHg，手术前后比较差异有统计学意义，患者手术后远期眼压控制良好。

2.3 前房情况 UBM测量显示Nd：YAG激光虹膜切除术后前房角明显增宽，前房加深，前房角＞1/3CT，周边虹膜膨隆变平。

2.4 电脑视野 采用Humphrey全自动视野计进行检查，Nd：YAG激光虹膜切除术前术后查电脑视野均无明显变化。

2.5 术后并发症 本组最常见为一过性前葡萄膜炎症反应，几乎每例患者Nd：YAG激光虹膜切除术后均有前葡萄膜炎症反应，术后1～2d常规局部点双氯芬酸钠滴眼液。手术中前房出血16眼，量少，轻压Adrahan激光接触镜后血止，术后1d前房出血吸收。手术后24h内一过性眼压升高17眼，眼压升高多在25mmHg内，Nd：YAG激光虹膜切除术后常规双氯芬酸钠滴眼液点眼4次/d，均在2～3d内眼压恢复正常。角膜基质深层损伤5眼，Nd：YAG激光虹膜切除术后常规双氯芬酸钠滴眼液点眼4次/d，均在2～3d内角膜变透明。

3 讨论

临床上经常碰到浅前房患者，眼压正常，未予以临床干预，当患者情绪波动、过度疲劳、暗室环镜刺激及散瞳检查，可导致眼压增高，急性青光眼发作，严重影响视功能，是眼科致盲的主要急重症之一[2]。因为青光眼对眼的损害不可逆，所以对青光眼的筛查和早期诊断尤为重要。根据国际地域性和眼科流行病学组（ISCEO）分类系统按照疾病的自然病程，分为解剖的ANA、原发性前房角关闭（primary angle closure，PAC）和闭角型青光眼（PACG）3大类[3]。ANA是指前房角异常狭窄，其周边部虹膜未接触到后部色素小梁网，虹膜根部膨隆。

采用UBM检查浅前房患者前房角情况，对发现有ANA当患者存在情绪波动、过度疲劳、在暗室中及其它容易忽略其他急性发作的高危因素，使得瞳孔扩大加重瞳孔阻滞，使后房压力增高，进一步导致虹膜根部向前，周边前房更浅，引起前房角堵塞关闭，促使青光眼发作[4-6]。有资料显示，在明、暗光线下，ANA眼的前房角关闭率分别为23.1%和69.7%[7]。

UBM在活体上可清晰显示虹膜，睫状体等房角及相关组织结构，利用UBM进行无创性测量，弥补了其他眼科检查方法如前房角镜检查、裂隙灯显微镜的不足，为青光眼的研究提供了重要的科学依据[8]。本组ANA眼患者在施行Nd：YAG激光虹膜切除术后UBM显示其前房角明显增宽，前房角＞1/3CT，周边虹膜变薄而平直，拥挤现象减轻。这表明经Nd：YAG激光虹膜切除术后，这些ANA眼患者前房角继续发展关闭粘连的可能性大为减低[9]。

本组138例276眼均1次或2次激光虹膜切除成功，随访时间3～12个月。本组患者中出现Nd：YAG激光虹膜切除术后眼压一过性增高，原因可能是组织碎屑及受热变性蛋白阻塞房水通道引起眼压升高，或可能是富有血管的虹膜组织损伤后，血、房水屏障障碍，释放前列腺素，引起眼内压增高[10]。患者手术后远期眼压控制良好，手术前后视力无明显差异，晶体未见混浊加重，这与激光部位相关，激光部位越靠近周边部，虹膜与晶状体之间的距离越远，可避免晶状体受到损害。电脑视野无明显变化。因此，在ANA眼Nd：YAG激光虹膜切除术后解除了瞳孔阻滞，房角开放，周边虹膜变薄而平直，拥挤现象减轻，从而可以有效防止房角继续发生关闭的潜在危险[11]，表明Nd：YAG激光虹膜切除术是治疗ANA眼比较理想的方法。

本组中1例患者因视网膜静脉阻塞而复方托比咔胺散瞳行眼底荧光血管造影检查，当晚就青光眼发作，检查发现检查眼角膜水肿，周边前房极浅，＜1/3CT，另一眼检查亦发现周边前房浅，UBM示虹膜根部膨隆明显，虹膜平面与前房角前壁之间夹角＜20°，予以缩瞳降眼压治疗后行YAG激光虹膜切除术后眼压控制正常。临床上也曾有浅前房复方托比咔胺散瞳后青光眼急性发作报到[12]，表明在临床上常忽视浅前房患者，尤其是没有青光眼发作的典型症状患者，青光眼已成为全球不可逆致盲性眼病的第2位[13]，在我国非选择性人群，原发性青光眼的患病率约为0.52%，而在40岁以上的人群中患病率接近1%[14]，青光眼严重影响患者的生活质量甚至导致患者失明，本研究临床检查发现检查异常指标侧重为前房浅、房角窄等，在临床治疗时可结合病变情况给予解除或阻止房角的继续关闭。因此临床要有有效预防原发性闭角型青光眼，提高诊断准确率及治疗有效率[15]。

笔者通过UBM筛查浅前房患者，对有ANA眼及早行Nd：YAG激光虹膜切除术进行干预治疗，对防止青光眼发作及保护视功能，尤其可作为青光眼防盲治盲的开展，降低青光眼的致盲率做好（未病先防）工作[16]。减轻患者及社会经济负担有重要意义。该方法仅需门诊检查及治疗，方便，经济，值得临床推广应用。

[1]卞爱玲,赵家良,周崎,等.激光周边虹膜切除术治疗原发性闭角型青光眼远期疗效观察[J].中华眼科杂志,2009,45(12):1099-1104.

[2]Cheng J W,Cheng S W,Ma XY.The Prevalence of Primary Glaucoma in Mainland China:A Systematic Review and Metaanalysis[J].J Glaucoma,2013,22(4):301-306.

[3]周文炳.临床青光眼[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:170-181.

[4]王宁利,刘文.活体超声显徽镜眼科学[M].北京:北京科学出版社, 2002:8.

[5]张海涛,杨华,徐英英.原发性闭角型青光眼单侧急性发作对侧眼激光虹膜周边切除术后随访研究[J].中华实验眼科杂志,2011,29(7): 651-655.

[6]袁雪晖,周美英,钟艳秋.时间护理对闭角型青光眼患者负性情绪和眼压的干预效果观察[J].广东医学院学报,2013,31(4):481-482.

[7]张扬,赵家良,杨渊筌.明暗光线下超声活体显微镜检查在发现房角关闭中的作用[J].中华眼科杂志,2009,45(1):8-13.

[8]Sihota R,Dada T,Cupta R,et al.Ultrasound biomicroscopy in the subtypes of primary angle closure glaucoma[J].Glaucama,2005, 14(5):387-391.

[9]刘淑琴,郭玉奈.Nd:YAG激光虹膜切除术疗效分析[J].中华实用医药杂志,2003,3(17):1592-1593.

[10]韩立坡,韩瑶,许厚银.原发性闭角型青光眼激光虹膜周边切开术前后昼夜眼压波动及眼部血流动力学研究[J].河北医科大学学报, 2010,31(11):1335-1338.

[11]Gazzard G,Friedman D S,Devereux J G,et al.A prospective ultrasound biomicroscopy evaluation of changes in anterior segment morphology after laser iridotomy in Asian eves[J].Ophthalmology,2003,110(3):630-638.

[12]解梦,田祥.复方托比咔胺诱发青光眼急性发作1例报告[J].科技创新导报,2014,24(24):222.

[13]Quigley H A.Glaucoma[J].Lancet,2011,377(9774):1367-1377.

[14]Liang Y B,Friedman D S,Zhou Q,et al.Prevalence of Primary Open Angle Glaucoma in a Rural Adult Chinese Population:The Handan Eye Study[J].Investigative Ophthalmology Vis Sci,2011, 52(11):8250-8256.

[15]李琳.原发性闭角型青光眼的特点分析 [J].中国现代药物应用, 2015,9(2):45-46.

[16]陈传珍.青光眼“未病先防“[J].中国中医药现代远程教育,2014,12 (18):120-121.

2016-01-10）

（本文编辑：严玮雯）

323000 丽水市人民医院眼科

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