肺瘢痕癌的诊治现状及进展

710032 西安，第四军医大学西京医院呼吸科



肺瘢痕癌的诊治现状及进展

李超方圆李志奎

710032 西安，第四军医大学西京医院呼吸科

【关键词】肺瘢痕癌；腺癌；靶向药物

肺瘢痕癌(pulmonary scar cancer, PSC)是一种继发于肺基础性疾病的恶性肿瘤，是瘢痕组织内及其周围的细支气管-肺泡上皮异型增生和癌变的一种特殊类型的周围型肺癌。本病临床上少见，可起源于肺结核、肺部慢性炎症(慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张)、肺梗死、机化性肺炎、尘肺、矽肺、外伤或其他病变遗留的瘢痕[1-5]。其中以陈旧性肺结核瘢痕灶基础上的癌变最为常见，达16.3%～33%，约占恶性肿瘤发病率的8‰[6-10]。本病在20世纪40年代被德国最早记载为肺癌的一种类型，早期即可侵入淋巴液和血液，即使癌肿很小，也可远处转移，预后差[11]。由于患者常有明确的原发病史，病灶与原有瘢痕组织位置重叠，且临床表现无明显特征性，故临床医生易满足于陈旧性病变的诊断，而漏诊或延误患者治疗，因此早期诊断非常重要[2]。

一、病因

PSC的病因尚不清楚，可能与年龄、吸烟、基础性肺部疾病均有关系。有专家提出是由瘢痕组织引起的淋巴管阻塞，使致癌物质滞留并聚集于瘢痕区，进而导致癌变，或是在上述疾病导致的肺部瘢痕基础上，长期反复的损伤和修复过程刺激局部的支气管及肺泡上皮，终致局部组织发生不典型增生或癌变[9, 12-13]。

二、病理

1. 病理表现: 肉眼见病灶多位于肺周边部脏层胸膜下，伴胸膜增厚、脐样(或楔形)凹陷或瘢痕皱缩；镜检见由致密结缔组织构成的大小不等、形态不一的瘢痕结节，内有异常弹力纤维增生、大量碳末沉着、致密的胶原纤维、闭塞或机化的血管，瘢痕结节内或其周围可见细支气管上皮细胞或肺泡细胞发生异常增生或癌变。表现为肺癌合并中心区纤维灶或瘢痕灶(玻璃样变)，组织学类型以腺癌多见，占瘢痕癌的80%，占所有肺腺癌的10%, 鳞癌少见，小细胞癌罕见[3,8,14-16]。PSC的常见组织学特征：①癌肿多位于脏层胸膜下1 cm内，一般直径不超过3 cm；②脏层胸膜常表现为“兔耳征”，有时与陈旧性肺结核的胸膜增厚不易区分[17]；③由于瘢痕纤维组织及癌肿生长不均，常导致形态不规则；④瘢痕周围组织平滑肌增生，这对癌变的发生有一定的作用。潘伟等[18]通过对9例陈旧性肺结核致PSC病例的分析认为病灶以双上肺多见，多为单发，形态不规则，呈索条、斑片状，密度较高，不均匀，边缘锐利，部分模糊。内为不规则的团块影，可见分叶、毛刺、空泡征和胸膜凹陷征等，还可见原有陈旧病变的不规则钙化。

2. 病理分型: Yoneda[19]将PSC分为两型，Ⅰ型-黏膜型和Ⅱ型-Clara细胞型。I型呈三角形或不等边四边形，伴有胸膜增厚和皱缩，显微镜下显示为按结节样形式排列的含大量粘液和网状纤维的高柱状上皮细胞，胶原含量丰富。Ⅱ型镜下显示为癌肿由富含乳头状结构的高柱状细胞和网链状纤维组成，不含黏液，但含有Clara细胞。

三、临床表现

1. 临床症状： PSC患者临床症状轻微或无症状，可表现为刺激性咳嗽呈进行性加剧、痰中带血、胸闷、胸痛、发热、消瘦、浅表淋巴结肿大、胸腔积液、骨关节痛、声嘶、上腔静脉综合征、腹痛等[1-3,20-22]。有时亦可无明显临床症状[23]。

2. X线表现： PSC的X线表现：①大多发生于脏层胸膜附近或胸膜下的外周肺组织，好发于两肺上叶及下叶背段，易形成脐样凹陷；②癌肿内可见陈旧性病灶，短时间内病灶内阴影逐渐增大、边缘模糊，先有一个或多个结节，进而形成团块状阴影，形态多不规则，密度不均匀，有短毛刺，周围可形成钙化斑；③PSC中心和周围可见纤维增生和瘢痕皱缩，形成阻塞性病变(如肺气肿)或支气管扩张[20]。

3. CT征象: PSC的CT征象，包括：病灶多以两肺上叶、下叶背段，周边好发，右侧多于左侧，少数位于肺门；大多成团块状，边缘模糊或锐利，密度不均匀，分叶征、短毛刺、空泡征、胸膜凹陷征、肺门及纵隔淋巴结增大等较为常见，同时也可见良性肿块常见的征象，如长毛刺、钙化、卫星灶等，与肺瘢痕灶鉴别较困难。原有瘢痕灶亦可见钙化并引起胸膜牵拉；病灶强化后CT值可增加30HU-40HU；如遇肺门区不规则瘢痕组织伴局限性肺气肿，亦应高度警惕此病[24-25]。

4. 影像学动态改变: PSC病灶在长期动态随访中的影像学变化[26]：①X线胸片、CT、MRI显示索条或斑片状病灶逐渐增大，边缘模糊；②CT显示病变密度逐渐均匀呈实质性，原发病灶旁钙化斑被包绕或受压移位；③MRI T1WI像显示原发病灶呈不均匀等信号或高信号，逐渐变为均匀高信号伴边缘模糊；④瘢痕组织皱缩引起胸膜脐样凹陷；⑤若癌肿邻近纵隔或肺门淋巴结肿大，应警惕肿瘤转移；⑥对诊断为肺结核复发患者，经抗结核治疗后复查X线胸片或CT，病灶无缩小者应警惕PSC。

四、诊断及鉴别

目前PSC诊断标准尚不完善，高连增等[15]通过对11例PSC的分析认为应具备：①具有基础性肺部疾病的既往史和相关的临床症状，特别是呼吸系统的症状。即肺部有各种慢性炎症或其它损伤导致的肺瘢痕形成；②病理切片上，瘢痕或纤维组织甚为致密，可见透明样变性，为淋巴淤滞的结果。瘢痕组织中有大量炭沫沉着和多少不等的胆固醇结晶[27]，尚有残存的小支气管或肺泡上皮样增生或癌变。周边围绕大量瘤细胞或瘢痕中有散在瘤细胞团；③癌肿多位于胸膜下或靠近胸膜附近，邻近胸膜增厚和皱缩，而胸膜凹陷也显示为PSC的特征性改变。癌肿轮廓不同程度凹陷或呈“V”形切迹，密度不均等则是PSC在X线上的特征性表现[28]。

PSC与肺瘢痕病灶的影像学鉴别有时极为困难[6, 9]，需要长时间随访观察和动态影像学资料对病灶形态、大小、密度和位置变化的对比。在放射学方面的以下特点有助于诊断[29]：①胸部X线片中发现肺上叶周边较小团块影时，注意胸膜凹陷征、集束征、尾巴征或兔耳征；②陈旧性结核病灶出现模糊影时，勿简单断定结核复发，应警惕PSC；③CT断层片发现血管影伸入肿块时，PSC的可能性大。

五、治疗

目前尚缺乏特异性的治疗方案，仍根据肺癌的TNM分期行相应的治疗，不过随着现代临床治疗技术的不断发展，分子靶向药物的广泛应用，为患者提供了可供选择的治疗方案，更使肿瘤患者的中位生存时间有所延长。以往针对PSC主要采取手术切除为主的综合治疗，但因其恶性程度较高，易发生淋巴或血行转移，预后较差。近年来，化疗药物(培美曲塞、多西他赛、吉西他滨、依托泊苷与顺铂、卡铂的联合应用)不断更新和放疗技术不断发展，目前在基因检测，如表皮生长因子受体(epiermal growth factor receptor, EGFR)突变，淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)基因重排，KRAS突变的基础上，更有分子靶向药物(如厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、克唑替尼、西妥西单抗)广泛应用于临床，新药AZD9291更是为分子靶向药物耐药患者提供了另一种治疗选择。临床医师可以根据患者个体化要求提供上述多种治疗方案，如陈旧性肺结核合并PSC的治疗可根据病理学类型，分期，病变部位，大小，范围、基因检测结果及全身情况来制定治疗方案，及早手术，辅助放化疗、分子靶向药物治疗均可提高患者生存时间[5]，并与患者共同完成治疗选择。

六、预防

既然早期诊断会使PSC患者获益，就必须在高危因素人群中做好预防和教育[3]。①本病年龄>6O岁的老年患者居多，男性多于女性，吸烟者占75%左右，1O年以上陈旧性肺结核、慢性支气管炎病史者居多。因此须加强对45岁以上的肺结核及慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病患者尤其是近几年同一肺野反复出现炎症者的追踪随访，并强调烟草控制；②PSC患者发病常以肺癌的症状为主要表现，如刺激性干咳进行性加剧，反复咳痰带血，持续性胸痛，呼吸困难，消瘦乏力，淋巴结肿大，声音嘶哑等等。如患者在基础性肺疾病后出现上述症状需及时就诊；③对肺结核患者的症状、体征或X线检查结果有疑点，如陈旧性肺结核患者出现咳嗽或伴痰中带血，复查抗酸杆菌阴性，用结核病不易解释者要高度怀疑PSC的可能；④查痰中结核菌，结核菌素试验及T-spot试验，痰脱落细胞学检查，肿瘤筛查试验，如癌胚抗原(carcino embryonie antigen, CEA)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)、鳞状细胞癌抗原(squmaous cell carcinoma antigen, SCCAg)等；⑤通常在原发肺病的基础上有新发的具有PSC特点的影像学改变。胸片中陈旧性结核病灶中出现模糊片状阴影时，应注意系列胸片对比，警惕PSC；⑥定期复查肺CT，必要时行增强CT、PET、类PET[30]、纤维支气管镜(或超声内镜引导)活检及支气管细针穿刺、肺泡灌洗液检测，若有胸水者必须行胸腔穿刺术抽取积液进行脱落细胞学检查以及胸水ADA、TB-DNA检测，同时胸膜穿刺活检做组织学检查；⑦对肺部病灶鉴别困难时及时行影像引导下的经胸廓细针穿刺活检，必要时行纵隔镜检查、电视胸腔镜外科和开放外科活检，以明确病理学诊断；⑧在有效的抗结核治疗过程中肺部病灶继续增大，或出现新病灶，或发展较快的肺不张，或反复阻塞性肺炎，胸水增长迅速等均提示病情加剧，应高度警惕本病的可能[12]。

七、小结

PSC是一种临床少见疾病，常继发于肺部基础性疾病，其病因、病理机制尚不确定，随着现代床诊疗技术的不断发展、检查手段不断丰富，为对其预防和及早诊断提供了可能，另外肿瘤标记物的特异性检测，分子靶向药物的广泛应用，不但为临床医生和患者提供了可供选择的治疗方案，更使肿瘤患者的中位生存时间有所延长，但治疗上仍缺乏特异性，本文综述通过分析PSC的病因、病理、临床表现、诊断、治疗及预防，为临床上对PSC的进一步研究提供理论依据。

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(本文编辑：张大春)

李超，方圆，李志奎. 肺瘢痕癌的诊治现状及进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 9(1)： 86-88.

(收稿日期：2015-05-21)

中图法分类号：R734

文献标识码：A

通讯作者：李志奎，Email: lizhikui@fmmu.edu.cn

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.024