重视慢性气道疾病雾化治疗的矛盾现象

643020 四川省自贡市第三人民医院呼吸内科



·综述·

重视慢性气道疾病雾化治疗的矛盾现象

王建华

643020 四川省自贡市第三人民医院呼吸内科

【关键词】气道；慢性疾病；雾化治疗

慢性气道疾病主要包括支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)，因其发病率和死亡率逐年上升，已成为世界性的重大公共卫生问题[1]。临床上时常会遇到，以喘息、呼吸困难为主诉就诊的慢性气道疾病患者，入院后第一时间给与吸氧、雾化吸入平喘解痉药物后，非但没有缓解症状，反而出现血氧饱和度急剧下降，呼吸困难加重。有的患者甚至出现意识障碍、昏迷、心跳骤停等情况，需要及时气管插管、抢救，直至脱离生命危险。很多医护人员都对此不解，医疗程序均规范无误，为何会出现此类情况的发生？原来，曾在成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识中已明确提及此类现象，称之为“治疗矛盾现象”[2]，只是我们对此并不熟知。为此笔者针对此类治疗矛盾现象做一综述，目的是希望更多临床工作医护人员对此有所了解，尽量避免此类现象的发生。

一、什么是治疗矛盾现象

治疗矛盾现象就是在治疗过程中，因药物、治疗方式、机体病理状态等多因素影响而出现的与治疗目的相反效应的一种临床现象。通过检索相关文献资料，治疗矛盾现象在临床上并不少见。被人们提及最多的是药物的治疗矛盾或双重效应。通常如果药物使用不当，治疗方法不合适，会产生有悖于治疗初衷的不良效果，所以这往往被鉴定为不良反应的范畴。如小剂量的阿司匹林有抗凝的作用，而大剂量则可能诱发血栓；抗过敏药物治疗过敏性疾病，但其药物本身也可能导致过敏反应的发生。在慢性气道疾病患者的治疗中，常常因为气道痉挛出现呼吸困难、喘息等症状，但是经过治疗后非但没有达到平喘解痉的目的，反而出现气道痉挛加重，诱发更加严重的气道高反应性，加重呼吸困难症状，所以就出现了类此的矛盾现象。崔法新等[3]，通过雾化吸入疗法对305例1～6个月婴儿急性毛细支气管炎的治疗研究，指出给予布地奈德混悬液氧气驱动雾化吸入的雾化组，相对于不用雾化吸入疗法的对照组，在住院治疗第一个24 h，雾化组喘憋加重46例(27.71%)，肺部啰音加重59例(35.54%)；对照组喘憋加重21例(15.11%)，肺部啰音加重16例(11.51%)；两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。这样的结果提示雾化吸入初期可能会增加患者喘憋症状，加重病情。邓文涛等[4]、分析了29例因超声雾化吸入致呼吸困难加重COPD患者的情况，显然患者同样出现喘憋加重肺部啰音等现象。所以对此我们应正确认识，认真研究、及时发现，避免此类情况的发生。

二、矛盾现象的产生机制

目前针对此类治疗矛盾现象产生的机制尚无较明确的论述，但是通过疾病的病理生理学机制、药理学机制以及临床分析，较多学者推测与以下因素有关：

1. 雾化治疗中的药物: 雾化吸入疗法是通过使用雾化装置将药物(溶液或粉末)分散成微小的雾滴或微粒，使其悬浮于气体中，并进入呼吸道及肺内，达到治疗目的。目前雾化治疗已经成为支气管哮喘、COPD等疾病最常见、有效的治疗手段之一[5]。雾化吸入治疗中选择的药物也多种多样，支气管舒张剂是哮喘和COPD患者预防或缓解症状所必需的药物，而吸入治疗也是首选的给药方式。反复给予吸入速效支气管舒张剂是缓解哮喘急性发作最主要的治疗措施之一。但是许多药物都有一定的不良反应，虽然较多研究提示目前广泛采用的支气管扩张剂，例如β2受体激动剂安全性较高，但仍无法完全避免药物的不良反应引起病情、症状加重的可能。通常最广泛使用的一些雾化药物，可能引起支气管痉挛等相关不良反应的例子，这可能是引起雾化吸入矛盾现象产生的原因之一。张静等[6]曾经报道过雾化吸入沙丁胺醇致过敏反应。硫酸特布他林雾化液也可出现过敏反应包括血管神经性水肿、荨麻疹、支气管痉挛、低血压、虚脱等情况，但十分罕见。异丙托溴铵和其他吸入性的支气管舒张剂一样，有时也可能引起咳嗽、局部刺激，极少情况下出现吸入刺激产生的支气管痉挛。另外，变态反应如皮疹、舌、唇、和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛等也有报道。尽管许多COPD患者使用黏液溶解剂雾化吸入可获益，但此类药物吸入给药后有可能加重气道高反应性。曾有报道指出α-糜蛋白酶可引起过敏反应，同样溴己新雾化吸入的不良事件也曾有过报告。临床中有许多医生喜在雾化治疗中使用抗生素，但从目前研究来看，因抗菌药物在皮肤黏膜局部应用很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，且易于引起过敏反应或导致耐药菌产生，故抗菌药物宜尽量避免局部雾化使用。而且，临床上使用的抗生素以静脉制剂为主，而静脉制剂并不完全适用于雾化给药，静脉制剂中含有防腐剂如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘。蒙龙等[7]收集氨基糖苷类雾化吸入引起的不良反应患者127例，发现所致不良反应男性多于女性，呼吸困难为最常见。所以应重视氨基糖苷类雾化吸入的安全性，以避免或减少不良反应的发生。茶碱类药物有解痉平喘作用，但此类药物对气道上皮有刺激作用，故临床上不推荐用于雾化吸入治疗。

2. 雾化刺激因素: 目前临床上常用的雾化装置是通过压缩空气或氧气为驱动力，通常缺乏加温装置。雾化气体的温度与气道内温度具有一定的温差，相对湿冷、浓度较高的气溶胶本身进入气道，作为刺激源可引起气道的痉挛、气道阻力增加。慢性气道疾病的患者气道高反应性相对正常人较高，所以更容易产生气道高反应性表现，出现咳嗽、呼吸困难加重等情况。另外由于雾化气流氧含量相对降低，对于慢性气道疾病的患者会影响动脉血氧分压，加重低氧血症，甚至二氧化碳潴留[8]。尤其对于面罩雾化、或使用超声雾化器的患者，由于超声雾化器产生的气溶胶密度较大，其缺氧表现更加明显，许多患者表现为喘憋加重，这也是影响雾化治疗依从性和疗效的重要原因之一。此外对于气道内常有痰栓，附着分泌物，痰液黏稠不易咳出的COPD患者来说，雾化药液高渗、湿化，可造成气道内干结的分泌物溶解、膨胀，痰栓脱落，造成气道相对狭窄甚至阻塞，加重呼吸困难。同时，对呼吸道激性较强的药物亦不宜作雾化吸入。生理状态下呼吸道上表皮层液体是中性等渗液，碱性药液、高渗盐水以及蒸馏水等可引起气道高反应性，导致支气管痉挛，应避免用于雾化吸入。

三、预防措施及注意事项

1. 全面评估患者病情，掌握适应症，第一时间做好医患沟通。在接诊慢性气道疾病患者后首先要了解患者病史、有无过敏史，诊治情况，认真全面查体，掌握患者病情第一手资料，掌握雾化治疗的适应症，同时要在第一时间对患者的病情、大体诊治方案及雾化吸入治疗可能出现的不良反应作出估计，告知患者及家属，避免因患者及家属心理预期不满足产生医疗纠纷。对有思想顾虑或疑问的患者、家属要仔细解释、耐心解答，以免患者精神紧张。同时要密切观察雾化操作中的反应，对于治疗期间出现的情况及时处理、调整，指导患者正确治疗，确保安全有效。

2. 对于高龄、心肺功能较差、严重呼吸困难、有过敏倾向、呼吸衰竭合并心脏衰竭等有发生矛盾现象高危的患者，可在积极静脉应用糖皮质激素、平喘解痉、祛痰剂，必要时机械通气后稍缓解症状后再小雾量或间歇采取雾化吸入辅助治疗，以降低不良事件的发生。同时尽量慎用超声雾化，可在监护心率、血氧饱和度的条件下使用常规氧气雾化。做好应急抢救前的准备工作，一旦在雾化过程中出现血氧饱和度逐渐下降、发绀、心率加快、意识障碍等情况，立即停止雾化，必要时作气管插管等及时抢救。

3. 雾化期间要采取半卧位或侧卧位，及时清除气道分泌物，鼓励患者排痰、咳嗽，必要时给与拍背或负压吸痰操作。有条件的最好对雾化吸入药物尽可能预热加温。舒盈盈等[9]研究发现COPD急性发作期的患者雾化吸入前对雾化药物预热可以明显减少雾化吸入治疗的不良反应发生率。根据患者的个体差异、疾病特点选择适合的雾化药液及氧流量，严格控制雾化吸入时间和雾化液的量，避免时间太长。对于慢性气道疾病的患者尽量避免使用黏液溶解剂雾化，避免使用抗生素雾化。

国内外文献对于慢性气道疾病雾化治疗的矛盾现象报道的病例不少，但是其在临床上的发生率有多少，尚无流行病学研究，但在临床上确实不是个例[10-17]。同时明确提及此类现象产生的机制、如何预防等具体研究及雾化药物选择的循证学依据相对较少，期待有更加深入、细致的分析、研究，以帮助临床工作者提高医疗质量，减少不良事件的发生。

参考文献

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3崔法新, 马俊枝, 崔静. 雾化吸入疗法对1-6个月婴儿急性毛细支气管炎的利弊分析-附305例报告[J]. 儿科药学杂志, 2013, 19(10): 11-14.

4邓文涛, 俞峻. 慢性阻塞性肺疾病超声雾化吸入致呼吸困难加重原因分析[J]. 现代中西医结合杂志, 2012, 21(16): 1764-1765.

5Sellers WF. Inhaled and intravenous treatment in acute severe and life-threatening asthma [J]. Br J Anaesth, 2013, 110(2): 183-190.

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8Ferré A, Dres M, Roche N, et al. Inhalation devices: characteristics,modeling, regulation and use in routine practice[J]. Rev Mal Respir, 2012, 29(2): 191-204.

9舒盈盈, 夏剑, 张华君. 雾化吸入前药物预热与AECOPD急性发作患者不良反应发生的临床相关性分析[J]. 临床急诊杂志, 2015, 16(1): 48-50.

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11杨娟, 汪红梅. 雾化吸入后发生不良反应的分析及护理改进方法[J]. 内蒙古中医药, 2014, 33(26): 165.

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15陈亚红, 王辰. 2015年更新版GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略简介[J/CD]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2015, 7(2): 34-39.

16叶晓芬, 蔡映云, 吕迁洲. 药物治疗的矛盾现象、产生原因及其处理[J]. 医学与哲学(B), 2013, 34(10): 1-4，16.

17Global Initiative for Asthma. GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2015. Available from www.ginasthma.org.2015.

(本文编辑：王亚南)

王建华. 重视慢性气道疾病雾化治疗的矛盾现象[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 9(1)： 95-96.

(收稿日期：2015-05-24)

中图法分类号：R563

文献标识码：A

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.027